TRANSFUSION SANGUINE EFS AVICENNE 2008

TRANSFUSION SANGUINE LEGISLATION : LES NOUVEAUX TEXTES LES PRELEVEMENTS RAPPEL DES BASES IMMUNOHEMATOLOGIE PRODUITS SANGUINS LABILES : PSL Caractéristiques des PSL Utilisation des PSL INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION

Les nouveaux textes Arrêté 26/04/02: relatif au GBEA Arrêté 24/04/02: relatif au transport PSL Recommandations AFSSaPS 2002-2003: PSL et leurs indications Circulaire 15/12/03: relative à la réalisation de l’acte transfusionnel Décret 01/02/06: relatif à l’hémovigilance Décision 6/11/06: BP transfusionnelles

Arrêté avril 2002 :GBEA ( guide bonne exécution des analyses biologiques) carte de groupe La carte de groupe est éditée par système informatique: aucune mention manuscrite Toutes les mentions figurent sur une seule face Les 2 déterminations sont réalisées par le même laboratoire Mentions obligatoires: - identification labo: nom, adresse, téléphone,signature biologiste - identification patient: Nom naissance, nom marital, prénom, sexe , date naissance - résultat de chaque détermination avec date de réalisation - résultats groupage ABO phénotype RH KELL ( recommandé en nomenclature alphanumérique internationale ) RH 1 2 3 4 5 ) Spécificité du nouveau né: ( doit être précisée carte de NN) - groupage à partir de sang veineux et pas le cordon- document valide 6 mois

Exemple de carte de Groupe

Arrêté avril 2002: BP transport PSL «  transporter les PSL dans des conditions permettant d’assurer leur bonne conservation et leur intégrité dans un délai raisonnable en respectant les règles d’hygiène et de sécurité » Concerne: les véhicules, les emballages, les eutectiques,l’étiquetage,les documents de transport, le contrôle à réception, le personnel

REFERENTS : RECOMMANDATIONS AFSSaPS 2003 En 2002 , l’AFSSaPS a effectué une actualisation des indications et contre-indications de transfusion des PSL établies par l'ANAES en 1997 . Des groupes de travail formés par des « experts » de compétences : anesthésie-réanimation, hémobiologie, hématologie, oncologie, pharmacologie, néonatologie ont réalisé des documents qui ont été soumis à des groupes de lectures avant d'être finalisés. Ainsi : Août 2002 parution des textes concernant les PFC , les CGR Juin 2003 parution des textes concernant les plaquettes et CGA Ces textes sont consultables sur le site www.afssaps.sante.fr

Circulaire 15/12/03 réalisation de l’acte transfusionnel «  la sécurité de l’acte transfusionnel repose sur le strict respect des étapes d’un processus allant de la prescription de PSl, des analyses IH jusqu’à leur administration au receveur et à son suivi» S’applique à tous les PSL Exige l’Information systématique du patient par le prescripteur avant la réalisation de l’acte transfusionnel Est réalisé par médecins et par délégation : SF et IDE Nécessite la préparation attentive des documents Oblige à un contrôle ultime Impose une surveillance clinique vigilante ( en France le risque d’erreur ~ 1/30 000)

CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSaPS n° 581 du 15 /12/2003 RECOMMANDATIONS AUX ES • La prescription d'une TS est un acte médical • La réalisation d'une TS est un acte thérapeutique délégué sous la responsabilité médicale qui impose une surveillance clinique étroite du patient • La TS doit être effectuée chaque fois que possible la journée plutôt que la nuit • Disponibilité à proximité d'un chariot d'urgence • Le médecin prescripteur doit pouvoir intervenir immédiatement auprès du patient transfusé sur simple appel . S'il s'absente, il doit prévenir le médecin de garde • Paramètres av. TS consignés sur feuille de surveillance : la température, le pouls, la TA ,1'état de conscience du patient transfusé • la surveillance du patient doit être continue pendant 15 mn puis adaptée à l'état clinique du patient, y compris après l'arrêt de la transfusion • Conserver la /les poches de PSL au minimum 2 h après la TS , même en l'absence de toute réaction

Hémovigilance « ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs , en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des PSL et d’en prévenir l’apparition » Objectifs: Amélioration à la sécurité des patients transfusés Traçabilité et Déclaration des incidents transfusionnels Veille sanitaire et épidémiologie

Hémovigilance Grade 0 sans manifestation clinique et/ou biologique 1 absence de menace vitale immédiate ou à long terme 2 morbidité à long terme 3 menace vitale immédiate 4 décès

sauf RAI transférée dans les BPT *Suivi pré et post transfusionnel Pré-transfusionnel - groupage - RAI de moins de 3 jours - sérologie HCV, VIH et dosage ALAT (cire. 1/10/96) – Aboli 11/01/06 Post-transfusionnel – Aboli par circulaire du 11/01/06 - sérologie HCV, VIH et dosage ALAT sauf RAI transférée dans les BPT APPLIQUER LES DECISIONS DU C.S.T.H. DE L'ETABLISSEMENT DE SOINS *INFORMATION INFORMER par oral et par écrit le patient informer le médecin traitant compte-rendu d'hospitalisation carnet de santé

Décret 2/06 : relatif à Hémovigilance (1) Distribution= fourniture de PSL par EFS Délivrance ( remplace attribution) = mise à disposition de PSL sur prescription médicale Signalement et déclaration: - tout incident grave - tout effet indésirable grave chez donneur - tout effet indésirable chez receveur ( la fiche FEIR remplace la FIT ) La décision du 05/01/07 fixe la forme et les modalités de transmission de la FEIR, obligatoire quelque soit la gravité de l’effet indésirable

Décret 2/06 : relatif à Hémovigilance (2) Rôles des Intervenants: AFSSaPS: mise en œuvre de hémovigilance Commission nationale d’hémovigilance : avis Coordonnateur Régionaux: suivi EFS: recueil des informations InVS: recueil informations donneurs ES:- transmission des informations ( correspondant d’hémovigilance) - CSTH: amélioration de la sécurité transfusionnelle Tout professionnel de santé: signalement

LA DECOUVERTE DES GROUPES SANGUINS (1)   Découverte de la circulation sanguine par Dr HARVEY en 1628 et plus tard de la voie intraveineuse. Transfusion de sang animal à l’homme par Dr JEAN DENIS  Au XIX° siècle : transfusions inter-humaines avec des résultats bénéfiques irréguliers, accidents d’intolérance inexpliqués (hémolyses+++)

LA DECOUVERTE DES GROUPES SANGUINS (2) 1900 KARL LANDSTEINER découvre les groupes sanguins A, B et O Il arrive à définir 3 types de groupes sanguins : A, B et O. Le groupe AB sera découvert 2 ans plus tard.

