ESRA 2012 Grenoble Obstétrique D Chassard, Lyon

INFECTION

Les infections périmedullaires: 1)L’absence de masque peut conduire à une méningite à streptocoque Salivarius en cas de rachianesthésie 2) Les germes le plus fréquents en cas d’abcès perimedullaires sont les bacilles gram négatifs 3) Le traitement chirurgical des abcès périmedullaires est recommandé 4) Une fièvre après une pose d’une péridurale pendant l’accouchement n’est pas toujours infectieuse. 5) Il faudrait cultiver toutes les extrémités des cathéters de péridurale

Les infections périmedullaires: 1)L’absence de masque peut conduire à une méningite à streptocoque Salivarius en cas de rachianesthésie OUI germe très fréquent 2) Les germes le plus fréquents en cas d’abcès sont les bacilles gram négatifs NON staphylocoque 3) Le traitement chirurgical des abcès périmedullaires est recommandé NON sauf si troubles neurologiques 4) Une fièvre après une pose d’une péridurale pendant l’accouchement n’est pas toujours infectieuse. OUI 5) Il faudrait cultiver toutes les extrémités des cathéters de péridurale NON

Incidence = 0.02% ou 2/ Littérature: 0.2 à 5 /

La plupart nettoie le cathéter Si la déconnexion est longue la plupart = ablation Présence de liquide: Pas un argument Pour se décider Ceux qui l’enlèvent toujours

Peser bénéfice / risque Incisin cutanée ? Désinfection bétadine > chlorehéxidine Traitement avant accouchement….

Altération de la thermorégulation comme APD (sans infection…)

DOULEUR travail

1 L’anesthésie péridurale n’a aucun effet sur le taux de césarienne 2. L’anesthésie péridurale n’a aucun effet sur taux instrumentation 3. Les concentrations d’anesthésiques locaux doivent être < 0.15% pour l’analgésie pendant le travail 4. De gros boli avec des intervalles longs sont plus efficaces sur la douleur que de faible volumes avec des intervalles courts pendant le travail 5. Pour les débutants la principale difficulté, pour la pose d’une APD, ce sont les déformations de la colonne. Questions

1 L’anesthésie péridurale n’a aucun effet sur le taux de césarienne OUI 2. L’anesthésie péridurale n’a aucun effet sur taux instrumentation FAUX 3. Les concentrations d’anesthésiques locaux doivent être < 0.15% OUI 4. De gros boli avec des intervalles longs sont plus efficaces sur la douleur que de faible volumes avec des intervalles courts NON 5. Pour les débutants la principale difficulté pour la pose d’une APD ce sont les déformations de la colonne. OUI

Concentration Morphiniques Volumes ???? Intervalles ??? Mode ??? Débit Continu (reste quel débit?) Quelles questions pour la PCEA ??

Satisfaction 93% 86% CI-PCEA améliore que satisfaction

Césarienne

QCM césarienne 1.Le décubitus latéral gauche évite les hypotensions dans les suites d’une rachianesthésie pour césarienne 2. La phényléphrine à hautes doses permet de corriger une hypotension, avec certes une bradycardie, mais avec conservation du débit cardiaque. 3. Une dose inférieure à 8 mg de bupivacaïne est considérée comme faible pour une césarienne: elle expose à des compléments analgésiques en peropératoire 4. Il existe une variabilité génomique des récepteurs aux vasopresseurs qui explique parfois des besoins accrus chez certains patients et des cas d’acidose chez le fœtus. 5. Le remplissage par HEA avant une césarienne à l’AMM en France

1.Le décubitus latéral gauche évite les hypotensions dans les suites d’une rachianesthésie pour césarienne NON 2. La phényléphrine a haute dose permet de corriger une hypotension avec certes une bradycardie mais avec conservation du débit cardiaque. NON 3. Une dose inférieure à 8 mg de bupivacaine est considérée comme faible pour une césarienne: elle expose à des compléments analgésiques en peropératoire OUI 4. Il existe une variabilité génomique des récepteurs aux vasopresseurs qui explique parfois des besoins accrus chez certains patients et des cas d’acidose chez le fœtus. OUI 5. Le remplissage par HEA avant une césarienne à l’AMM en France NON

Angle de 20° Rachi 9 mg bupi

Supplémentation Hypotension Rachi > à 8 mg de bupi versus < 8 mg

20 mL/h = 16 µg/min 40 mL/h = 33 µg/min

Réduction – 22% CO

Ephédrine Phényléphrine Placenta Réaction métabolique, ADR-β2 Acidose Variabilité génétique A&A

Doses éphédrine = 60 ± 20 mg

Obésité

QCM obésité ALR 1.L’espace péridural est plus profond chez les obèses 2. L’échographie avec une sonde de 10 mHz permet d’apprécier de manière correcte la profondeur de l’espace péridural 3. Le taux de césarienne est très important chez les obèses et les temps opératoires prolongés. Pour ces raisons une périrachi combinée est une bonne indication. 4. L’ED95 de la bupivacaïne est similaire entre obèse et non obèse pour la césarienne. 5. La profondeur de l’espace péridural est variable selon les races pour un même BMI

1.L’espace péridural est plus profond chez les obèses OUI 2. L’échographie avec une sonde de 10 mHz permet d’apprécier de manière correcte la profondeur de l’espace péridural NON 3. Le taux de césarienne est très important chez les obèses et les temps opératoires prolongés. Pour ces raisons une périrachi combinée est une bonne indication.OUI 4. L’ED95 de la bupivacaïne est similaire entre obèse et non obèse pour la césarienne.OUI 5. La profondeur de l’espace péridural est variable selon les races pour un même BMI OUI

Résultat: pas de différence significative avec une cohorte historique

Analgésie post césarienne

1. Le TAP bloc est utile même si on a réalisé une rachi avec de la morphine 2. Le TAP bloc est entretenu par des réinjections discontinues ou par perfusion continue si un cathéter est mis en place, 3. La morphine par voie péridurale procure une analgésie supérieure à l’injection continue d’anesthésiques locaux dans la paroi par un cathéter 4. Une injection de 3 mg/kg de ropivacaïne dans un TAP génère des taux plasmatiques circulants en dessus des seuils toxiques 5. Le TAP a surtout un intérêt en cas d’anesthésie générale pour césarienne

1. Le TAP bloc est utile même si on a réalisé une rachi avec de la morphine NON 2. Le TAP bloc peut être entretenu par des réinjections discontinues ou par perfusion continue si un cathéter est mis en place OUI 3. La morphine par voie péridurale procure une analgésie supérieure à l’injection continue d’anesthésiques locaux dans la paroi par un cathéter NON 4. Une injection de 3 mg/kg de ropivacaïne dans un TAP génère des taux plasmatiques circulants en dessus des seuils toxiques OUI 5. Le TAP a surtout un intérêt en cas d’anesthésie générale pour césarienne OUI

10 mL ropivacaïne 7,5 mg/mL chaque coté

Morphine IT>TAP Pas intérêt de faire Morphine + TAP

2 mg morphine/12 h

3 mg/kg ropivacaïne

Les références essentielles de 2011