Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Protocole Brulure Prise en charge d’un patient adulte brûlé thermique de <3h au service des urgences

Introduction: Pourquoi un protocole sur les brûlés? Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Introduction: Pourquoi un protocole sur les brûlés? Parce que leur prise en charge est très spécifique Pour standardiser les pratiques des professionnels Pour améliorer la qualité des soins donnés Pour être au courant des dernières recommandations … Pourquoi aux urgences? Parce que ce service est en première ligne Parce que certains patients brûlés sont transférés dans une USI

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Philosophie: Le présent protocole reprend les dernières recommandations en termes de prise en charge des patients brûlés thermique. Ces recommandations sont basées sur la littérature scientifique et sur des avis d’experts. Il est évident que celui-ci n’est pas figé mais évoluera avec les dernières découvertes scientifiques. Ce protocole est limité aux brûlures thermiques car chaque type de brûlure a une prise en charge qui diffère. Un protocole pour chaque type de brûlure est recommandé.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB L’algorithme:

Le protocole 1ère étape: Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Le protocole 1ère étape: Celle-ci consiste en la prise des paramètres hémodynamique du patient (TA, FC, SaO2). Ensuite il faut réaliser une évaluation de la profondeur et de la superficie de la zone brûlée Comment faire?

1. La profondeur: Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Source image:http://www.mon-partenaire-sante.com/sites/default/files/profondeur_brulures.jpg

1.1 Le 1er degré: Il y a 3 types de profondeur: Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 1.1 Le 1er degré: Il y a 3 types de profondeur: Le 1er degré: « brûlures de l’épiderme entraînant une simple réaction inflammatoire. Elles guérissent endéans une semaine et n’entraînent pas de changements permanents de la couleur, de la texture ou de l’épaisseur de la peau »1 Exemple : le coup de soleil.

1.1.1 Illustration: Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Source image: http://www.sports-sante.com/images/sante/soleil/coup-de-soleil.jpg

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 1.2 Le 2e degré: Le 2e degré: « Provoque des lésions au niveau de la peau sous l’épiderme et atteignant le derme. Les lésions n’entraînent toutefois pas la destruction de tous les éléments de la peau »1. Il est divisé en deux sous catégories: Le 2e degré superficiel: « limité à l’épiderme ou au derme superficiel, guérit en moins de 3 semaines »1. Le 2e degré profond: « Lésion dans la profondeur du derme, nécessite plus de 3 semaines pour se refermer et laisse souvent des cicatrices hypertrophiques »1. Comment les différencier? Le 2e degré superficiel blanchit à la pression tandis que le 2e degré profond, lui, ne blanchit pas. Il peut y avoir présence de phlyctènes.

1.2.1. Illustration: Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Source:http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/36/Effet_de_la_rue_officinale.jpg Source image:http://www.camsup.fr/page14/page10/page3/files/page3_1.gif

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 1.3 Le 3e degré: Le 3e degré: « Atteint tous les éléments de la peau, c’est à dire, l’épiderme, le derme et les follicules pileux profonds. Les brûlures peuvent également affecter la couche de tissu subcutané. Elles provoquent la destruction massive des différentes couches de la peau. De ce fait, elles ne peuvent pas se régénérer spontanément sans une greffe »1. La brûlure est d’apparence blanche avec un aspect de carton, elle peut être noire.

Source image:http://www.brulures.be/data/Image/graad3-brandwonde.jpg Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 1.3.1. Illustration: Source image:http://www.brulures.be/data/Image/graad3-brandwonde.jpg

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 2. La superficie: Avec l’évaluation de la profondeur c’est l’aspect que l’on doit impérativement quantifier chez un brûlé. Car lorsque l’on aura effectué ces deux évaluations nous saurons vers quelle prise en charge nous orienter. Méthode: La méthode de la paume: celle-ci est de loin la plus simple à réaliser. Pour ce faire il suffit de prendre la main du PATIENT, celle-ci faisant 1% de la surface du corps (paume de la main 0,5% + Doigts 0,5%), on reporte la superficie de celle-ci sur la ou les zones brûlées. Cette méthode est une approche de la méthode des 9 de Wallace. Celle-ci reste trop approximative et est parfois sujet à confusion de la part des soignants.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 3. Le cooling: Le cooling est l’élément thérapeutique numéro 1 de la prise en charge. En effet celui-ci permet d’arrêter le processus de brûlure de la plaie. Méthode: Les 3x15: 15 minutes T° = 15°C A 15 cm du début du jet. Selon la localisation et la superficie de la brûlure on utilisera soit la douche soit un évier, pour peu que l’on puisse obtenir une température de 15°C. Source image: http://www.pharmacie.be/sites/default/files/article-brulures.jpg