LA DECOUVERTE DES GROUPES SANGUINS (3) WIENNER découvre les antigènes MN puis P en 1927 et l’antigène rhésus D en 1940,

LA DECOUVERTE DES GROUPES SANGUINS (4) En 1940 LANDSTEINER, en immunisant des cobayes par des globules rouges de singe obtient un anticorps capable d’agglutiner les hématies de tous les macacus rhésus et 85% des hématies des blancs d’où l’appellation des cet anticorps ANTI-RHESUS = anti-D les individus sont classés Rh + et Rh-. Actuellement, on dénombre 29 systèmes de groupes sanguins comportant plus de 300 antigènes.

QUELQUES DEFINITIONS (1) Groupe sanguin : ensemble d’Ag exprimés à la surface des GR ou Plaquettes. Antigène : substance (bactérie, virus, protéine, cellule…) qui introduite dans un organisme étranger provoque (ou peut provoquer) la formation d’anticorps Anticorps = immunoglobuline : protéine dont la production est provoquée par l’administration d’un antigène étranger et qui peut se lier spécifiquement à lui. Réaction antigène-anticorps : réaction SPECIFIQUE entre un antigène et l’anticorps correspondant. Elle est mise en évidence par agglutination, précipitation ou lyse.

QUELQUES DEFINITIONS (2) Immunisation : action par laquelle on confère l’immunité * active : par injection d’antigènes provoquant la formation d’anticorps. * passive : par injection d’anticorps.  . Allo-immunisation : formation d’Ac par un individu d’un espèce contre un Ag d’1 autre individu de la même espèce Immunogénicité : capacité plus ou moins grande d’un antigène à susciter la formation d’anticorps quand il est introduit dans un organisme qui ne le possède pas, l’antigène D ou HLA sont par exemple très immunogènes. Agglutination : amas de globules rouges réunis en réseau par des anticorps.

QUELQUES DEFINITIONS (3) Phénotype : ensemble des caractères génétiques détectables pour un système donné dans une cellule. Il est fonction du génotype .  Ex : Rhésus , Kell Phénotype étendu : Ag au-delà du Rhésus Kell Ex : Duffy,Kidd,MNS,Lewis ….. Génotype : ensemble des gênes présents chez un individu pour un système donné.

SHEMA DE L’ERYTHROBLASTE AVEC QUELQUES-UNS DE SES CHROMOSOMES D, FY ABO KIDD 1 9 7 Xg 18 X KELL

DEFINITIONS DES GROUPES SANGUINS Les groupes sanguins sont des ensembles d’antigènes génétiquement déterminés, présents sur la membrane des cellules du sang. Antigène : substance qui introduite dans un organisme étranger provoque (ou peut provoquer) la formation d’anticorps spécifiques. Anticorps = immunoglobuline : protéine dont la production est provoquée par l’administration d’un antigène et qui peut se lier spécifiquement à lui. Génétiquement déterminé = la présence ou non des antigènes de groupe sanguin chez chaque individu est commandée par des gènes précis. Cellules du sang = il existe des antigènes de groupe sanguin sur: les globules rouges, les globules blancs et  les plaquettes .

LE SYSTEME DE GROUPE ABO LES ANTIGENES (1) - SYSTEME TISSULAIRE , C’EST A DIRE PRESENT NON SEULEMENT A LA SURFACE DES GLOBULES ROUGES, MAIS SUR DE NOMBREUX TISSUS ET ORGANES. 2 ANTIGENES A ET B  GENETIQUEMENT DETERMINES GROUPE ANTIGENE A LA SURFACE DU GR (Ag A, Ag B) A B AB A ET B O NI A NI B Ag B GR Ag A

LE SYSTEME DE GROUPE ABO LES ANTIGENES (2) CES ANTIGENES SONT MIS EN EVIDENCE PAR LA TECHNIQUE DE BETH VINCENT OU EPREUVE GLOBULAIRE LORS DU GROUPAGE ABO A L’AIDE DE SERUMS TESTS CONNUS : ANTI-A , ANT-B ET ANTI A+B

LE SYSTEME DE GROUPE ABO LES ANTICORPS (1) LES ANTICORPS DU SYSTEME DE GROUPE ABO SONT PRESENTS DANS LE PLASMA DU PATIENT. CE SONT DES ANTICORPS : NATURELS = SPONTANES REGULIERS = CONSTANTS 2 TYPES D’ANTICORPS : ANTI-A ET ANTI-B L’ANTICORPS EST TOUJOURS PRESENT LORSQUE L’ANTIGENE CORRESPONDANT EST ABSENT.

LE SYSTEME DE GROUPE ABO LES ANTICORPS (2) ILS SONT MIS EN EVIDENCE PAR EPREUVE DE SIMONIN OU EPREUVE SERIQUE LORS DU GROUPAGE ABO A L’AIDE D’HEMATIES TESTS A1 ET B.

LE SYSTEME DE GROUPE ABO GENETIQUE (1) La présence ou non des antigènes A et B sur les globules rouges est commandée par les gènes situés sur les 2 chromosomes n° 9.  Il y a 3 gènes possibles : A, B et O - A et B sont des gènes dominants - O est un gène récessif Corrélation phénotype – génotype : PHENOTYPES A B O AB GENOTYPES AA, AO BB, BO OO

LE SYSTEME DE GROUPE ABO GENETIQUE (2) - 3 gènes A, B et O - Transmission dominante PERE MERE A A O O Groupe O Groupe A A O Groupe A ENFANT

LE SYSTEME DE GROUPE ABO GENETIQUE (2) PERE MERE A O A O Groupe A Groupe A A A A O O A O O Groupe A Groupe A Groupe A Groupe O ENFANTS

LE SYSTEME DE GROUPE ABO BIOCHIMIE Spécificités des antigènes ABO = sucres. Les gènes codent pour des enzymes = glycosyl-transférases capables de fixer un sucre différent selon les gènes. Gène O (Fucose) Gène A (N-acéthyl-galactosamine) Gène B (Galactose)

REALISATION DU GROUPAGE ABO AU LABORATOIRE LE PRELEVEMENT (1) 1.Le prélèvement sanguin doit être effectué par un(e) infirmièr(e) ou personne habilitée.        - tube contenant un anti-coagulant         - étiquetage du tube au lit du malade         - contrôle de l’identité du patient 2. La demande de l’examen doit comporter      - l’identité du prescripteur      - l’identité du patient : nom, prénom, NJF, sexe, date de nais.      - l’identité du préleveur : nom, prénom, qualité et signature      - date du prélèvement      - service clinique - examen(s) demandé(s)

REALISATION DU GROUPAGE ABO AU LABORATOIRE LE PRELEVEMENT (2)     3. Un(e) infirmièr(e) prélève 1 seule détermination de groupe sanguin.     Si urgence, l’infirmier(e) peut prélever les 2 déterminations mais à des moments différents. 4. Jamais un même préleveur, 2 déterminations en même temps.

