RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION PRIMAIRE DES MALADIES ALLERGIQUES CHEZ LES NOUVEAU-NES ET LES NOURRISSONS A RISQUE ATOPIQUE T.H.HADDAM

Introduction Maladies allergiques fréquentes certaines familles Poids de l’hérédité Un seul parent allergique: 30% de risque Deux parents directs: 60% de risque Mère eczéma = risque de développer DA multiplié par 4,7 Recommandations, nécessaires ou pas? 2

Définitions Prévention primaire: Prévenir sensibilisation Prévention secondaire: Prévenir allergie chez sensibilisé Prévention tertiaire: Prévenir les symptômes chez le patient allergique Sensibilisation: IgE spécifiques, sans symptômes Allergie: Individu sensibilisé avec signes cliniques Cibles prévention primaire: Nouveau-nés et Nourrissons à risque allergique. 3

Prévalence -Depuis 10 à 15 ans -Allergie alimentaire; ± 2 à 2,5 % de la population -Plus fréquente durant les deux premières années de vie -Parmi les nourrissons et jeunes enfants 06 à 08 % allergie alimentaire. Sampson Hugh A. Food Allergy From Biology toward therapy

Coûts Hospitalisation Visites médicales Tests de laboratoire Traitement et examens complémentaires. 5

Coûts Moins Mesurables Absentéisme des parents au travail Absentéisme des enfants à l’école Isolation sociale Détresse émotionnelle 6

Conséquences de l’introduction précoce des aliments Quantité solide pris avant 04 moisDA; Enfant ayant reçu ≥ 04 aliments avant 04 mois x 3 eczéma; 10 ans Fergusson DM, Early Sold Feeling And recurent eczema : a 10 year logitudinal study,Ped

Allergie au lait IgE mediée 35 % des enfants avec allergie au lait IgE mediée à 01 an ont d’autres allergies alimentaires à 03 ans; 25 % ont d’autres allergies alimentaires encore à 10 ans. 8

Etiologies L’allergie est une maladie multifactorielle Facteurs déclenchants Facteurs d’aggravations Facteurs de risque Facteurs favorisants 9

Pour qui ? 10

Enfants de familles atopiques Parents Allergie alimentaire Frère Allergie respiratoire Sœur Asthme Eczéma 11

Hérédité 5% - 15 %parents sans allergie 20%-40% 1 parent allergique 40%-60% 2 parents allergiques 60%-80%2 parents avec la même allergie 25%-35% frère ou sœur allergique 12

Plus fréquente chez le jeune enfant Immaturité du système digestif (barrière de la muqueuse intestinale plus perméable) Faible activité intestinale des enzymes protéolytiques (niveau maximal 02 ans) Immaturité du système immunitaire 13

Enfants à risques accrus Ceux qui ont des troubles digestifs: RGO, colites Ceux qui ont une infection virale: Gastro-entérite Prématurés 14

Facteurs influençant l’allergie FacteursInfluenceEvidence GénétiquesPrédisposition Exposition allergèneSensibilisation, pas maladie +/- PollutionSurtout particules fines Tabagisme passifAugmente risque d’asthme +++ Régime alimentairePlausabilité biologique +/- Obésité, activitéSurtout chez les femmes infections, antibioRôle protecteur des infections Vie à la fermeProtection par endotoxines 15

Théorie Hygiéniste Strachan 1989 Augmentation de l’allergie liée à une diminution des infections dans la petite enfance. Implications: – Nombre d’enfants, crèche, milieu rural… – Vaccinations, antibiotiques… Lien entre – Immunité innée et adaptive – Générique et environnement Théories des « vieux amis » ou des « habitudes de vie artificielles » 16

MESURES RECOMMANDÉES 17

Durant la grossesse Aucun consensus à l’effet d’une diète restrictive. 18

Allaitement Maternel Résolution O.M.S (06 mois) Première recommandation 19

Effet protecteur: Contient anticorps (IgA sécrétoires) qui stimulent la production des facteurs immunitaires; Fournit une défense importante contre les micro-organismes qui pénètrent dans le système via la muqueuse intestinale perméable; Contient un facteur de croissance épidermique qui stimulerait le développement des cellules de la muqueuse intestinale. 20

Allaitement maternel Howie et al

ASTHME Gdalevich et al: meta analyse, 12 études 1966 – 1999 Effet protecteur sur asthme (odds ratio 0,68) population générale; Effet préventif, population à risque (odds ratio 0,58) Peat et li: meta analyse , 10 études Allaitement > 3 mois, réduction de risque 20%. 22

ATOPIE Van Odjik et al (4 323 articles, sélection 132, retenir 56) Effet protecteur sur signes allergie, persiste cinq ans et même à 17 ans. Etude GINI Réduction du risque DA sur trois ans et plus. 23

Allaitement au sein exclusif réduit le risque d’asthme; Tout allaitement au sein réduit le risque de wheezing récurrent; Ces effets protecteurs augmentent avec la durée de l’allaitement au sein, jusqu’à au moins quatre mois; L’effet protecteur semble persister au moins pendant la première décade de la vie; L’allaitement au sein protège contre le développement de la DA. 24

