Prise en charge au SAU M. Cadel, J.-M. Minguet S. Taillandier, C. Buffet Accueil des Urgences - SMUR Centre Hospitalier de la Dracénie

Introduction AVC = motif de recours neurologique +++, Admission rapide en UNV (via Urgences) = facteur pronostique essentiel, Coordination +++ : Centre 15, SMUR, structure des Urgences, UNV, Rôle IDE = accueil, réalisation des mesures d’urgence, recueil d’informations et surveillance.

Définitions Synonymes = "attaque" ou "congestion cérébrale", AVC = toute anomalie clinique secondaire à une lésion anatomique d’un ou de plusieurs vaisseaux cérébraux. Évolution : en quelques heures voire quelques minutes vers une pathologie neurologique plus ou moins importante mais avec néanmoins une possibilité de régression.

Quelques chiffres … 500 000 personnes atteintes en France ; 150 000 AVC /an soit 1 toutes les 4 mn ; 3ème cause de mortalité ; 1ère cause de handicap non traumatique ; La mortalité est d’environ 50 %, mais diminue de 30 % avec un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.

10 à 15 000 personnes (<45 ans) / an … quelques chiffres Après un AVC : 1/5 décède dans le mois qui suit ; 3/4 des survivants  séquelles définitives ; 1/3 deviennent dépendant ; 1/4 pas de reprise d’activité professionnelle ; 1/4 des patients sont dépressifs. 10 à 15 000 personnes (<45 ans) / an

Les différents types 80 % = ischémiques ; 15 % = hémorragiques ; 5 % = embolies cérébrales ; Cas particulier : l’AIT.

L’accueil - Rôle de l’IOA Rôle de l’IDE L’accueil - Rôle de l’IOA Évaluation : Fonctions vitales, clinique et priorisation; Glycémie capillaire +++ ; Orientation : SAUV, … ; Recueil d’infos (famille) : heure de début ; Écouter et rassurer la famille.

L’évaluation du patient C O N V U L S I Tbles Conscience Vigilance Cyanose FC FR TA Hémiplégie Π SpO2 Marbrures

L’installation du patient Salle de déchoquage Personnel nécessaire : 1 médecin, 1 IDE, 1 AS ; Matériel : réanimation chariot d’urgence, aspiration murale, BAVU, …

Conditionnement Conscience T° Déshabillage complet Position demi-assise Conscience Déshabillage complet T° Scope PNI SpO2 Dextro

Actions complémentaires ± S. gastrique O2 VAS ± Guédel Gazométrie VVP (18G) NaCl 0.9% + Bilan biologie SpO2

Mise en place de la thérapeutique sur prescription médicale, … et surveillance +++

Prise en charge de la douleur Les outils … EVA ECPA Échelle Doloplus 2 EVS EN

Prévention complications décubitus Surveillance Prévention complications décubitus Conscience Rassurer +++ T° Scope LVAS LVAS  aspiration PNI PNI  TA < 185 / 110 Dextro SpO2 Diurèse

Information des familles L’IDE doit informer sur : le déroulement des soins et des examens, le devenir du patient, le transfert du patient, …

Filières de prise en charge hospitalière En fonction : du plateau technique, de la compétence pour fibrinolyser, de la présence ou non d’une UNV.

si UNV à proximité Structure des Urgences  conditionnement. Si traitement spécifique  transfert UNV : poursuivre les examens approfondis, assurer la surveillance, suivi des complications, organiser les soins de suite. Concertation entre Urgentistes et les médecins de l’UNV +++ (procédure spécifique)  délai le plus court possible.

si pas d’UNV à proximité Structure des Urgences : effectue les premiers examens, détermine si éligibilité à la thrombolyse, Imagerie médicale (TDM, IRM) télétransmise  neurologue dans une UNV, Centre 15  transfert dans les meilleurs délais, Structure des Urgences : conditionnement pour transfert.

Centre Hospitalier de la Dracénie

Draguignan . Toulon .

1h55 NICE 2h05 DRAGUIGNAN 1h40 MARSEILLE TOULON

Prise en charge des AVC éligibles à la Thrombolyse La régulation des AVC relève des médecins " urgentistes " du SAMU 83 Régulation = Éligibilité L'éligibilité repose sur deux types d'éléments : 1 – le respect des contre-indications de la thrombolyse, 2 – l'indication clinique basée sur la symptomatologie.

