Symptômes psychotiques positifs Symptômes positifs Troubles des perceptions Délire Désorganisation/Dissociation Symptômes négatifs Raphaël Gaillard Paris Descartes

Objectifs Savoir situer les symptômes psychotiques positifs par rapport à la désorganisation/dissociation et aux symptômes psychotiques négatifs Décrire les différentes modalités d’hallucinations (notamment définition et caractéristiques des hallucinations psychosensorielles auditives versus automatisme mental) Savoir décrire un délire

Psychotique… Relevant du champ des psychoses Psychoses : peuvent exister des symptômes non spécifiques de psychose (symptômes dépressifs par exemple)

Psychotique… Psychoses=pathologies mentales caractérisées par une altération dans la connaissance et la gestion de la réalité extérieure « conviction inébranlable » : ne s’amende pas malgré l’expérience de contradictions Ne signifie pas toujours qu’il n’y a pas quelque chose de réel (délire de jalousie d’un homme trompé)

Particularités des troubles et des symptômes psychotiques physiopathologie non élucidée psychopathologie non suffisante pas d’examens paracliniques

Symptômes psychotiques Troubles des perceptions

Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucination=perception sans objet à percevoir Illusion= modification de la perception d’un objet à percevoir

Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Impossible à suspendre par la volonté Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de l’hallucinose, dans laquelle le patient a des hallucinations mais a conscience du fait qu’il s’agit d’hallucinations

Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucinations élémentaires Hallucinations complexes Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives, olfactives, tactiles, cénesthésiques

Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans objet (« voix ») Psychosensorielles auditives Intrapsychiques dans l’automatisme mental

Automatisme mental = fonctionnement indépendant et spontané de tout ou partie de la vie psychique en dehors de la volonté Echo puis commentaires de la pensée et des actes

Gaëtan de Clérambault «La pensée qui devient étrangère le devient dans la forme ordinaire de la pensée, c’est à dire dans une forme indifférenciée et non pas dans une forme sensorielle définie, la forme indifférenciée e s t c o n s t i t u é e p a r un mélange d’abstractions et de tendances, tantôt sans éléments sensoriels, et tantôt avec des éléments plurisensoriels à la fois vagues et fragmentaires»

Syndrome d’automatisme mental Hallucinations intrapsychiques : décrites comme des pensées sonores, à l’intérieur du crâne « Petit automatisme » : pensées imposées, dévidement muet d’images

Syndrome de grand automatisme mental Mécanisme élémentaire : écho de la pensée Commentaire des pensées et des actes Automatisme mental voire moteur Peut être associé à des hallucinations psychosensorielles

Du petit au grand automatisme Sans contenu élaboré et neutre affectivement Puis thématique et malveillant…

Syndrome d’action extérieure ou syndrome d’influence = manifestations cénopathiques avec sentiment d’emprise d’une force extérieure, lié à l’automatisme mental « on m’envoie », « on me force »

Clinique du patient halluciné Attitudes d’écoute Soliloquie Injonctions hallucinatoires Parasitage de la pensée, parasitage du discours

Symptômes psychotiques Troubles des perceptions Délire

Définition du délire Absente du DSM-IV, IVR et V, elle stipulait dans le DSM-IIIR : « croyance personnelle erronée fondée sur une indication incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très largement partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement acceptée par le groupe ou le sous-groupe culturel du patient (c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’une conviction religieuse) »

Délire Delirare : sortir du sillon Délire= conviction intime et inébranlable Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser

Délire Attention : ne pas se prendre pour le commissaire… « Plut au ciel qu’il suffit d’être cocu pour n’être point malade »

Sémiologie du délire Aigu versus chronique (>6 mois) En fonction du degré d’adhésion : complet ou partiel, voire critique du délire Selon circonstances de survenue : primaire ou secondaire (post confusion)

Sémiologie du délire Mécanismes : intuitif interprétatif (idées de référence par exemple) hallucinatoire imaginatif

Sémiologie du délire Thèmes : persécution++ mégalomanie-messianique filiation mystique, cosmique hypocondriaque +

Sémiologie du délire Structure : systématisé (réseau ou secteur) non systématisé

Sémiologie du délire Adhésion : totale Partielle : moments de doute, émergence d’une critique, le plus souvent au gré du traitement et alternant initialement avec des périodes d’adhésion totale

Sémiologie du délire Participation émotionnelle Intensité Congruence à un état thymique ou non

Quelques exemples (1) Délire mélancolique : culpabilité+, hypocondrie, persécution Syndrome de Cotard : négation d’organe, de soi (damnation : « je suis condamné à mort à vie »), voire du monde extérieur Manie délirante : mégalomanie

Quelques exemples (2) Non systématisé : intuitions, idées de référence, hallucinations… persécution Systématisé en réseau : délire d’interprétation de Sérieux et Capgras Systématisé en secteur : jalousie délirante

Evaluation du délire : en résumé Aigu/chronique Mécanismes : intuitif, interprétatif, imaginatif, hallucinations Thématique : persécutive, mégalomaniaque-messianique Systématisation : absente/en réseau/en secteur Adhésion Participation émotionnelle

Symptômes psychotiques Symptômes positifs Troubles des perceptions Délire Désorganisation/dissociation

