Brûlures Dr. M. Desantis CCA chirurgie générale et viscérale 11/11/2011

Plan Épidémiologie Physiopathologie Les degrés des brûlures Aspect clinique Evolution et cicatrisation Séquelles Traitement Traitements des brûlures graves Iconographie Références 11/11/2011

Epidémiologie Incidence en France : Facteur de gravité : 150 000 nouveaux cas/an nécessitent des soins 7500 hospitalisations 3000 hospitalisations « Centre grands brûlés » 0,2% de la mortalité totale annuelle en France 10% des morts accidentelles (accident = ignorance, négligence, imprudence) Facteur de gravité : l’âge, l’étendue, la profondeur et la localisation 11/11/2011

Epidémiologie Âge: 2pics Circonstances : Enfants : 0-4 ans, prédominance chez le garçon Adultes : 25-44 ans Siège : les mains 40 à 50% Circonstances : 68% domicile 3,3% des accidents domestiques sont des brûlures 11/11/2011

Epidémiologie Agents de la brûlure Chez l’enfant: Les liquides chauds: 50% Les flammes: 30 à 40% Chez l’enfant: 0-4 ans : liquide chaud ++ (eau, boisson ...), contact (appareil de chauffage, fer à repasser, plat chaud) 5-15 ans : flammes ++ (liquide enflammé, feu, pétard), contact (pot d’échappement), dermabrasion, coup de soleil 11/11/2011

Épidémiologie: Prévention Primaire = diminuer l’incidence Campagne d’information Augmenter la sécurité (contrôle de l’eau sanitaire < 60°C, détecteur de fumée, tuyaux de gaz, circuit électrique...) Secondaire = diminuer la gravité initiale Enseignement au grand public (refroidissement par l’eau de la brûlure) Enseignement aux professionnels de santé Tertiaire = diminuer les séquelles et la mortalité Centre des brûlés Rééducation spécialisée et chirurgie réparatrice 11/11/2011

Physiopathologie « La brûlure est un traumatisme initialement local (plaie) avec des conséquences générales entraînant des troubles de l’homéostasie» 11/11/2011

Les mécanismes Brûlures thermiques: 90% Brûlures électriques Solide : braises, fer chaud, pot d’échappement… Liquide : eau bouillante, café, huile chaude… Flammes: Hydrocarbures enflammés, explosion de gaz,vapeur d’essence… Par rayonnement = UV,Rayons X, Rayons γ Brûlures électriques Brûlures chimiques 11/11/2011

Conséquences locales Brûlure=Transfert d’énergie Absorption>dissipatio n Augmentation de la chaleur intracellulaire entraîne une destruction cellulaire 11/11/2011

Les degrés des brûlures 1er degré = atteinte des couches superficielles de l’épiderme 2e degré Superficiel (a) = atteinte detout l’épiderme Profond(b) = atteinte de la jonction dermo- épidermique +++ (stade intermédiaire) 3e degré = atteinte de l’épiderme et du derme +/- l’hypoderme 11/11/2011

I degré IIa IIb III 11/11/2011

Aspect clinique I degré IIa Superficiel IIb Profond III degré Couleur 12121212 Aspect clinique I degré IIa Superficiel IIb Profond III degré Couleur Rouge +++ Rosée , recoloration Pâle Recoloration +/- Blanc ou Noir (carbonisation, suie) Phlyctène Non +++ +/- Exsudation ++ Non, peau cartonnée Douleur ++ Insensible Évolution Cicatrisation <5 jours Cicatrisation < 10 jours Cicatrisation lente possible Pas de cicatrisation Séquelles Oui Oui +++ 11/11/2011

Classification chirurgicale 11/11/2011

Evolution et Cicatrisation Brûlures superficielles Cicatrisation de type épidermique par réépidermisation Absence de prolifération conjonctive du derme Cicatrisation à partir de la couche basale qui est intacte La restitution « ad integrum » sans séquelle= pas de cicatrice visible 11/11/2011

