lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – Juin 2014 – Paramédicaux DIU de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH/Sida au Burundi et dans la région des grands lacs Pr Olivier Bouchaud

introduction tumeurs liées au déficit immunitaire tumeurs liées au déficit immunitaire « classantes » sida (stade IV) : lymphomes, Kaposi « classantes » sida (stade IV) : lymphomes, Kaposi tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique) tumeurs plus fréquentes car facteurs de risque « associés » au VIH (moins vrai en Afrique) tabac, alcool tabac, alcool virus « IST » : HPV, HHV8, EBV virus « IST » : HPV, HHV8, EBV place des cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+ : poumon, foie … place des cancers non classant sida mais plus fréquent chez les VIH+ : poumon, foie …

Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : Type de cancer Risque relatif sans ARV Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25,3 Lymphome non hodgkinien X 99,3 X 24,2 Risque relatif de cancers chez les patients VIH / population générale sans et avec ARV Rôle des ARVs  Kaposi et lymphomes  Autres cancers

objectifs savoir que tous les cancers sont favorisés par le VIH savoir que tous les cancers sont favorisés par le VIH connaître les principaux cancers favorisés par le VIH connaître les principaux cancers favorisés par le VIH connaître les cancers définissant le SIDA connaître les cancers définissant le SIDA savoir l’effet préventif du TARV sur l’incidence des cancers savoir l’effet préventif du TARV sur l’incidence des cancers connaître les cancers bénéficiant d’une prévention connaître les cancers bénéficiant d’une prévention savoir mettre en place la prévention des cancers savoir mettre en place la prévention des cancers

Maladie de Kaposi pas vraiment un cancer mais habituellement assimilée au cancer pas vraiment un cancer mais habituellement assimilée au cancer non abordée dans ce cours non abordée dans ce cours

Les lymphomes

Définition Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome

Lymphomes Présentation habituellement de type tumeur solide Présentation habituellement de type tumeur solide Le diagnostic est histologique Le diagnostic est histologique Le type histologique du lymphome conditionne: Le type histologique du lymphome conditionne: La présentation clinique La présentation clinique Le pronostic Le pronostic Le traitement Le traitement

Lymphomes 3% des patients VIH+ 3% des patients VIH+ à un stade avancé à un stade avancé 50-80% sont liés au virus Epstein Barr (EBV) 50-80% sont liés au virus Epstein Barr (EBV) Habituellement tumeurs de haut grade Habituellement tumeurs de haut grade degré de malignité élevé degré de malignité élevé Symptômes non spécifiques : Symptômes non spécifiques : AEG, fièvre, sueurs nocturnes (≠ tuberculose) AEG, fièvre, sueurs nocturnes (≠ tuberculose) Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès pays du Sud : diagnostic et TTT difficile d’accès

Effet des TARV sur l’incidence des lymphomes ANRS CO 4, FHDH s12001-s22002-s12002-s22003-s s2*2004-s1*2004-s2*2005-s1* Période Incidence pour patient-années Cérébral Autres lymphomes

très difficile d’accès dans les PED très difficile d’accès dans les PED Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient 84% survie à 1 an si associé à des ARV 84% survie à 1 an si associé à des ARV si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !! si Dtic fait et chimio accessible vaut le coup !! Traitement

Différents types de lymphome présentation par maladie « ganglionnaire » présentation par maladie « ganglionnaire » non hodjkiniens surtout non hodjkiniens surtout hodjkiniens (meilleur pronostic) hodjkiniens (meilleur pronostic) lymphome cérébral primitif lymphome cérébral primitif

Lymphomes ganglionnaires signes d’appel : signes d’appel : signes généraux : fièvre prolongée + les « 3 A » signes généraux : fièvre prolongée + les « 3 A » adénopathies périphériques +/- volumineuses adénopathies périphériques +/- volumineuses adénopathies profondes adénopathies profondes médiastinales : diagnostic très difficile sans scanner médiastinales : diagnostic très difficile sans scanner abdominales : echographie abdominales : echographie diagnostic différentiel : tuberculose ganglionnaire diagnostic différentiel : tuberculose ganglionnaire

diagnostic 2 possibilités : 2 possibilités : possibilité de biopsie possibilité de biopsie adénopathie périphérique adénopathie périphérique sous échographie : adénopathie profonde sous échographie : adénopathie profonde pas de biopsie possible ou pas accessible (médiastin) pas de biopsie possible ou pas accessible (médiastin) TTT d’épreuve anti-TB TTT d’épreuve anti-TB si échec : diagnostic « à priori » (mais non prouvé) de lymphome si échec : diagnostic « à priori » (mais non prouvé) de lymphome TTT ? TTT ?

Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+

Lymphome abdominal

Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale Rare dans la population générale 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV 2% des patients VIH+ mais rare depuis ARV Rôle EBV 100% Rôle EBV 100% Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100 Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD4 < 100 Mauvais pronostic Mauvais pronostic

Mode de présentation clinique et symptômes Progression lente sur plusieurs semaines Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Absence de fièvre Céphalées Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%) Crises convulsives (15%)  Pas de différences avec toxoplasmose (qui reste le dtic « utile »

Diagnostic Diagnostic à envisager si échec d’un traitement anti- toxoplasmique d’épreuve diagnostic de certitude impossible à obtenir autres diagnostics : tuberculome, cryptococome

Lymphome cérébral primitif

Pronostic Chimiothérapies peu efficaces Chimiothérapies peu efficaces Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Radiothérapie ou corticothérapie palliatives Survie quelques mois après le diagnostic Survie quelques mois après le diagnostic Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++ Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++

Les cancers

Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe France, 2000, Francim ans : 186,3 H et 267,3 F (/ PA) Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme Age Taux pour personnes-années

Étude des cancers chez les patients VIH+ en France 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) HommesFemmes LNHKaposiPoumonAnusCutané NM HodgkinFoieORLSeinCol

Au Total… L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! Anal (x 40 à 100) HPV Anal (x 40 à 100) HPV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Hodgkin (x 10 à 30) EBV Vulve et vagin HPV (x 20)HPV Vulve et vagin HPV (x 20)HPV Foie (x 7)HCV, HBV Foie (x 7)HCV, HBV Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV? Poumon et ORL (x 2 à 3)Tabac, HPV? Mélanome (x 2)soleil Mélanome (x 2)soleil Etc…. (x 2) Etc…. (x 2) Sans oublier Sans oublier LMNH EBV LMNH EBV Kaposi HHV8 Kaposi HHV8 Col HPV Col HPV

Cancer du col idem que chez la femme immuno-compétente idem que chez la femme immuno-compétente mais plus fréquent mais plus fréquent survenue à un âge plus jeune survenue à un âge plus jeune lié au virus HPV (transmission sexuelle) lié au virus HPV (transmission sexuelle) condylomes pré-cancéreux condylomes pré-cancéreux signes d’appel : signes d’appel : douleurs et/ou saignements spontanés ou provoqués par rapports douleurs et/ou saignements spontanés ou provoqués par rapports diagnostic : diagnostic : frottis ou biopsie frottis ou biopsie

Cancer du col : TTT et prévention chirurgie chirurgie voie naturelle (conisation) +/- pelvienne voie naturelle (conisation) +/- pelvienne +/- chimiothérapie (radiothérapie) +/- chimiothérapie (radiothérapie) diagnostic précoce déterminant +++ diagnostic précoce déterminant +++ prévention prévention frottis tous les ans + signes d’appel +++ frottis tous les ans + signes d’appel +++ facile à mettre en place facile à mettre en place vaccination HPV vaccination HPV

Cancer anal idem cancer du col chez homosexuels idem cancer du col chez homosexuels dépistage / prévention dépistage / prévention examen marge anale tous les ans ++ examen marge anale tous les ans ++ recherche et traitement des condylomes recherche et traitement des condylomes vaccination HPV vaccination HPV

Cancer du foie facteur de risque: facteur de risque: alcool alcool hépatite B ou C hépatite B ou C pratiquement pas de TTT accessible pratiquement pas de TTT accessible prévention prévention contrôler la consommation d’alcool contrôler la consommation d’alcool dépistage VHB et TTT mixte dépistage VHB et TTT mixte vaccination VHB vaccination VHB

Pas ou peu de TTT = prévention +++ Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac Arrêt du tabac Arrêt de l’alcool Arrêt de l’alcool Vaccin contre l’hépatite B Vaccin contre l’hépatite B  8 doses : 2 doses M0 M1 M2 M6 Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies Surveillance gynécologique/an et traitement précoce des dysplasies