REALISATION DU GROUPAGE ABO AU LABORATOIRE EPREUVE GLOBULAIRE OU BETH VINCENT EPREUVE SERIQUE OU SIMONIN Sérums tests spécifiques Hématies tests connues Grou pes Anti-B Anti-A Anti-A+B A1 A2 B O A --- +++ ---- AB

LE SYSTEME DE GROUPE ABO Présence de l’AC naturel régulier ABO correspondant à l’absent de l’AG Groupe Antigène(s) présent(s) à la surface du GR Anticorps présent(s) dans le sérum Fréquence en France A ANTIGENE A ANTI-B 45% B ANTIGENE B ANTI-A 9% O AUCUN ANTIGENE ANTI-A ET ANTI-B 43% AB ANTIGENES A ET B AUCUN 3%

Fréquence variable A 24% 25% 45% O 44% 48% 43% B 28% 22% 9% AB 4% 5% Phénotype Asie Afrique France A 24% 25% 45% O 44% 48% 43% B 28% 22% 9% AB 4% 5% 3%

1. Transfusion de globules rouges PRINCIPES DES REGLES TRANSFUSIONNELLES DANS LE SYSTEME ABO L’ACCIDENT HEMOLYTIQUE 1. Transfusion de globules rouges DONNEUR RECEVEUR Produit transfusé : Groupe A   Patient : Groupe B Anticorps anti-A      Antigène A GR ATTENTION: accident immédiat L’anticorps anti-A du patient (RECEVEUR) reconnaît l’antigène du DONNEUR (Ag A)  HEMOLYSE Le patient a toujours l’anticorps dans son plasma.

2. Transfusion de PFC Anticorps anti-A Antigène A PRINCIPES DES REGLES TRANSFUSIONNELLES DANS LE SYSTEME ABO L’ACCIDENT HEMOLYTIQUE 2. Transfusion de PFC Produit transfusé : Groupe B   Patient : Groupe A DONNEUR RECEVEUR      Anticorps anti-A Antigène A GR ATTENTION: accident immédiat L’anticorps présent dans le plasma du DONNEUR de groupe B (anti-A) va reconnaître l’antigène des globules rouges du patient (Ag A)  HEMOLYSE.

Transfusion de Globules Rouges : éviter conflit Ac/Ag (Antigènes du donneur par rapport aux anticorps du receveur) A O AB Donneur Universel * * Attention au groupe O dangereux ( avec hémolysines) B

Transfusion de Plasma Frais Congelé (Anticorps du donneur par rapport aux antigènes du receveur) A O AB B

CONTRÔLE ULTIME PRETRANS- FUSIONNEL AU LIT DU MALADE Circulaire du 15/12/2003 pour éviter les conséquences d’éventuelles erreurs de groupage ou d’identification du malade ou d’attribution du sang. Insister sur l’importance du contrôle pré-transfusionnel ultime au lit du malade, c'est-à-dire réalisé par le transfuseur, auprès du malade, immédiatement avant le début de la transfusion.

Contrôle ultime pré-transfusionnel ( unité de lieu, de temps, et d’action) au lit du patient, simultané, par la même personne réalisé en toutes circonstances ( même urgence vitale) 2 temps: 1- vérification des concordances : patient/docs IH/ PSL interrogatoire patient, contrôler identité : prescription carte de groupe résultat RAI, PSL 2- contrôle ultime biologique de compatibilité ( cross match) ( uniquement pour les CGR) = épreuve de Beth Vincent ( Sang receveur / CGR )

Exemple 1 CGR est destiné à un patient A+ la fiche de distribution nominative du patient A+ est jointe à une poche O+ destinée à un autre patient ( erreur ETS) le contrôle à réception n’est pas effectué ( erreur ES) le CGR est reçu dans le service Le contrôle ultime est incomplet (erreur IDE) IDE ne vérifie pas la concordance du CGR reçu avec celui noté sur la fiche de distribution ( erreur IDE)

TROIS CONTROLES 1. Contrôle d’identité du malade en s’assurant que c’est la bonne personne en la confrontant à celle figurant sur les documents de groupe sanguin : carte de groupe ou fiche transfusionnelle et résultats de RAI. Carte de groupe complète= 2 déterminations RAI de moins de 72 heures 2. Contrôle des données immunologiques : Groupe ABO présent sur la carte de groupe et sur les unités de sang à transfuser 3.Contrôle effectif du groupe ABO du malade et des unités de sang sur la carte de contrôle pré-transfusionnel

LE SYSTEME RHESUS 1. LE RHESUS STANDARD - Antigène D = Rhésus positif - Anticorps anti-D (Ac immun) - Groupage Rhésus D - Transfusion et Rhésus D 2. LES AUTRES ANTIGENES DU SYSTEME RHESUS - Les antigènes : C, c, E, e - Les anticorps : anti-C, anti-c, anti-E, anti-e - Groupage des autres antigènes Rhésus = phénotypage Rhésus

. c E SYSTEME RHESUS (RH) DCcEe 5 ANTIGENES D+  RH +  85 % D-  RH NEG  15 % C- c+ ou c- C + E- e+ ou e- E+ C et c (allèles) E et e (allèles) ANTITHETIQUES (haplotypes) ORGANISATION GENETIQUE . c E phénotype DCcEe génotype D C e

LE SYSTEME RHESUS:LES ANTIGENES - SYSTEME DE GROUPE STRICTEMENT LIMITE AUX HEMATIES (NOMBRE DE SPECIFICITES > 50) - SI L’ANTIGENE D EST PRESENT A LA SURFACE DU GR  RHESUS POSITIF (85%)  - SI L’ANTIGENE D EST ABSENT A LA SURFACE DU GR  RHESUS NEGATIF (15%)  - LE GROUPAGE D EST DETERMINE AU LABORATOIRE PAR LES SERUMS-TESTS ANTI-D  MEMES EXIGENCES QUE POUR LE GROUPAGE ABO (2 déterminations sur 2 prélèvements différents)