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 3.1 Astuce: Le cooling peut être réalisé en même temps que l’évaluation de la profondeur et de la superficie des brûlures. Le cooling permet au soignant de mieux se rendre compte de l’importance de la brûlure. Lorsqu’un brûlé vous semble présenter des brûlures graves il est préférable, si vous l’avez à disposition, de réaliser le cooling dans le bain de décrassage. Pendant le cooling vous pouvez toujours demander à vos collègues de préparer la voie d’accès I.V. et les antidouleurs si la situation l’exige.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 3.2 Surveillance: Lors de la réalisation du cooling il faut faire attention à ce que le patient ne tombe pas en hypothermie. Veillez à ce que le patient ne tombe pas dans la douche, pour se faire, si vous le jugez utile, vous pouvez toujours placer une chaise dans la douche.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4. Degré brûlure A ce moment-ci de la prise en charge vous avez deux possibilités: Soit le patient ne présente que des brûlures du 1er degré Soit le patient présente des brûlures du 2e et/ou 3e degré

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.1. 1er degré uniquement: Nous avons vu que les brûlures guérissent endéans 1 semaine. Pour faciliter la guérison de ce type de brûlures on appliquera de la crème hydratante sur celles-ci. Il ne faut donc pas faire de pansement. Conseil au patient: Bien hydrater la peau avec la crème hydratante de son choix jusqu’à disparition de la brûlure.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.2. 2e et 3e degré: Lorsqu’un patient se présente avec ces degrés de brûlures il faut faire attention à certains critères de gravité. Les brûlés avec critères de gravité auront une prise en charge différente de ceux ne présentant pas de tels critères.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.3. Critères de gravité2: Pour les personnes entre 10 et 50 ans, avoir plus de 20% de surface brûlée au 2e degré. Pour les personnes de plus de 50 ans, avoir plus de 10% de surface brûlée au 2e degré. Avoir plus de 5% de surface brûlée au 3e degré Avoir une fracture associée aux brûlures Être brûlé au visage, à la main, au pied ou au périné. Être brûlé au coude, au genou ou à l’épaule Avoir une brûlure circonférentielle Présence d’inhalation de fumée en plus des brûlures.

4.4. SANS critère de gravité Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4. SANS critère de gravité Dans cette rubrique sera donc abordée la prise en charge du patient adulte brûlé au 2e et 3e degré ne présentant pas de critères de gravité.

4.4.1. Evaluation de la douleur Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.1. Evaluation de la douleur Une brûlure au 2e degré est très douloureuse. Une au troisième ne l’est plus étant donné que les nerfs sont brûlés mais attention une brûlure n’est jamais homogène. Il se peut qu’il y ait une brûlure du 3e degré au centre et que le contour de celle-ci soit brûlé au 2e degré. Moyen: Echelle verbale simple sur 10 Si EVS > 4 : Paracétamol P.OS Si EVS > 6 : Tradonal P.OS Si EVS > 8 : Morphine IV Référez-vous à un médecin pour l’administration de ces médicaments.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.2. Soin de plaies Il faut à tout prix désinfecter une brûlure avant de mettre quelque chose dessus. Etant donné qu’il y a effraction cutanée la plaie est infectée. Une brûlure doit être considérée, à ce niveau, comme une plaie. Celui-ci se fera à l’Hibidil®, selon la superficie l’application de ce produit se fera différemment: Si surface brûlée <5%, on tamponnera doucement la plaie avec la compresse et la pince. Si la surface brûlée >5%,on douchera la plaie à l’aide de la bouteille d’hibidil®, ceci afin de gagner du temps. S’il y a plusieurs brûlures disséminées de <1% de superficie il faut tamponner. Si c’est >1% alors on douche.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.3. Les phlyctènes S’il y a présence de phlyctènes: il faut les enlever avec un bistouri stérile uniquement dans 2 cas: Si elles sont douloureuses Si elles font plus de 2 cm de diamètre S’il n’y en a pas on passe directement au pansement.

4.4.4. Le pansement Le pansement: Il doit être réalisé stérilement! Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.4. Le pansement Le pansement: Il doit être réalisé stérilement! Matériel à utiliser: Crème Flammazine® Compresses stériles (suffisamment pour recouvrir la zone brûlée) Une paire de gants stérile Set à pansement Bande Velpeau Un abaisse-langue stérile (si disponible) Procédure: Ouvrir le champ stérile Y déposer les compresses stériles Y déposer une quantité de crème suffisante

4.4.4.1. Le pansement (suite) Mettre la paire de gants stérile Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.4.1. Le pansement (suite) Mettre la paire de gants stérile Mettre la crème sur la brûlure en s’aidant de l’abaisse-langue stérile ou en mettant la crème sur un des gant. Il faut recouvrir la plaie de 2 mm de crème environ. Ensuite, prendre les compresses et les saturer de crème en les roulant entre ses mains. Recouvrir la plaie des compresses saturées en crème. Recouvrir ensuite ces compresses de compresses sèches, une épaisseur suffit, sinon elles absorberont la crème. Emballer à l’aide de bandes Velpeau.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.4.5. Vaccination tétanos: Comme mis supra il faut considérer une brûlure comme étant une plaie. Il faut donc veiller à ce que le patient soit en ordre de vaccination.

