Cas clinique Endocardite infectieuse

Mr E, 67 ans Vous recevez en hospitalisation Mr E, âgé de 67 ans, pour la prise en charge diagnostique d’une orthopnée. Il s’agit d’un patient sans antécédent particulier qui présente depuis un mois, dans un contexte fébrile, une dyspnée progressivement croissante. Il a été hospitalisé une première fois il y a 15 jours dans un hôpital périphérique pour le même tableau clinique où le diagnostic de pneumopathie avait été retenu. Le traitement instauré par Augmentin (Amoxicilline – Acide Clavulanique) a amélioré le syndrome septique, mais a été inefficace sur la dyspnée. Outre sa dyspnée qui est actuellement NYHA 4, il décrit également des précordialgies très évocatrices d’une pathologie coronarienne. Sa tension artérielle est mesurée à 110/50mmhg, pour un pouls à 110bpm. L’auscultation cardiaque retrouve un souffle aortique protosystolique de faible intensité associé à un souffle diastolique coté 3/6. Il existe des crépitants pulmonaires à mi-champs et des œdèmes des membres inférieurs (sans autre signe d’insuffisance cardiaque droite).

ECG

Thorax

Quel diagnostic suspectez vous ?

Diagnostic Endocardite infectieuse : Sur valve native Aortique Subaigüe Le Germe ???

Quel examen de première intention allez vous réaliser pour avancer dans le diagnostic?

Examen paraclinique? Echographie cardiaque transthoracique : Examen de première intention Moins invasif Peut permettre d’établir le diagnostic Cependant moins sensible que l’ETO, notamment pour l’extension paravalvulaire

Quel bilan paraclinique allez vous réaliser ? L’examen pratiqué à la question 2 étant très en faveur du diagnostic

Bilan paraclinique Au moins 3 hémocultures répétées sur milieu aéro et anaérobie. Une Echographie cardiaque transoesophagienne Bilan infectieux complet avec multiples prélèvements guidés par le contexte clinique (ECBU,…), Sérologie fièvre Q. Bilan immunologique (CIC, Cryoglobulinémie, Facteurs rhumatoides, complément,…) Scanner cérébral et TAP, à la recherche d’un embol septique Bilan préopératoire : Echographie TSAO, groupage, discuter coronarographie. Ne pas oublier la recherche d’une porte d’entrée ( Panorex, Coloscopie,…)

Quel germe suspectez vous ?

Germes Hémocultures négatives 15 % Enterocoques 10% Streptocoques 29% autres Staphylocoques 42%

Germes En faveur d’un staphylocoque : En faveur d’un streptocoque: Pacemaker Prothèse valvulaire < 1 an Voie veineuse, état cutané déplorable, toxicomanie IV,… En faveur d’un streptocoque: Valves natives Sujets âgés Mauvais état dentaire

En l’occurrence, chez lui… on n’a rien retrouvé! Probablement en raison de la prise préalable d’antibiotiques

Faut-il opérer ce patient ?

Vous décidez de l’opérer, quelle type de prothèse allez vous lui mettre ?

Quelle prothèse ? En faveur d’une mécanique : Age < 65 ans Haut risque dégénérescence précoce (position mitrale, hyperparathyroidie,…) Nécessité d’une anticoagulation par ailleurs En faveur d’une prothèse biologique : Age > 70 ans Espérance de vie < 10ans Contre indication aux AVK Femme jeune en âge de procréer Souhait du patient