LE SYSTEME RHESUS: LES ANTICORPS ANTICORPS IMMUNS IRREGULIERS = = UNE STIMULATION ANTIGENIQUE EST INDISPENSABLE A LEUR PRESENCE NON CONSTANTS   CE SONT DES ANTICORPS D’IMMUNISATION   PAR TRANSFUSION OU GROSSESSE

LE SYSTEME RHESUS REGLES TRANSFUSIONNELLES L’ACCIDENT TRANSFUSIONNEL EST LA CONSEQUENCE DE LA RECONNAISSANCE ANTIGENE-ANTICORPS. EX : DONNEUR: D+ RECEVEUR: D- 1° QUESTION : A-T-IL UN ANTICORPS ANTI-D ? RAI ? 2° QUESTION : QUE RISQUE-T-IL ?   SI LA RAI EST NEGATIVE (ABSENCE D’ANTI-D) : LA TRANSFUSION EST POSSIBLE, MAIS RISQUE D’IMMUNISATION (FABRICATION DE L’ANTI-D PAR LE RECEVEUR) ET PAR LA SUITE TRANSFUSION OBLIGATOIRE DE CGR D-. SI RAI POSITVE (PRESENCE D’ANTI-D) : LA TRANSFUSION DE CGR D+ ENTRAINE UN ACCIDENT TRANSFUSIONNEL GRAVE, IL EST OBLIGATOIRE DE TRANSFUSER DES CGR D-

LE SYSTEME RHESUS: PHENOTYPAGE CES ANTIGENES SONT TRES IMMUNOGENES, C’EST A DIRE QU’ILS ONT UNE CAPACITE D’INDUIRE CHEZ UN RECEVEUR DEPOURVU DE CET ANTIGENE , LA PRODUCTION D’ANTICORPS DIRIGES CONTRE CET ANTIGENE .   EX : ANTIGENE c (petit c) Transfusion de globules rouges c positif à un receveur c négatif, le receveur va produire un anticorps anti-c ( = allo-anticorps) ORDRE D’IMMUNOGENICITE : -        D , E, c , puis C et e. -        D : 60% des sujets rhésus négatifs vont s’immuniser Les antigènes présents sur la membrane du globule rouge sont déterminés à l’aide de sérums-tests correspondants : anti-C, anti-c, anti-E et anti-e.

Système RHESUS nomenclature internationale alphanumérique ( Rosenfield) RH1 = D+ RH -1 = D- RH2 = C+ RH -2 = C- RH3 = E+ RH – 3 = E- RH4 = c + RH – 4 = c - RH5 = e + RH – 5 = e -

Lecture du phénotype Rhésus. * Ce phénotype DccEe, peut aussi s'écrire: Soit D+C-c+E+e+. Soit RH1, RH-2, RH3, RH4, RH5. * Si vous transfusez des CGR, de phénotype: CC ou Ce: risque d'allo-immunisation C. cc : pas de risque d'allo-immunisation C. Ee,EE, ee, aucun risque, le patient a les 2 AG

FREQUENCE PHENOTYPE DU SYSTEME RHESUS D+ C+ c+ E- e+ (R1r) 34% D+ C+ c- E- e+ (R1R1) 17% D+ C+ c+ E+ e+(R1R2) 13% D+ C- c+ E+ e+ (R2r) 12% D+ C- c+ E+ e- (R2R2) 1% D+ C- c+ E- e+ (Ror) 2% D- C- c+ E- e+ (rr) 15% D- C+ c+ E- e+ (r’r) 1%

AUTRES SYSTEMES DE GROUPES SANGUINS SYSTEME KELL Antigène Kell K 90% en France – pas Ac NATUREL Antigène cellano k SYSTEME DUFFY Antigène Fya et antigène Fyb SYSTEME KIDD Antigènes Jka et Jkb. SYSTEME LEWIS Antigènes Lea et Leb SYSTEME MNSs Antigènes M, N, S et s. SYSTEME P : antigène P1. AUTRES SYSTEMES : Luthéran, Xga…….. AUTRES SYSTEMES: antigènes publics et privés.

Immunogénicité des antigènes (= capacité à induire la fabrication des Ac) D > Kell > E > c ( dès qu’elle le sait ) La femme s’immunise 2 fois plus vite que l’homme Certaines pathologies sont des facteurs favorisants ( ex: hémopathies, hépatite C… )

« un anticorps un jour, un anticorps toujours » = immunoglobulines IgM ou Ig G ( protéines) Naturels réguliers :en dehors de tout antécédent transfusionnel ou grossesse( ex: Ac du groupe ABO) Naturels irréguliers : anti Lewis, anti P, anti M Immuns irréguliers : acquis par transfusion ou grossesse ( ex: Ac du système Rhésus) Hémolysines : ( ISOGROUPE ) au décours d’infection virale , certains vont transformer les Ac naturels anti A ou anti B en Ac de type IgG hémolysants et donc dangereux Titre > 1/64 Ce sont surtout les personnes de Groupe O

R.A.I : recherche d’agglutinines irrégulières ( = anticorps) (1) obligatoire avant toute transfusion validité = 72h La recherche d'anticorps irréguliers anti-érythrocytaires (RAI) consiste à mettre en évidence et à identifier la présence d'anticorps dirigés contre des antigènes présents sur les globules rouges du patient. La présence de ces anticorps, provenant de transfusions antérieures, de grossesses , peut provoquer lors de transfusions de produits sanguins une inefficacité transfusionnelle (destruction des globules rouges) pouvant avoir des conséquences cliniques graves (accident hémolytique). Cet examen est donc indispensable pour la sécurité immunologique des transfusions

R.A.I (2) Recherche négative : A priori pas de risque immunologique transfusionnel Recherche positive : le risque de problème transfusionnel sera fonction: - du type d'anticorps (Anticorps naturels irréguliers ou Anticorps immuns). En cas de risque notable, les transfusions seront faites uniquement avec du sang compatibilisé

RAI (3)   Chez un patient transfusé, il est également important de penser à prescrire une RAI dans les 15 jours à 3 mois après la transfusion. Il s’agit en effet du moment idéal pour détecter l’apparition d’un anticorps. La RAI est aussi obligatoire chez la femme enceinte , selon un calendrier bien précis dans les textes de loi.