Désorganisation/dissociation = ataxie intrapsychique = rupture de l’unité intra psychique Désorganisation du propos → incohérence de la pensée du comportement => Schizophrénie : psychose dissociative

Angoisse angoisse de dépersonnalisation, de déréalisation + = sentiment d’étrangeté de soi et du monde = perplexité anxieuse Signes neurovégétatifs Signes moteurs

Troubles du cours de la pensée Accélération/ralentissement Fading : diminution progressive du volume sonore puis passage à une autre idée Barrage : interruption brutale du discours puis passage à une autre idée

Anomalies du langage Néologisme : mot nouveau ou locution nouvelle Du paralogisme (proche du sens usuel) au néologisme A l’extrême, schizophasie : néo-langage

Registre affectif = dissociation idéo-affective Expression émotionnelle non congruente aux idées : exprime une idée triste avec le sourire par exemple

Symptômes psychotiques Symptômes positifs : Troubles des perceptions Délire Désorganisation/dissociation Symptômes négatifs

Symptômes négatifs (anciennement repli autistique) Déficits cognitifs : déficit intellectuel d’aggravation progressive (première désignation de la schizophrénie par Kraepelin : dementia praecox Déficit d’expression émotionnelle Déficit d’initiation des comportements Déficit d’adaptation sociale

Essentiel Sémiologie de l’hallucination Syndrome d’automatisme mental Sémiologie des états délirants Sémiologie de la dissociation Aspects déficitaires des psychoses

Cas clinique Mr M., âgé de 33 ans, est adressé par SOS médecin aux urgences psychiatriques. Il a déjà été hospitalisé 3 fois en psychiatrie pour des épisodes délirants, et prend régulièrement un traitement par neuroleptique, qu’il a selon son entourage interrompu il y a 1 mois. Parmi les ATCD familiaux, on note un suicide par pendaison chez un frère aîné, survenu pendant un épisode délirant. En dehors des épisodes aigus, Mr M. est qualifié de bizarre et solitaire, ce qui ne l’empêche pas de maintenir une bonne intégration professionnelle, puisqu’il est informaticien à la DRASS. Cela fait une semaine qu’il ne se rend plus au travail, ce qui a alerté ses collègues et sa famille. Sa mère l’a retrouvé enfermé dans son appartement, allongé, sans électricité, au milieu d’ordures et ayant recouvert tous les appareils électriques avec du papier d’aluminium. A l’entretien, Mr M. est calme, l’air pensif et parfois semblant s’adresser à lui-même en anglais en acquiescant. Son hygiène est douteuse et ses gestes semblent s’inspirer de la danse classique. Il explique en riant tout seul qu’il est dans « un serveur d’application, sur calculateur Cray : je suis conscientalisé ». « Je suis une structure neuronale statique commandée par un robot, en processus de dégénérescence depuis septembre 2001 par déstructuration mentale programmée, c’est parfois violent et angoissant ». Il poursuit à la 3ème personne : « il a un neuroscan de schizoïde comme ». Il s’interrompt alors totalement puis reprend : « L’Etat français est complice, car mon grand-père a collaboré pendant la guerre. Pour nous suivre dans la population, on nous a implanté. Et mon frère est mort comme il, Mr M., 3ème de la fratrie, va mourir demain, c’est calculé par le robot, le robot l’a dit ». Cette dernière phrase est formulée avec un discret sourire, ce qu’il justifie en indiquant que « les larmes ou les rirations sont identiques puisque programmées par le robot ». Il explique également que les robots peuvent non seulement parler et modifier ses sensations (« comme des décharges ») mais aussi commander sa pensée et même ses gestes. Il indique enfin que seul un alcool, le rhum blanc, lui permet d’endormir les robots. Mr M. refuse toute hospitalisation en s’exclamant « je ne suis pas fou, je suis robotisé, il suffit de changer le programme ».

Délire Probablement chronique à bas bruit Polymorphe, paranoïde Thèmes : dépersonnalisation, persécutif (« l’Etat français ») et syndrome d’influence («le robot peut commander ma pensée »)  Mécanismes : halllucinatoires acoustico-verbales (« le robot l’a dit », soliloquie), cénesthésique (« comme des décharges »), automatisme mental et moteur, mécanismes intuitif et imaginatif Non systématisé Adhésion totale, avec dialogues avec les voix Pas de participation émotionnelle ou thymique franche

Dissociation Dissociation subjective (« déstructuration mentale programmée ») associée à des angoisses de déréalisation (« c’est parfois violent et angoissant ») Registre affectif : dissociation idéo-affective (évoque le suicide de son frère et sa propre mort avec le sourire) paramimies avec rires immotivés discordance Registre intellectuel : Troubles du cours de la pensée : diffluence et relâchement des associations, barrage (interruption du cours de la pensée et reprise sur un autre sujet) Troubles des contenus de pensée et de la logique : pensée floue et hermétique, rationalisme morbide (robot commandant la pensée et le corps, programmation informatique) Troubles du langage : néologismes (« riration », « conscientalisé ») et paralogismes (« neuroscan de schizoïde ») Registre moteur : Discordance et paramimies Maniérisme (« gestes de danse classique »), stéréotypies Bizarrerie Incurie Claustromanie (enfermé chez lui) et clinophilie probable

Repli autistique isolement social Mais maintien de l’intégration professionnelle (à réévaluer)