4.5. Avec critères de gravité Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5. Avec critères de gravité Cette rubrique traitera du patient brûlé au 2e et 3e degré qui présente un ou plusieurs critères de gravité.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5.1. Perfusion I.V. Dans ce cas il faut mettre une voie d’accès veineuse au patient. Cette voie d’accès servira à plusieurs chose: Administration des antidouleurs Réanimation liquidienne selon la loi de Parkland: 2ml/kg/% en 8h. Ceci permet de compenser les pertes liquidiennes dues aux brûlures. Un intra osseuse sera parfois préférable et plus facile à mettre en place.

4.5.2. Evaluation de la douleur Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5.2. Evaluation de la douleur Comme pour le patient ne présentant pas de critères de gravité, une évaluation de la douleur est essentielle. Elle se fera par la même méthode, l’EVS: Si EVS > 4 : Paracétamol IV Si EVS > 6 : Tramadol IV Si EVS > 8 : Morphinique IV Notez que dans ce cas ci tous les antidouleurs sont bien administrés via l’accès intraveineux.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5.3. Pansement: Dans le cas d’un brûlé présentant un ou des critères de gravité il ne faut pas réaliser un pansement à la flammazine. En effet, ce patient sera transféré à l’hôpital militaire de Neder-Over-Heembeek. Comme pansement on mettra donc le Burnshield® sur toute la zone brûlée. On recouvrira celui-ci de bandes Velpeau. S’il n’y a pas de Burnshield on peut appliquer des compresses imbibées de sérum physiologique à température ambiante.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5.4. Vaccination tétanos Demandez au patient s’il est en ordre de vaccin. Si cela est impossible à savoir, alors réalisez la vaccination. Notez dans le dossier de transfert que vous avez vacciné le patient.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB 4.5.5. Transfert Ces patients doivent être transférés au plus vite à l’hôpital militaire de Neder-Over-Heembeek. Cet hôpital est celui de référence sur Bruxelles pour ce genre de patient. Vous pouvez penser à demander une ambulance pour le transfert dès que vous avez identifié vos critères de gravité pour gagner du temps. N’oubliez pas de téléphoner à l’hôpital receveur avant le transfert.

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Baldo Laurent Master en Santé publique ULB FIN

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Bibliographie: 1: Christiaens W, Van de Walle E. et al., Organisation des soins post-aigus aux patients gravement brûlés- Synthèse, 2013 KCE reports 209Bs. 2: Echinard C, Latarjet J, Les brûlures, consulté en ligne sur: http://books.google.be/books?id=tIKXcuaoqtUC&printsec=frontcover&hl=fr&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false 3: MORGAN, E. D., MISER, W. F., Treatment of minor thermal burns, édition UpToDate, last updated : 25 october 2012. 4: RICE, P. L., ORGILL, D. P., Classification of burns, édition UpToDate, last updated : 29 août 2012.  5:WIECHMAN, S., SHARAR, S. R., Burn pain : Principles of pharmacologic and non pharmacologic management, édition UpToDate, last updated : 9 augustus 2012. 6:TENENHAUS, M., Local treatment of burns : topical antimicrobial agents and dressings, édition UpToDate, last updated : 27 february 2013. 7: RAFFOUL, W., BERGER, M. M., Les brûlures : de l’ébouillantement à l’électrisation- définition et traitement, forum Med Suisse 2006 ; 6 243-250. 8: RICE, P. L., ORGILL, D. P., Emergency care of moderate and severe thermal burns in adults, édition UpToDate, last updated : 2 november 2012. 9: STEVEN, E. W., Management principles for burns from mass disasters and war casualties, édition UpToDate, last updated : 10 september 2012.

Baldo Laurent Master en Santé publique ULB Bibliographie suite: 10:Wasserman D., Critères de gravité des brûlures. Epidémiologie, prévention, organisation de la prise en charge, Pathol Biol 2002; 50: 65-73 11: Davies J.W.L., Prompt cooling of burned areas: a review of benefits and the effector mechanims, BURNS 1982 vol 9 issue 1. 12: Venter T.H.J., Karpelowsky J.S., Rode H., Cooling of the burn wound : the ideal temperature of the coolant, BURNS 2007 vol 33 pp 917-922 13: Jandera V., Hudson D.A., De Wet P.M. et al., Cooling the burn wound : evaluation of different modalites, BURNS 2000, vol 26, pp 265-270