L’EPREUVE DE COMPATIBILITE DIRECTE AU LABORATOIRE (ECDL) Il s’agit d’une RAI personnalisée qui consiste à mettre en présence le sérum ou le plasma du patient et les hématies devant être transfusées. Cet examen ne peut être réalisé que dans un laboratoire de l’Etablissement Français du Sang (EFS),   Cette analyse est complémentaire de la RAI (elle ne la remplace pas), et peut mettre en évidence des anticorps anti-« privés », c’est à dire des anticorps dirigés contre des antigènes de basse fréquence (rarement rencontrés dans la population), que l’on peut rencontrer chez la femme enceinte ou après transfusion. L’ECDL est indiquée si : -        La RAI est positive, douteuse. -        Antécédent de RAI positive -        Nouveau Né avec Test de Coombs Direct (TCD) positif -        Antécédents d’accidents hémolytiques, même mineurs

SYSTEMES DE GROUPES LEUCO-PLAQUETTAIRES (1) 1. LE SYSTEME HLA (Human Leucocyte Antigen) ou CMH (Complexe Majeur d’Histo-compatibilié)   Système tissulaire présent sur tous les tissus et les cellules nucléées et pas sur les globules rouges, il comprend * des gênes codant pour les protéines qui se trouvent sur la membrane de toutes les cellules de l’organisme et qui servent à la reconnaissance de soi (classe I). * des gênes codant pour des protéines ne siégeant que dans les cellules impliquées dans le processus immunitaire (lymphocytes et macrophages) et qui servent de messagers entre les lymphocytes (classe II)

SYSTEMES DE GROUPES LEUCO-PLAQUETTAIRES (2) L’intérêt de ce complexe majeur d’histocompatibilité réside dans : · les greffes de tissus · les susceptibilités des individus à développer certaines maladies · les transfusions en cas d’immunisation 2. ANTIGENES LEUCOCYTAIRES AUTRES : antigènes PN 3. ANTIGENES SPECIFIQUEMENT PLAQUETTAIRES : 5 antigènes  

Séparation des constituants ORGANISATION D’UN ETS Promotion du don Interrogatoire médical Donneur du sang Prélèvement Séparation des constituants Fractionnement du don Qualification biologique Groupage test sérologique Étiquetage et validation Distribution Enquête et traçabilité Hémovigilance

INTERVALLE MINIMUM ENTRE 2 DONS REGLEMENTATION DES PRELEVEMENTS TYPE DE DON LIMITE D’AGE QUANTITE MAXIMALE INTERVALLE MINIMUM ENTRE 2 DONS POUR 1 DON SUR 12 MOIS SANG TOTAL 18 à 65 ans 8 ml/kg 500 ml max 5 dons 8 semaines PLAQUETTES APHERESE 18 à 60 ans 600 ml GLOBULES BLANCS 18 à 50 ans 500 ml 2 dons PLASMA APHERESE 20 dons 20 litres max 2 semaines

Examens obligatoires lors du don - Groupe ABO, Rh, RAI - Syphilis - Hépatite B: détection HBs (déc.71) - Anti-HBc: oct 88 - Hépatite C: anti-HCV(mars 90) - Anti-HTLV1/2 (juil. 91) - DGV VIH ET VHC OCT 2OO1

Risque viral actuel VIRUS Fenêtre sérolog. Avant DGV Fenêtre sérolog Depuis DGV VHB 1/640 000 VHC 66 j 1/1 000 000 7 j 1/7 000 000 VIH 22 j 1/1 400 000 11 j 1/3 150 000 HTLV I/II 1/5 500 000

DU DON DU SANG AUX PRODUITS SANGUINS aphérèse plaquettes leucocytes globules rouges sang total globules rouges plaquettes Produits Sanguins Labiles PSL plasma plasma Médicaments Dérivés du Sang albumine immunoglobulines facteurs de coagulation MDS

PRODUITS SANGUINS PSL MDS Distribution : ETS Hémovigilance (Produits sanguins labiles) CGR phénotypés,irradiés,déplasmatisés CP phénotypés,irradiés,déplasmatisés PFC sécurisé et PVA MDS (Médicaments Dérivés du Sang) Concentré de Facteurs de Coagulation Albumine Ig Colle biologique Distribution : ETS Hémovigilance Distribution : Pharmacie Pharmacovigilance

PRODUITS SANGUINS LABILES • Colléctés, préparés et conservés par les ETS. • Durée de vie limitée et impératifs de conservation. • Obéissant à des règles de compatibilité. Leur surveillance est du domaine de l’hémovigilance.

Médicaments dérivés du sang. depuis janvier 1995 par convention européenne • Distribution par les pharmacies hospitalières ou officines • Médicaments Leur surveillance est du domaine de la pharmacovigilance

Règles concernant les PSL Conservation  enceintes avec alarmes Enregistrement température Pour plaquette : agitation Transport  Maintien température adéquate Selon circuits établis conteneur spécifique Transfusion  < 6h après réception en salle

Produits Sanguins Labiles (PSL) 3 types de PSL : 1) Concentré de Globules Rouges 42 jours 2) Concentré de Plaquettes 5 jours 3) Plasma Frais Congelé 1 an soit quarantaine > 120 jours (sécurisé)  unitaire soit traitement par Solvant-Détergent (SD) lot 100 Plasma Viro-Atténué ou PVA Soit inactivation virale par rayon UV Plasma photo-inactivé par bleu de méthylèneunitaire

Règles Générales d'utilisation Tout produit sanguin labile doit être transfusé immédiatement, au plus tard dans les 6 heures pour les C.G., à l'aide d'une tubulure à filtre de 170µ . Après ouverture du circuit, le produit doit être transfusé dans les 2 heures au maximum . Le transport s'effectue dans des containers isothermes. 1 container différent pour chaque température de conservation Si les Concentrés globulaires doivent être réchauffés, utiliser un système contrôlé (< 37°C) Un produit non utilisé doit obligatoirement être retourné à l’ETS

Concentré de Globules rouges (CGR) caractéristiques Obtenu par séparation d’un don de sang total ou aphérèse Obligatoirement déleucocyté depuis 04/98 ( par filtration) Volume minimal : 125ml + sol de conserv. 80 ml SAGM - UA : Contenu minimal Hb > 40g Ht 50-70% - UE : Contenu minimal Hb > 22g Ht 50-70% vol 175 ml SAGM compris Conservation : entre 2 et 6°C Durée de conservation: 21 ou 42j en fonction de la sol. de conservation Ne jamais l’entreposer au congélateur Congélation possible en milieu cryoprotecteur (conservation>10 ans)

Concentré de globules rouges ( CGR)