Evolution et cicatrisation Brûlures profondes Cicatrisation de type conjonctive ou dermique Évolution en trois phases: Détersion = élimination des tissus nécrosés et de la fibrine Bourgeonnement = prolifération conjonctive à partir des fibroblastes du derme et de l’hypoderme Formation d’un tissu de granulation vascularisé Réaction inflammatoire+++ Épithélialisation = réparation de l’épiderme possible dans le IIb, impossible III 11/11/2011

Evolution et cicatrisation Brûlures du 2e degré intermédiaire ou profond 2 possibilités d’évolution: Épidermisation spontanée lente : à partir d’îlots épidermiques et des annexes pilo- sebacées +++ Conversion en 3e degré = approfondissement et aggravation secondaire 11/11/2011

Défaut de perfusion locale Infection Défaut de pression en O2 Thrombose Hypovolémie Défaut de perfusion locale Infection 11/11/2011

Evolution et cicatrisation Brûlures du 3e degré Cicatrisation impossible car destruction de la couche basale et des annexes pilo-sébacées Possibilité d’épidermisation uniquement par la périphérie (pour les brûlures localisées de très petite taille) Sinon greffe de peau 11/11/2011

Séquelles cicatricielles Hypertrophie Résultat d’une prolifération conjonctive abondante en zone peu mobile. Évolue en deux phases: Phase inflammatoire ou proliférative (3 à 6mois) Phase de maturation (18 à 24 mois) Rétraction cutané Mise en tension des fibres de collagènes en zone mobile Même évolution 11/11/2011

Séquelles cicatricielles Destructions: Amputations, destructions tissulaires Dyschromies 11/11/2011

Traitement Premiers secours Estimation de la gravité Classification des brûlés Mise en condition Il est effectué sur le lieu de l’accident avant le transfert en centre de brûlé pour avis et prise en charge thérapeutique 11/11/2011

Premiers secours Alerter (centre 15) Contrôle des fonctions vitales Recherche des lésions associées Premiers soins locaux En cas de vêtement enflammé Stopper: ne pas paniquer et ne pas courir Tomber: se mettre à terre en s’allongeant Rouler: pour éteindre les flammes 11/11/2011

Premiers secours: Contrôle des fonctions vitales Respiratoires Assurer la liberté des voies aériennes Oxygénothérapie au masque Évaluation des risques de lésions respiratoires Hémodynamique/ Choc Traiter immédiatement l’hypovolémie +++ Les brûlures ne saignent pas, vérifier lésions associées: traumatisme, fracture, lésions de blast Neurologique: La brûlure seule n’altère pas la conscience Température centrale 11/11/2011

Premiers secours: Soins locaux Enlever les vêtements non adhérent Refroidir la brûlure immédiatement Eau du robinet ou Douche (8°C à 25°C),5 à 15 minutes minimum « cooling » Ou Hydrogel type « brulstop »(Sauf si : État de choc, Hypothermie, Brûlure de plus d’1 heure.) Le refroidissement par l'eau diminue la douleur et la profondeur de la brûlure. Il doit être interrompu en cas de sensation de froid Règle des « 15 » = 15 premières minutes,pendant 15 minutes, eau à 15° 11/11/2011

Premiers secours: Soins locaux Ils ne doivent être entrepris qu'une fois les perturbations générales contrôlées Si transfert immédiat vers le centre des brûlés: Champs stériles et couverture de survie, éviter le refroidissement Si transfert différé: Nettoyage et désinfection locale : bétadine, chlorexidine Pansement occlusif stérile 11/11/2011

Estimation de la gravité: Etendue Elle est calculée en pourcentage de surface corporelle brûlée (SCB) Règle des neuf (9) de Wallace : règle simple mais peu précise (adulte) Table de Lund et Browder : plus précise pour les adultes et les enfants Pour les zones disséminées : Se rappeler que la face palmaire de la main représente 1% de la surface corporelle quelque soit l’âge 11/11/2011

Règle des 9 de Wallace Tête = 9% Membre supérieur = 9% (X2) Membre inférieur = 18% (X2) Face antérieure du tronc = 18% Face postérieure du tronc = 18% Organe génitaux = 1% Total = 100% 11/11/2011

