GROSSESSE EXTRA-UTERINE G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Définition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine

Épidémiologie Environ 2% des grossesses Fréquence en augmentation : x 2 en 15 ans Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans sur 500 Augmentation des FDR Diminution de la mortalité

Étiologie Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident Retard de ponte ovulaire Retard de captation embryonnaire Anomalie du transfert

FDR Cicatrices : GEU Infection génitale haute (CT : 73% des GEU) Endométriose Post-chirurgicale Asynchronisme hormonal : CPO (mini & micro) Inducteurs de l’ovulation Malformation congénitale Autres : DIU, FIV, Tabagisme

Aspect classique Douleurs pelviennes basses, aiguës Métrorragies sépia Interrogatoire : DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR Examen clinique : Spéculum : saignement utérin TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de souplesse du cul de sac latéral

Métrorragies du 1 er trimestre

Forme gravissime = Inondation péritonéale Collapsus par spoliation sanguine Douleur hypogastrique aiguë, brutale Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matité abdo

Formes trompeuses Pauci-symptomatique Pseudo-abortive (∆ rétrospectif) Pseudo-infectieuse Formes rares : Association GEU - GIU (FIV +++) GEU bilatérale GEU post IVG Grossesse abdominale

Évolution Rupture tubaire cataclysmique Loc. interstitielles ou isthmiques Implantation profonde Proximité des axes vasculaires Hématosalpinx Loc. ampullaires Implantation superficielle Petits vaisseaux Hémorragie peu abondante mais continue

Évolution (2) Hématocèle Hématosalpinx méconnu, enkysté Révélation tardive, inflammatoire Avortement tubo-abdominal Loc. ampullaire ou pavillonnaire Implantation très superficielle Risque hémorragique faible Guérison spontanée

Examens paracliniques ß-HCG plasmatique Dosage radio-immunologique ou immuno- enzymatique (+ dès J10) X 2 tous les 2 jours Si > 1000, sac normalement visible à l’échographie Urinaire : peu sensibles et Fx +

βHCG plasmatique

Examens paracliniques (2) Échographie : Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon et activité cardiaque Signes indirects : Ligne de vacuité utérine (> 5 SA) Épanchement CdS Douglas Masse latéro-utérine

Examen de certitude Cœlioscopie : Trompe boursouflée, hémorragique Hémopéritoine Intérêt diagnostique et thérapeutique

Traitement chirurgical Cœlioscopie +++ (ou laparotomie) CI cœlio : urgence +++, multi-opérée, instable, opérateur Chirurgie radicale ou conservatrice Etat de la trompe atteinte et contro-latérale Désir de grossesse Parité, Antécédents, possibilité de FIV Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG

Traitement médical Per-cœlioscopique : MTX sur site 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000 Par voie générale MTX 1mg/kg IM Efficace ++ ( ~80 à 100%) ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au début Abstention ß HCG < 1000 et décroissance spontanée

Indications TTT Médical possible si : GEU peu évolutive Diagnostic évident en échographie vaginale Non embryonnée Pas d’épanchement dans le Douglas ß HCG < 5000 Surveillance possible Attention Rhésus - : Sérum anti-D

Pronostic Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10) Fertilité : Étiologie de la GEU Antécédents Type de lésion État de la trompe controlatérale

Conclusion Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire Ne pas hésiter à doser les ß HCG en urgence, quelle que soit la DDR…