Caractéristiques des PSL Qualifications Transformation Phénotypé Compatibilisé CMV négatif (addition sol de conserv.) Déleucocytation Irradiation Déplasmatisation Cryoconservation Préparation pédiatrique Réduction de volume Viro-atténuation (PVA)

QUALIFICATIFS DES PSL CMV Négatif Prévention de 1’ infection à CMV en complément de la déleucocytation Sérologie effectuée chez le donneur. Disponibilité faible (sérologie non obligatoire, 50% population des donneurs CMV négatif). La déleucocytation peut être considérée comme une alternative aux produits qualifiés CMV négatifs lorsque ceux-ci sont indisponibles (Accord professionnel)

Indications Greffe de CSH (couple CMV négatif) Greffe de poumon, quel que soit son statut sérologique vis-à-vis du CMV sérologique Femme enceinte CMV - ou de statut inconnu vis-à-vis du CMV Ne font pas l'objet d'un accord profes Receveur d'allogreffe de CSH, en cas de statut CMV positif du receveur ou du donneur ; Patient CMV négatif en situation d'attente de greffe, afin de préserver ses chances de rester CMV négatif ; Receveur CMV négatif de greffe autre que celle de CSH ou de poumon, lorsque le donneur est CMV positif ; Receveur de greffe CMV positif

CONCENTRES GLOBULAIRES COMPATIBILISES Vérification au laboratoire de la compatibilité entre le sérum du receveur et les GR à transfuser dans la technique de RAI Nécessité d'un sérum frais du receveur Délai de réalisation : environ une heure (mais résultats positifs !) Durée de validité : 3 jours Obligatoire pour patients : Présence ou suspicion d'allo-anticorps érythrocytaire (réglementaire) Difficultés d'interprétation des RAI NN dont mère a une RAI positive

Concentrés Globulaires Phénotypés: Détermination des antigènes membranaires du Globule rouge du donneur au delà de l’ABO-RhD.; en pratique souvent limitée aux 5 antigènes C, c, E, e, K Phénotype du receveur effectué sur le même tube que le groupe Prévient l’allo-immunisation (Rh-Kell =Ag les plus immunogènes) Phénotype étendu chez les patients poly-immunisés Disponibilité : variable selon le phénotype du receveur Indications : Présence d'allo-anticorps érythrocytaires Femmes avant l'âge de la ménopause Polytransfusés Souhaitable pour tout patient,quelque soit le sexe, ayant une espérance de vie raisonnable

TRANSFORMATIONS DES PSL Déleucocytation Soustraction des globules blancs : moins d'un million leucocytes résiduels Obligatoire pour les PSL cellulaires depuis Avril 1998 Et pour les PFC depuis le 15 Avril 2001 Réalisée en circuit fermé dès la production, Meilleure conservation (lésion stockage, réaction frisson-hyperthermie) Prévient l'immunisation anti- HLA et les réactions transfusionnelles Diminue la charge virale des virus intraleucocytaires (CMV, EBV, HTLV) Diminution de la charge « Prions » (MCI) ?

Irradiation Détruit la capacité des lymphocytes à se multiplier par les rayons ionisants : afin d'éviter une complication grave : Réaction du Greffon Versus l'Hôte(GVH) post-transfusionnelle (cutané,digestif,hépatique) Effectuée pour les Plaquettes et tes Globules rouges de 25 à 45 grays Nécessité de posséder un irradiateur (rayons Gamma ) Durée d'irradiation selon la source (=5 minutes)

Congénitaux (déficits lymphocytaires) In utéro ou prématurité INDICATIONS : Déficits immunitaires constitutionnels : Congénitaux (déficits lymphocytaires) In utéro ou prématurité Déficits immunitaires acquis : Greffe de moelle, de CSH Certains traitements : fluradabine,campath,SAL Transfusion intra-familiale Exsanguino-transfusionet transfusion massive chez le prématuré T

Déplasmatisation Soustraction des protéines plasmatiques par lavage. Surtout concentré de plaquettes ( plasma +++ ) Possible pour les Globules rouges, les globules blancs Plasma remplacé par sérum physiologique afin d'obtenir <0,5 g protéine Délai de préparation : 1 à 2 heures Interdit la conservation (péremption 6 heures) Indications : Intolérance aux protéines plasmatiques sévères ( anti IgA ) attention aux prescriptions concomitantes de PFC) Suppression d'une hémolysine

Globules Rouges & Plaquettes Cryoconservation Globules Rouges & Plaquettes • Cryoprotecteur nécessaire (glycerol / DMSO) • Durée conservation après décongélation : 6 heures pour Concentrés de Plaquettes 24 heures pour CGR / 7 jours si SAG-M & clos Indications : • sang rare • phénotypes plaquettaires rares (HPA-la négatif par exemple) • certains cas de transfusion autologue

Préparation pédiatrique diviser aseptiquement un PSL en plusieurs unités • amener à la dose thérapeutique par rapport au patient • plusieurs unités utilisables pour un même patient s'applique aux Globules Rouges, Plaquettes • > 50 ml (< 200 ml pour PFC)

TRANSFUSION AUTOLOGUE TAP (ETS) Récupération per/post-op (ES) circ 17/05/85 arrêté du 24/01/94 circ du 31/01/97 décision 06/11/06

TRANSFUSIONS PLAQUETTAIRES OBJECTIF Prévenir ou stopper un saignement dû à une thrombopénie ou à une thrombopathie MOYENS Disposer d'un stock quantitatif et qualitatif Maîtriser les indications RESULTATS S'assurer de l'efficacité clinique Contrôler l'efficacité biologique

Concentrés de Plaquettes A) Concentrés de plaquettes d'aphérèse CPA Obtenus aseptiquement par aphérèse (séparation centrifugation sur machine) dans un récipient autorisé, clos, stérile et apyrogène. Son volume est compris entre 200 et 600 ml et son contenu minimal en plaquettes est de 2.1011. Il est systématiquement déleucocyté dès le prélèvement. Son contenu résiduel en leucocyte est inférieur à 1 106 GB/poche. Péremption : 120 heures après la fin du prélèvement.

B) Mélange de Concentrés de plaquettes standards MCP Le CPS (concentré de plaquette standard) est obtenu par double centrifugation d'un don de sang total. Le MCP est préparé par les plateaux techniques de préparation par mélange de 5 à 12 CPS, de même groupe ABO. Il est systématiquement déleucocyté.

