Patients co infectés VIH + Hépatite C Dr Isabelle Perbost Réseau ville hôpital 7 Juin 2007

Co infection VIH VHB/VHC: un peu d’épidémiologie Au plan mondial: 180 MO de porteurs VHC chronique (1% à 8% selon les pays) 500 000 personnes en France En Europe parmi les patients VIH+ 40% sont coinfectés VHC

Cas de Franck Franck est un patient de 35 ans, qui vit seul avec un enfant de 7 ans dont la maman est décédée. Il est un ancien toxicomane, sevré actuellement et sous traitement substitutif par Méthadone. Il est par ailleurs séropositif VIH depuis plus de 15 ans et traité par une trithérapie avec de bons résultats cliniques et biologiques (CV indétectable, CD4 à 600, bilans sang strictement normaux par ailleurs). Mais il se plaint d’une fatigue persistante qu’il ne comprend pas car il tolère bien son traitement qui est d’ailleurs inchangé depuis plusieurs mois. Vous lui demandez s’il a été testé pour les hépatites et il vous répond que ce n’est pas nécessaire car ses bilans hépatiques sanguins sont bons. D’ailleurs son foie va très bien, il ne lui fait pas mal, même pas quand il boit de l’alcool lors des fêtes avec ses amis (bien arrosées). 1/ Quels type de bilan lui proposera son médecin à visée de dépistage et pourquoi ?

VHC: histoire naturelle Infection aigue VHC Symptomatique ou non symptomatique 50%: Guérison (élimination du virus) 50%: Infection chronique Hépatite chronique activité variable Complications: Insuff. hépatique, Cirrhose, Cancer

VIH et hépatites Risques des hépatites chroniques: Destruction des cellules hépatiques  inflammation, fibrose Complications et mortalité: 20 à 40% des décès actuels chez les patients coinfectés. 2ème cause de maladie hépatique grave après l’alcoolisme Cirrhose Insuffisance hépatique Cancer du foie Risques co infection Hépatites  VIH: Moindre reconstitution immunitaire? Plus d’effets secondaires des traitements (foie) VIH  hépatites: Accélération des lésions du foie: délai moyen de survenue de la cirrhose: 15 ans pour les coinfectés vs 30 ans pour les mono infectés Hépatite de reconstitution immunitaire

Hépatite C et VIH

Test de dépistage

Cas de Franck Il découvre une hépatite C chronique. 2/ Quels sont les résultats qui permettent de dire que cette hépatite C est chronique ?

VIH VHC: dépister Hépatite chronique - GUERISON Dépistage: = sérologie VHC = trace de la « rencontre » avec VHC Dépistage infection chronique = ARN VHC persistant >6 mois

Hépatite C:Aigue ou chronique? ARN VHC = Charge virale du virus de l’hépatite C ARN VHC négatif = hépatite C guérie ARN VHC élevé ARN VHC bas = Hépatite C chronique

Cas de Franck Franck vous demande ce qu’il faut faire pour son foie. Quels conseils lui donnez-vous ? Quels sont les principaux examens complémentaires qui vont lui être prescrits pour décider d’un éventuel traitement ?

Hépatite C: Aigue ou chronique? TRANSAMINASES

Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie? ECHOGRAPHIE

VIH VHC: évaluer la gravité

Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie? Ponction Biopsie du Foie Fibrotest Fibroscan Degré d’activité: A0 pas d’activité A3: activité Degré de fibrose F0: pas de fibrose F4: fibrose importante

Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie? PONCTION BIOPSIE DU FOIE

Hépatite C: Quel niveau d’atteinte du foie? FIBROSCAN FIBROTEST

Hépatite C: Éviter l’alcool!!! L’alcool active la maladie VHC

Hépatite C: Éviter l’alcool!!! L’alcool accélère la dégradation du foie vers la cirrhose

Cas de Franck Le bilan complémentaire que vous montre de Franck note un score Métavir de A2 F2. 4/ Que pouvez-vous lui dire par rapport à son éventuelle mise sous traitement ? 5/ Le cas échéant, en quoi consiste le traitement d’une hépatite C chronique (médicaments utilisés, mode de prise). 6/ Quelle serait la durée du traitement ? 7/ Que pouvez-vous dire à Franck sur les principaux  effets secondaires? Que peut on faire pour les surveiller et les réduire ? 8/ Après le traitement, Frank pourra t-il « oublier » son foie ?

VIH VHC: Qui traiter? Génotype 2 ou 3 =« bons répondeurs » : on traite tous les patients (ou patients F>1) Génotype 1 ou 4 =« mauvais répondeurs »: Fibrose >1 Patient motivé +/- CD4 hauts, ARN VHC moins élevé, pas de contre indication….

VIH VHC: traitement Bithérapie VHC Interféron Pégylé: une injection par semaine Ribavirine 4 à 6 cp en 2 prises par jour tous les jours +/- traitements associés pour gérer les EI

VIH VHC: Effets indésirables ttt VHC Syndrome pseudo grippal:  Paracétamol ou autres antalgiques, repos Syndrome dépressif: Risque suicidaire!! suivi psy, antidépresseurs…. Tolérance hématologique: Baisse des globules blancs: Neupogen* Baisse des globules rouges: Erythropoiétine

VHC: Evaluer la réponse au traitement Réponse virologique = ARN VHC indétectable A 3 voire 6 mois. Si non: stop traitement A 6 mois après l’arrêt du traitement = réponse virologique prolongée: valeur prédictive>95% éradication Réponse biochimique = transaminases (ALAT) normales Réponse histologique = score métavir: Diminution +++ activité Stabilisation ou amélioration de la fibrose +/- Réponse clinique: Amélioration de l’état général, Disparition des manifestations extra hépatiques. Diminution du risque de complications

VHC: surveillance au long cours Patients non traités ou échecs: Surveillance fonction hépatique Dépistage complications insuffisance hépatique: encéphalopathie hépatique… Cirrhose: recherche de varices oesophagiennes, d’ascite… Cancer: alpha foeto protéine, echographie…. Evolution fibrose: PBH ou fibrotest ou fibroscan Patients traités: leur foie reste à chouchouter!!! Et à surveiller

VHC: traiter simultanément le VIH Impose souvent de remanier le traitement VIH avant de mettre en place le traitement VHC: Pas de DDI Eviter si possible AZT Surveiller observance Beaucoup de traitements simultanés Syndrome dépressif

VHB Conseils: Vaccination++++ Rapports préservés Dépistage +++ But: réduction des VHB de 90% à l’an 2015 Calendrier: Genhevac*; Engérix* Adulte: 3 injections (1-2-6 mois Qui vacciner? Nouveaux nés de mère porteuse Enfants et ados Adultes AcHbS négatifs Populations à risques: multipartenaires, homosexuels, AES, professions de santé, contacts familiaux d’un patient Ag HbS +….

VHB On doit traiter le VIH et le VHB 3TC + Viréad Ne doivent jamais être interrompus (risque d’hépatite aigue) On ne doit pas encore traiter le VIH, mais il faut traiter le VHB: Interféron Adéfovir Autres médicaments: Entécavir? Pas d’éradication possible  à vie….

VHA Pas de risque de passage à la chronicité Mais risque d’Hépatite aigue Vaccination: Havrix 1 dose