Tableau de Lund & Browder 11/11/2011

Schéma de Lund & Browder 11/11/2011

Estimation de la gravité: Profondeur Brûlures superficielles = bénignes 1er degré 2e degré superficiel Brûlures profondes = graves 2e degré profond = brûlure intermédiaire. A réévaluer car risque d’approfondissement 3e degré et carbonisation La profondeur doit toujours être réévaluée à au moins 24 H d’intervalle (aggravation + œdème locale) 11/11/2011

Estimation de la gravité: Localisation Localisations « graves » Zones fonctionnelles Face et cou , zones périorificielles+++ (destruction nez, oreilles, rétraction palpébrale, microstomie) Les mains Pli de flexion articulaire : fosse axillaire, pli du coude, poignet, fosse poplité, dos du pied Le périnée, les organes génitaux externes Les seins chez la femme, en particulier chez l’enfant avec risque de destruction Brûlures des voies aériennes 11/11/2011

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Estimation de la gravité: Terrain Age: >60 ans < 3 Ans Pathologies associées: Insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale antérieure Tabagisme, éthylisme Diabète +++ Immunosuppression Hémophilie et trouble de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK) Règle de Baux = âge + surface brûlée (%), Estimation initiale du pronostic vital chez l’adulte. Décès = 100% si Baux ≥ 100 en 1950, actuellement si Baux ≥ 120 11/11/2011

Estimation de la gravité: Classification des brûlés Brûlés graves > 10% SCB chez l’adulte > 5% SCB chez l’enfant de moins de 3 ans Brûlures graves : Même lorsque la surface est petite une brûlure est grave si: Profonde Zone fonctionnelle Critères d’hospitalisation en Centre de grands brûlés 11/11/2011

Estimation de la gravité: H Brûlures > 10% de SCB Présence >1 facteur de gravité Âge<3ans Âge>60ans Pathologie grave préexistante Localisation: face, main, pieds, cou, périnée, articulations Toute brûlure profonde Brûlures électriques et chimiques Brûlures associée a un autre traumatisme: explosion, AVP Incendie en milieu clos= inhalation de Fumée Soins à domicile impossibles Suspicion de sévices ou de toxicomanie 11/11/2011

Mise en condition Voie d’abord vasculaire Intubation NT Sonde urinaire SNG Sonde thermique Remplissage Analgésie/anesthésie Oxygénation Réchauffement (lutte contre l’hypothermie) 11/11/2011

Traitement des brûlures graves Réanimation hydroélectrolytique Réanimation respiratoire Examens complémentaires Traitements associés Soins locaux Urgences chirurgicales 11/11/2011

Réanimation hydro électrolytique Remplissage précoce et rapide : La moitié des volumes prévus pour les 24 H doivent être perfusés en moins de 8 h Formule Evans (adulte et enfants) Formule de Parkland (adulte) Formule de Carjaval (enfant) Objectifs: Hématocrite < 50 Diurèse>1ml/kg/h TA systolique > 120 mmHg Fréquence cardiaque < 100 11/11/2011

Formule d’Evans (1952) Formule de Parkland Formule de Carjaval (1980) 1ml / kg / %SCB / 24h de RINGER LACTATE + 1ml / kg / %SCB / 24h de colloïdes (albumine de préférence) + 2000 ml / 24h de besoins de base Formule de Parkland 4ml / kg/ %SCB / 24h de RINGER LACTATE Formule de Carjaval (1980) 5000ml/m2 SCB/24h +2000ml/m2 SCB/24h de besoins de base 11/11/2011

Réanimation respiratoire Indications d’intubation trachéale Suspicion de lésions d’inhalation : évoquer en cas d’incendie en milieu clos, brûlure de la face, présence de suie dans les narines, ou d’expectorations noires Brûlures cervico-faciales par flammes : risque d’œdème rapide et important mieux vaut une intubation « préventive » qu’une intubation en catastrophe 11/11/2011

Examens complémentaires Dés l’arrivée: NFS, hématocrite, groupage Bilan de coagulation Ionogramme, protidémie Gaz du sang et dosage du CO Répéter NFS et iono toutes les 6 heures Lésions associées: Radio thorax, TDM, Fibroscopie 11/11/2011

