Dr Fiteni Frédéric Diagnostic et Traitement des Cancers Broncho-Pulmonaires

Epidémiologie Nombre de nouveaux cas estimés de cancer du poumon en 2010 = ( hommes et femmes). Âge moyen au diagnostic en 2005 = 65 ans chez l’homme et 64 ans chez la femme. Taux d’incidence (standardisé monde) en 2010 = 51,9 pour hommes et 17,8 pour femmes. Nombre de décès par cancer du poumon estimés en 2010 = ( hommes et femmes). Taux de mortalité (standardisé monde) estimé en 2010 = 38,6 pour hommes et 12,1 pour femme. Âge médian au décès sur la période = 68 ans chez l’homme et 69 ans chez la femme. Survie relative (diagnostics portés entre 1989 et 1997). Globale à 1 an = 43 %, à 5 ans = 14 %. Homme à 1 an = 42 %, à 5 ans = 13 %. Femme à 1 an = 46 %, à 5 ans = 18 %

Evolution de la mortalité

Les Facteurs de risque Tabagisme actif Tabagisme passif Carcinogènes professionnels: amiante (chez un fumeur exposé à l’amiante, le Risque Relatif (RR) est de 53 fois supérieur à celui du non-fumeur)

Principales manifestations révélatrices Symptômes respiratoires: Toux Hémoptysie Bronchorrée Dyspnée Pneumopathie infectieuse Douleur Symptômes en rapport avec l’extension loco-régionale Dysphonie Syndrome cave supèrieur Syndrome de Pancoast-Tobias Dysphagie Tamponnade

Principales manifestations révélatrices Symptômes extra-thoraciques: Altération de l’état général: asthénie, amaigrissement, anorexie Pathologie thrombo-embolique Foie (hépatomégalie) Os (douleurs) Système nerveux central Syndromes paranéoplasiques: Hippocratisme digital Hypercalcémie paranéoplasique Hyponatrémie (syndrome Schwartz-Bartter) Syndrome de Cushing Syndromes neurologiques

Diagnostic histologique: la bronchoscopie

Diagnostic histologique: la ponction transpariétale

Biologie moléculaire EGFR: recherche de mutations activatrices EML4-ALK: recherche de la translocation

Bilan d’extension Objectifs: Déterminer le stade T (taille tumorale) Déterminer le stade N (envahissement ganglionnaire) Déterminer le stade M (stade métastatique) Les examens systématiques: Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté IRM cérébral Pet-scanner

Scanner TAP

IRM cérébral

Classification CBNPC

Classification CBPC

Le terrain Sexe Age Etat général Comorbidités Croyances et Souhaits

BILAN FONCTIONNEL Quelle que soit la thérapeutique envisagée, chez les sujets âgés, en particulier à partir de 75 ans : évaluation gériatrique

Bilan fonctionnel Evaluation de la fonction cardiaque: consultation cardiologique + ECG + échographie cardiaque +/- Echographie des troncs supra-aortiques Evaluation de la fonction respiratoire: EFR

DISCUSSION DU DOSSIER EN REUNION DE CONCERTATION PLURI-DISCIPLINAIRE

Carcinome à petites cellules localisé au thorax Chimiothérapie: cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) + radiothérapie concomitante Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

Carcinome à petites cellules métastatiques Chimiothérapie : cisplatine-étoposide (carboplatine-étoposide si âgé / fragile) Répondeur : Irradiation crânienne prophylactique

Carcinome à petites cellules métastatiques 2 ème ligne et plus: CEV (anthracyclines), topotécan, taxol

Carcinome non à petites cellules sans adénopathies médiastinales ou adénopathies homolatérales (N1) -Si opérable: Chirurgie si adénopathies envahies ou tumeur  4 cm: chimiothérapie adjuvante (4 cycles cisplatine- vinorelbine) ₋ Si non opérable: radiothérapie stéréotaxique ATTENTION: le tabac augmente la morbidité au cours des traitements en oncologie thoracique et notamment par 2 à 6 fois les complications post-opératoires (Morton et al. Lancet 1944 Dales et al Chest 1993 Jayr et al. Chest 1993 Smetana et al. N Engl J Med 1999Wetterslevj et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000…..)

Carcinome non à petites cellules avec adénopathies controlatérales (N2/N3)) radio-chimiothérapie concomittante (cisplatine-vinorelbine) Séquentielle si patient fragile

Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -) ₋ Adénocarcinome : cisplatine/alimta +/- avastin (4 cycles puis entretien par alimta +/- avastin) ₋ Carcinome épidermoide: cisplatine/gemcitabine (4 cycles puis entretien par gemcitabine) ₋ Sujets agés (>70 ans): carboplatine/taxol (4 cycles) - Si métastases osseuses: zometa ou denosumab (attention au risque d’ostéonécrose de la mâchoire, faire bilan dentaire au préalable)

Carcinome non à petites cellules métastatiques non mutés (EGFR - ALK -)  Bevacizumab (AVASTIN) : Ac monoclonal, neutralise le VEGF circulant Retard cicatrisation: délai de 28 jours avant ou après une chirurgie / extraction dentaire. Hémorragies : épistaxis > hémoptysie massive HTA (contrôle systématique): inhibiteurs calciques Protéinurie (BU systématique) : 2+ : protéinurie des 24h

Carcinome non à petites cellules métastatiques mutés EGFR

erlotinib/gefitinib/afatinib Conseil de prise: 1cp/jour, 1h avant ET 2 heures après un repas, pas de jus de pamplemousse (inhibiteur enzymatique) Toxicité cutanée: xérose, prurit, acné Toxicité digestive: diarrhée (15%), traitement symptomatique, réduction dose Mucite (10%)

Réarrangement EML4-ALK

Carcinome non à petites cellules métastatiques ALK + 1 ère ligne : crizotinib

Carcinome non à petites cellules métastatiques 2 ème ligne et au-delà: nivolumab (anticorps anti-PD1) docetaxel Erlotinib Paclitaxel

Carcinome non à petites cellules métastatiques

A venir CBPNPC: nouvelles immunothérapies anti PD1 ou anti PDL1 Adénocarcinome ALK+ (TKI 2 ème génération): céritinib (diarrhées 8 % Grade 3 Ou 4 [G 3, Ou 4], vomissements, déshydratation, Cytolyse Hépatique (10 À 19 % G 3 Ou 4), hypophosphorémie), alectinib (dysgueusie 30%)

A venir Adénocarcinome EGFR +: TKI de 3 ème génération (ATU)