L’exposition à de petites doses de lait de vache pendant les premiers jours de la vie semble augmenter le risque d’APLV mais ne semble pas affecter, plus tard, l’incidence des maladies allergiques. Résumé des effets de l’allaitement maternel au sein chez tous les enfants (Van Odjik et al). 25

Laits hydrolysés Deux types d’hydrolyse: – Partielle = « HA » (pHF) – Poussée (eHF) Indiqués dans la prévention primaire chez l’enfant ayant au moins 1 antécédent familial (1 er degré) d’atopie; Hydrolyse poussée en traitement curatif; Souvent autres modifications ajoutées (sucre, type de protéine, ….. 26

Laits hydrolysés Poids moléculairepHF (%)eHF (%) > 20 kD< 1< kD< kD – – 2 kD – 14 2 – 1 kD – 23 < 1 kD

Si l’allaitement n’est pas possible 1 er choix: formules hypoallergéniques; 2 éme Choix: formule avec protéines de lactosérum partiellement hydrolysées Durant la première année Nombre des études non suffisant pour les départager 28

Le bénéfice de l’allaitement au sein exclusif observé chez tous les enfants est particulièrement important chez les nourrissons ayant une hérédité atopique; L’allaitement au sein exclusif protège vis-à-vis de l’APLV; Lorsque la quantité de lait maternel est insuffisante, les formules à hydrolyse poussées réduisent quelque peu le risque de DA, d’asthme ou d’autre type de wheezing; Les formules à hydrolyse partielle réduisent aussi ce risque, mais à un moindre degré. Résumé des effets de l’allaitement exclusif au sein chez les enfants ayant des ATCD familiaux d’atopie (Van Odjik et al). 29

Retarder les solides Retarder introduction des aliments solides à 06 mois (01 aliment tous les 04 jours); Débuter avec céréales à grain unique sans soja ni préparation lactée: Céréale de riz; Céréale d’orge; Céréale d’avoine. 30

06 à 09 mois Poursuivre avec : Les légumes: - Pommes de terre, courgettes, carottes etc….. Les fruits; -poires, pêches, abricots; Les viandes et les volailles. 31

09 à 12 mois Aliments de table: - pain, pâtes alimentaires, riz, couscous…. Fruits et légumes variés; Bœuf et volailles. 32

Après 12 mois Introduire le lait de vache, les produits laitiers et les sources de soja. 33

Après 18 mois Introduire l’œuf (jaune et blanc) Débuter cuit dans des biscuits, puis dans les crêpes ou le pain doré puis finalement seul. Légumineuses (lentilles) 34

Après 02 ans Thon, saumon en conserve seulement. 35

Après 03 ans Les autres poissons. 36

Entre 03 et 05 ans On peut introduire le kiwi et les jus qui en contiennent. On peut introduire les fruits de mer, le sésame, le beurre d’arachide et la noix. 37

Au Total Introduction aliments solides 6 mois Fergusson et Horwood (1994) 1265 nouveau-nés jusqu’à 10 ans Relation dose dépendante aliments avant 04 mois et eczéma âge de 02 ans (multiplication 2,5 risque) Etude prospective canadienne (2004) 500 nourrissons risque asthme de 50% jusqu’à âge deux ans Etude Allemande (2004) 865 nourrissons risque eczéma âge un an 38

De la naissance Allaitement maternel ou lait à 06 mois hypoallergénique Dés 5 – 6 moisIntroduction aliments solides, sauf œuf, produits laitiers, poisson, céleri, fruits exotiques, arachide, oléagineux Dés 9 – 12 moisIntroduction des produits laitiers Dés 12 moisIntroduction des œufs, poissons, fruits exotiques, céleri Dés 36 moisIntroduction des cacahuètes, noisettes, noix et amandes en cas de risque allergique élevé Recommandations pour l’alimentation des nouveau-nés et nourrissons à risque élevé d’atopie, 39

Suppression Tabagisme Tabagisme maternel pré et post natal nocif +++ Tabagisme pré et post natal favorise sensibilisation aéro allergènes et trophallergènes 40

Eviction des aéro-allergènes Acariens ++, mesures physiques et chimiques de naissance, fin première année Eviction des animaux ou éloignement ? 41

Administration de pro biotiques Une seule étude monocentrique (niveau 1) suggère qu’il y a un intérêt à donner du Lactobacillus rhamnosus un mois avant l’accouchement chez la mère et 03 ou 06 mois après la naissance chez la mère ou les enfants à risque d’atopie pour prévenir la survenue de DA. 42

Deux études, méthodologiquement discutables, ont évalué l’intérêt des probiotiques dans le traitement curatif de la DA. Elles ne plaident pas pour l’utilisation des probiotiques dans le traitement curatif de la DA. 43

Mesures en cours de validation EVICTION DE L’ARACHIDE ET DES FRUITS A COQUE Eviction arachide femme enceinte et allaitante Lack et al, Eviter applications topiques cutanés à l’arachide UTILISATION DE PROBIOTIQUES Prévention de la D.A et allergies alimentaires 44

Etat des recommandations Peu de mesures semblent efficaces pour la prévention primaire du développement des allergies notamment alimentaires. Les résultats sont partiels et à court terme, rien de définitif, important de ne pas nuire. 45

Conclusion Adhésion des familles aux mesures de prévention primaire Prévention primaire: mythe ou réalité ? Il est important de ne pas trop multiplier les mesures++ 46