Concentré de plaquettes caractéristiques Volume: entre 200 et 650ml Volume et contenu en plaquettes : inscrits sur la poche - CPA 1 seul donneur 2 à 8.1011 Plaq. - MCP 5 donneurs Conservation sous agitation permanente douce et continue T° de conservation: 20 à 24°C Durée de vie : 5 jours Test de validité des plaquettes ?: «  indice de tournoiement » les plaquettes doivent être transfusées immédiatement : aucune conservation au niveau de l’ES

CONCENTRES PLAQUETTAIRES TRANSFORMATIONS QUALIFICATIONS Mélange d’unité Irradié Déplasmatisé Cryoconservé Réduction de volume Préparation pédiatrique Phénotypé (HLA,HPA) Compatibilité (HLA,HPA) CMV négatif Cas particuliers : Autologue (HLA,HPA) Don dirigé (mère  enfant TPNAI)

TRANSFUSION DES CP La transfusion de plaquettes doit répondre à des notions de sécurité et de seuil transfusionnel Assure l’hémostase Primaire Si transfusion CP RH1 incompatible chez receveur femme RH-1 en âge de procréer prévention du risque immunisation par inj dans les 72 h de Ig anti D Indications : Thrombopénies ou Thrombopathies Préventif : < 20 000 plq en situation médicale < 50 000 plq en situation chirurgicale Curatif : fonction des signes hémorragiques

(Arrêté du 4/8/94 : Bonnes pratiques de distribution) PRESCRIPTION (Arrêté du 4/8/94 : Bonnes pratiques de distribution) 1. COMMUNE A TOUT PSL - Prescription nominative, datée, signée + carte de groupe 2. SPECIFIQUE - Poids malade - Numération plaquette datée - Posologie souhaitée en fonction de la pathologie Numération plaquettaire 2h et 24h après transfusion(recherche de Rt plaq )

DOSE THERAPEUTIQUE ADULTE 1 unité (0.51011) / 7Kg Ex : 70 Kg  10 unités  5.1011 plaquettes PEDIATRIE 1 unité / 5Kg Ex : 20 Kg  4 unités  2.1011 plaquettes Formule simplifiée : poids x 0.1 1011 NEO-NATALOGIE 1 unité / 3 kg Volume maximal : 10 à 20 ml / Kg (selon prescription)

CHOIX DES PLAQUETTES Le choix entre CPA et MCP se révèle difficile à trancher • Les 2 produits sont jugés équivalents : Même pouvoir hémostatique Pas de supériorité du CPA / MCP pour la prévention de l’alloimmunisation HLA (déleucocytation) • Avantages CPA Sécurité virale - avantage faible au vu des risques résiduels de la transfusion sanguine. En cas d'allo-immunisation anti HLA ou anti HPA où les CPA sont les seuls produits susceptibles d'être préparés à partir de donneurs HLA et/ou HPA phénotypés.

CONTRÔLE D’EFFICACITE BIOLOGIQUE CALCUL DU RENDEMENT POST-TRANSFUSIONNEL DEFINITION : Index jugeant la recirculation des plaquettes in vivo 1 h ou 20 h après transfusion. CALCUL : Rendement RTP = (N. PLAQ après TF - N. PLAQ avant TF) x VST dose transfusée Rendement = (N. PLAQ après TF - N. PLAQ avant TF) x SC Corrigé CCI dose transfusé INEFFICACITE  RTP < 0.2  CCI < 7 N.P. : Numération plaquettaire (109 /1) VST : volume sanguin total en litres (poids (en Kg) x 0.075) Dose de plaquettes dans le CP (1011) SC : surface corporelle en m2

CAUSES D’INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE DUES AU RECEVEUR 1. cliniques - saignement actif non contrôlé - syndrome infectieux sévère - coagulopathie de consommation - splénomégalie - chimiothérapie concomittante, amphotéricine B... 2. immunologiques - Présence d'allo-anticorps dans les systèmes ABO, HLA, HPA. - Présence d'auto-anticorps (PTI) DUES AU PRODUIT - Fonctions altérées par une conservation défectueuse - Dose thérapeutique insuffisante

CONCENTRE DE GRANULOCYTES D’APHERESE (CGA) 200 à 650 ml provenant d'un don sur un séparateur de cellules (donneur "stimulé" par corticoïdes) au moins 2 .1010 granulocytes conservation entre + 20°C et +24°C péremption à 12 heures (problèmes avec les délais actuels de validation) obligation réglementaire de l'irradier

QUALIFICATIFS ET TRANSFORMATIONS INDICATIONS DES CGA • Aplasie sévère ou anomalie fonctionnelle des GB avec infection sévère non contrôlée par une antibiothérapie adaptée, en particulier Cellulitc du siège ou de la face Etat septicémique Infection fongique sévère • La granulomatose septique QUALIFICATIFS ET TRANSFORMATIONS • Irradiation : sa forte contamination en lymphocytes et sa transfusion à des patients très immunodéprimés impose l'irradiation systématique du produit • CMV négatif : le fort risque de contamination par CMV (intra-leucocytaire) fait choisir des donneurs testés «CMVnégatif POSOLOGIE • Chez l'adulte 2 à 4.1010 par transfusion ( en général cure de 5 à 7 jours en fonction de l'évolution de l'état septique et de la durée prévue de l'aplasie • Chez l'enfant 0,5 à 0,8 1010 /10 Kg

Plasma frais congelé ( PFC) caractéristiques Conservé à température: - 25° Durée de validité : 1 an Volume > ou égal à 200ml Doit être décongelé avant délivrance doit être transfusé dans les 6 heures après décongélation

Plasma Frais Congelé Déleucocyté depuis le 15 avril 2001 Disponibles : PFC sécurisé et PVA par SD et Plasma photo inactivé par bleu de méthylène Normes : -F.VIII > 0,7 UI / ml après décongélation -200 ml = 1 plasma REGLES GENERALES La transfusion de PFC n'est recommandée qu'en cas d'association : • Soit d'une hémorragie, soit d'un geste à risque hémorragique • Et d'une anomalie profonde de l'hémostase Fibrinogène < 1g./L NFP<50.000 TP<40% TCA>1,5 - 1,8 fois la valeur contrôle Indications (arrêté du 3 décembre 1991) : •1 Coagulopathies graves de consommation •2 Hémorragies aiguës (déficit global des facteurs) •3 Déficits rares en facteurs de coagulation (fraction spécifique n’est pas disponible en MDS)