Régulation SAMU 83

Hémiplégie dont la conscience est conservée … Se référer aux contre-indications à la thrombolyse afin de cocher les cases " ad-hoc " et en tirer les conclusions. S’inspirer du score NIHSS [0-42] pour juger de l’éligibilité de l’AVC à la thrombolyse En résumé : Hémiplégie dont la conscience est conservée …

Envoyer un médecin SMUR dans deux cas : 1 - Si la situation est douteuse pour coter le score NIHSS 2 - Si le patient est situé à plus de 45 mn des établissements hospitaliers de Toulon Prélever alors le bilan biologique pendant le transport (glycémie, NFS, coagulation) en mettant en place une voie veineuse de calibre suffisant (>ou=18G) pour permettre l'injection en imagerie.

1er cas : Si NON ELIGIBLE : Urgences de proximité avec tomodensitométrie 2ème cas : Si ELIGIBLE : choisir une orientation pour le patient Orientation la plus adaptée en fonction de la localisation géographique du patient

Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]: S’assurer de l’accord de la structure susceptible de réaliser une thrombolyse Privilégier la rapidité : Ambulance Centre 15, non médicalisée sauf cas d’espèce Sur Toulon-Provence-Méditerranée [T.P.M.]: 1 - appeler en priorité l'H.I.A. Ste-Anne et l'adresser en service d'imagerie, 2 - envisager un placement à Marseille si les délais le permettent, 3 - à défaut orienter sur le C.H.I. Font-Pré en informant les Urgences Impossibilité à placer le patient : faire comme s'il était NON ÉLIGIBLE

Évaluation des résultats du 1er janvier 2004 au 31 décembre 2006 Au niveau départemental : 3906 régulations pour AVC ou AIT, 448 patients orientés vers une UNV, (dont 281 médicalisés par un SMUR), Pour le secteur de la Dracénie : 29 patients orientés vers une UNV, (dont 7 médicalisés par un SMUR), 3 AVC fibrinolysés en 36 mois … Cause principale de non éligibilité : le délai de transfert ! le délai de transfert !

Projet de prise en charge des AVC aux Urgences du CHD

Le C.H.D. dispose : d'une TDM et IRM " fonctionnelles " H24, de la télémédecine (Neurochirurgiens), d'un Neurologue, PH temps-partiel, de Cardiologues réalisant des échographies cardiaques (± ETO) et des dopplers des vaisseaux du cou, de jour comme de nuit, d'un service de Réanimation, et d'une Unité de Surveillance Continue,

d'Urgentistes pratiquant la fibrinolyse des infarctus des myocardes, tant en préhospitalier, qu'aux Urgences, dans le respect des indications, et surtout des contre-indications de ce traitement, dont deux sont inscrits au DIU d'Urgences neuro-vasculaires, d’un SMUR II fonctionnel H24,

Une difficulté : la motivation actuelle des Radiologues … du fait de l’absence … … d'implication thérapeutique immédiate ! … d'implication thérapeutique immédiate !

Téléstroke Neurologue Urgences CHU Nice Ville " A " CH Draguignan Ville " B "

Oui AVC ?  TDM Non Avis Neurologue Ischémie Hémorragie Éligibilité Traitement spécifique Avis Neurologue Ischémie Hémorragie Éligibilité Anévrysme, HSD, … Autres Oui Non Télémédecine Neurochir.? Neurointerv.? < 3h 3 – 6h > 6h Thr. IRM Réa USINV UNV Transfert UNV

La thrombolyse dans le sillon alpin - de janvier à septembre 2005 -

Rôle de l’IDE dans le conditionnement du patient en vue d’un TIH Centre 15 : recherche la place adaptée, détermine le vecteur. Conditionnement par IDE et Médecin. Principe : " Ce qui peut être fait pendant, doit être fait avant ! "

Conditionnement pour TIH ± S. gastrique VVP (18G) + rampe multi-robinets Scope PNI SpO2 ± S. urinaire

Documents à transmettre données administratives, imageries médicales (TDM, IRM, RP, …), résultats des examens biologiques,  documents (ECG, …),  copie du dossier médical, copie du dossier infirmier.

… TIIH … Transport : ambulance simple, équipe SMUR, IDE. Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006, Organisé par les établissements de santé en liaison avec le SAMU. IDE assure la surveillance du patient pendant le transport, comme il l’assure actuellement dans la structure des Urgences.

Conclusions AVC  une prise en charge rapide. IOA = rôle très important dans l’orientation des patients. Réactivité des équipes des Urgences, Coordination entre les services. Facteur temps essentiel : " Time is brain ! ". TIIH = solution alternative … valorisation de notre profession …

Rappel : Environ 200 AVC par an, dont 2/3 ischémiques, …

Merci !