Traitements associés Prévention antitétanique: SAT/VAT Prévention de la douleur Pas d'antibiothérapie systématique Maintenir une ambiance thermique chaude Élévation des extrémités brûlées : l'œdème aggrave les lésions Position proclive dans les brûlures cervico- faciales Lit fluidisé ou à air 11/11/2011

Soins locaux Premier pansement Condition stérile: Nettoyage Rasage casaque, calot, masque, gant Nettoyage Antiseptique: Flammazine= Sulfadiazine argentique (brûlures superficielles), Flammacerium = Sulfadiazine argentique + ion cerium (brûlures profondes) Rinçage : pansement à la baignoire Rasage Excision des phlyctènes Pansement occlusif stérile 11/11/2011

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Urgences chirurgicales Incisions de décharges Brûlures profondes et circulaires des membres ou du cou Ischémie distale Syndrome des loges Brûlures profondes du thorax Défaut d’expansion thoracique 11/11/2011

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Brûlures éléctriques Définition Électrisation = ensemble des manifestations et lésions provoquées par le passage du courant électrique à travers le corps. Électrocution = désigne la mort immédiate consécutive à l’électrisation Exito-moteur Au niveau musculaire ⇒ contractures (>20mA) Fléchisseurs de la main → la main colle au conducteur Muscles respiratoires → asphyxie Au niveau cardiaque ⇒ arrêt circulatoire (>50mA) Au niveau du système nerveux ⇒ troubles de la conscience et neurovégétatifs Brûlures 11/11/2011

Par passage du courant: Brûlures électriques vraies Par arc électrique (Flash): Brûlures thermiques Par ignition des vêtement: Brûlures thermiques Association de 2 ou 3 de ces mécanismes 11/11/2011

Les lésions tissulaires sont dues: Tous les tissus et organes situés sur le trajet du courant peuvent être atteints loi d ’Ohm : I=V/R Les lésions tissulaires sont dues: au dégagement de chaleur par effet joule : Q=RI2T au champ électrique responsable de lésions des membranes cellulaires (Lee et Kolodney) Nécroses tissulaires extensives (72-96 h) 11/11/2011

Diagnostic Brûlures superficiellement peu étendues Elles sont profondes Tous les tissus situés sur le trajet du courant : muscle, nerfs, vaisseaux, os, périoste, viscères Caractérisées par Une extension secondaire des nécroses (thrombose) Evolution et une cicatrisation spontanée longues Choc par translocation bactérienne (réaction inflammatoire) Réanimation hydroélectrolytique +++ 11/11/2011

Manifestations générales Arrêt cardiaque et respiratoire Troubles du rythme (ECG) Nécrose myocardique: myoglobine, LDH Troponine Ic Troubles neurologiques périphériques et centraux: EEG Rhadomyolyse: myoglobinémie +++ Si électrisation sévère: Alcalinisation, hyperkalièmie, insuffisance rénale aiguë Fractures osseuses et luxations 10%: imagerie++ Lésions viscérales abdominales (laparatomie) 11/11/2011

Brûlures chimiques Classification difficile Destruction des protéines et productions de chaleur En urgence quelque soit le produit Lavage prolongé à grande eau (30 minutes) Objectif = diluer l’agent responsable 11/11/2011

Latence des premiers symptômes Surveillance+++ Gravité tardive des lésions Accidents domestique: soude caustique, Destop Accidents professionnels: ciments, acide fluorhydrique(décapants, antirouille) 11/11/2011

QUIZ: III degré 11/11/2011

QUIZ: Séquelle:destruction 11/11/2011

QUIZ: I degré IIa 11/11/2011

QUIZ: II b 11/11/2011

Références Livres: Les Brûlures. Ch Echinard & J Latarjet. Masson Internet www.sfetb.org : Site de la Société Française d’étude et de traitement des brûlures (SFETB EMC Les brûlures de l’enfant, EMC pédiatri Chirurgie des brûlures graves au stade aigu: EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique Traitement des séquelles de brûlures : généralités EMC chirurgie plastique reconstructrice et esthétique 11/11/2011