Prévention « générale » Rôle Rôle Du déficit immunitaire Du déficit immunitaire (De l’âge) (De l’âge) dépistage VIH précoce dépistage VIH précoce TTT ARV précoce TTT ARV précoce un des arguments pour remonter le seuil des CD4 d’indication de TARV un des arguments pour remonter le seuil des CD4 d’indication de TARV

conclusion lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT lymphome : diagnostic difficile ; +/- pas de TTT cancers cancers plus fréquents plus fréquents mêmes facteurs de risque que population générale mêmes facteurs de risque que population générale

conclusion prévention à développer prévention à développer dépistage dysplasie du col tous les ans dépistage dysplasie du col tous les ans  créer « filière » gynéco  + vaccin HPV en Afrique pas de tabac pas de tabac arrêt alcool surtout si hépatite active arrêt alcool surtout si hépatite active vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB vaccination hépatite B et TTT combiné VIH/VHB

Au delà du technico-médical pose le problème des soins palliatifs pose le problème des soins palliatifs pose le problème de la prise en charge de la douleur et des signes d’accompagnement pose le problème de la prise en charge de la douleur et des signes d’accompagnement

Cas cliniques 1 Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan Mme F, 22 ans, dépistée en Belgique de son VIH, vient avec son bilan alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans alcool =0 ; tabac : 15 cig/j depuis 3 ans CD4 : 305/mm3 ; CV : copies CD4 : 305/mm3 ; CV : copies séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro toxo + ; séro CMV + ; TPHA-VDRL - séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc – séro VHC - ; séro VHB : Ag-, Ac anti-HBc – il y t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels? il y t’il des aspects préventifs à prendre en compte ? Si oui le ou lesquels?

Réponse cas clinique 1 vaccination hépatite B vaccination hépatite B 2 doses x 4 2 doses x 4 arrêt tabac arrêt tabac ex gynéco avec frottis tous les ans ex gynéco avec frottis tous les ans limiter exposition solaire limiter exposition solaire mise sous CMX mise sous CMX début ARV début ARV

Cas cliniques 2 Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en charge Mr N, VIH+ connu depuis 10 ans, mal suivi jusqu’à maintenant car pb d’alcool mais a compris qu’il faut se faire prendre en charge a déjà eu une très probable candidose oesophagienne a déjà eu une très probable candidose oesophagienne bilan : bilan : CD4 : 110/mm3 ; pas de CV CD4 : 110/mm3 ; pas de CV VHC- ; VHB : Ag HbS + VHC- ; VHB : Ag HbS + conduite à tenir dans un esprit « préventif » ? conduite à tenir dans un esprit « préventif » ?

Réponse cas clinique 2 contrôle consommation d’alcool contrôle consommation d’alcool aide pour arréter aide pour arréter indication à ARV indication à ARV TTT mixte car VHB+ : inclure TDF ++ +/- 3Tc/FTC TTT mixte car VHB+ : inclure TDF ++ +/- 3Tc/FTC

Cas cliniques 3 Mme S, 29 ans, mariée, 2 enfants Mme S, 29 ans, mariée, 2 enfants VIH+ connu avant son mariage VIH+ connu avant son mariage mauvaise observance au suivi et aux ARV (problèmes avec son mari) mauvaise observance au suivi et aux ARV (problèmes avec son mari) se plaint de discrets saignements lors des rapports (en dehors des règles) se plaint de discrets saignements lors des rapports (en dehors des règles) faut il faire quelque chose ? faut il faire quelque chose ?

Réponse question 3 cs gynéco pour examen + frottis +/- biopsie cs gynéco pour examen + frottis +/- biopsie conisation si cancer du col conisation si cancer du col si cancer du col confirmé aurait on pu l’éviter ? si cancer du col confirmé aurait on pu l’éviter ?

Réponse Q 3 oui oui frottis systématique tous les ans frottis systématique tous les ans aide pour une meilleure observance au suivi et à la prise des ARV aide pour une meilleure observance au suivi et à la prise des ARV

Mme N, cancer du col de l’utérus, très évolué avec métastases Mme N, cancer du col de l’utérus, très évolué avec métastases grabataire grabataire 3 enfants 3 enfants mari DCD il y a 5 ans mari DCD il y a 5 ans  quoi faire ?