Plasma Frais Congelé Déleucocyté depuis le 15 avril 2001 Indications suite (ANAES 1997 & AFSSaPS 2002) : • Echanges plasmatiques dans le cadre de micro-angiopathie thrombotique (PTT / SHU) • Insuffisance hépato-cellulaire associée à une hémorragie •Posologies : 15-20 ml / kg > 30 ml (40-60 ml ) /kg en EP

PLASMA PHOTO INACTIVE PAR BM Traitement du plasma thérapeutique par Bleu de Méthylène pour l’inactivation des pathogènes a été développé il y a plus de 15 ans. Technique d’atténuation virale préparée de façon unitaire actuellement autorisée en France Préparation à partir de plasma d’homme issu de sang total ,ce qui représente une mesure importante pour la prévention du TRALI. Produit disponible dans le courant de l’année 2008

NON-INDICATIONS DU PFC HOMOLOGUES REGLES GENERALES Le PFC ne doit jamais être utilisé comme soluté de remplissage La prescription prophylactique n'est pas indiquée avant la survenue du saignement ou de la coagulopathie chez un patient ayant des concentrations normales de facteurs NON-INDICATIONS 1 Au cours de l'insuffisance hépato-cellulaire sauf chute des concentrations de facteurs de coagulation + saignement ou geste effractif envisagé 2 Brûlures étendues sauf coagulopathie de consommation à l'origine d'un Sd hémorragique 3 NN et Enfant • Infections néonatales en l'absence de CIVD à titre de traitement adjuvant au TM ATB • Hypovolémie sans Sd hémorragique et sans trouble de l'hémostase • Prévention des hémorragies intraventriculaires de prématuré en l'absence de coagulopathie.

PSL: règles particulières de prescription • CGR RAI, phénotype Rh K, compatibilité • PFC indications • CP poids du patients, numération plaquettaire

Mode d'utilisation des CGR Deux déter, RAI (3 j), ABO ultime Volume 250 ml (Ht 50 à 70%) Conservation + 4 ° C, validité 42 j 1 CGR augmente Hb 1 g/dl (adulte 70 kgs) Qualification: cMv-.irradié, phéno, déplasmatisé Déleucocytation : GB < 1 x 106

Mode d'utilisation des PFC Deux déterminations ABO-Rh, Volume 200 ml (F> 70% fib 0.5 g) Validité: 1an.(-30°C), 6 h (+ 4°C) Indications (arrêté du 03/12/91): CIVD, déficit complexes, hémorragie

SECURITE TRANSFUSIONNELLE OPTIMALE temps minimum de réalisation GROUPE SANGUIN = 10 minutes PHENOTYPE Rh Kell = 10 minutes RAI = 45 minutes COMPATIBILISATION = 45 minutes

Transfusion CGR • Durée de vie hématies transfusées: 50 à 60 j • En règle générale pas de transfusion au dessus de 10 g/dl • Anémies chroniques: - si Hb< 7 g/dl sauf si mauvaise tolérance ( âge, antécédents cardio-vasculaire) Hb < 9g/dl, - maintenir Hb à 10 g/dl si maladie cardiaque • Anémies aiguës : - transfusion en cas de perte de 20 % (sujets fragiles) à 30 % de la masse sanguine. • AHAI - prudence

TRANSFUSION CGR RECOMMANDATION AFSSaPS 2002 EN ANESTHESIE REANIMATION • Per op 7g • Post op 8g • 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou d'insuffisance cardiaque • Anticiper pour ne pas descendre au dessous du seuil HORS ANESTHESIE REANIMATION • Anémie chronique • 6g généralement indiquée sauf bonne tolérance • 8g si ATCD cardio-vasculaire • 10g rare, pathologie cardio-pulmonaire + intolérance Hématologie, Oncologie • Fonction de la cinétique de l'aplasie • 8g généralement si récupération spontanée non en vue • 10g si dyspnée au cours du cancer broncho-pulmonaire • Hémoglobinopathies • β thalassémie majeure : 10g en période scolaire • Drépanocytaire homozygote : 8g ( si aucun symptôme : 6 g )

TRANSFUSION CGR En résumé, avec toutes les réserves que la notion de seuil impose, les seuils suivants sont retenus ( Accord professionnel ) • 7 g/dl chez les personnes sans ATCD particuliers • 8 - 9 g/dl chez les personnes ayant des ATCD cardio-vasculaires • 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les taux inférieurs ou atteintes d'insuffisance coronaire aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée. LA TRANSFUSION EST ADAPTEE AU DEBIT DU SAIGNEMENT OBSERVE , DE FAÇON A MAINTENIR Hb > SEUIL

(Δ= Hb souhaité - Hb du patient ) Débit TRANSFUSION DE CGR Quantité à transfuser Chez l'adulte 1 CG augmente l’Hb de 1 g / dl Chez l'enfant : Δ Hb x poids x 4 (Δ= Hb souhaité - Hb du patient ) Débit Chez l’ adulte : en moyenne 1 CG en 45 à 60 mn Chez l'enfant : de 4 à 8 ml/Kg/heure

TRANSFUSION CGR D’UNE ANEMIE AIGUE Il est possible de calculer le nombre de CGR à transfuser au moyen de la formule suivante : Ncgr = (VST /100) (Hbd-Hbi) / QHbcg Ncgr = nombre de CGR à transfuser VST = volume sanguin total en ml Hbd = concentration en Hb désirée en g/dl Hbi = concentration en Hb initiale en g/dl QHbcg = quantité d'Hb du concentré globulaire Le volume sanguin total peut être calculé soit à l'aide d'abaques prenant en compte le poids et la taille, soit par la règle des 5 de Gilcher : * Femme obèse : 60 mlm/kg maigre : 65 ml/kg Normale: 70ml/kg * Homme VST de la femme + 5 ml/kg * Enfant > 1 an identique à la femme adulte normale 70 ml/kg * NN < 1 an 70-75 ml/kg * Nouveau-né 75-85ml/kg Exemple 1. Une femme de 55 kg, avec une [Hb] à 5 g.dl (Ht=15%) a des signes de mauvaise tolérance. Son VST (65 ml/kg) est estimé à 3 575 ml. Si on admet qu'un CGR contient 50 g d'Hb, le nombre de CGR nécessaire pour ramener son [Hb] à 8 g.dl (Ht =24%) est d'environ 2 (35,75 x 3 / 50). Un CGR .augmentera [Hb] de 1,4 g.dl (50/35,75) donc amènera cette concentration à 6,4 g.dl, ce qui peut être suffisant pour faire disparaître les signes de mauvaise tolérance. Exemple 2. Un homme de 90 kg, avec une [Hb] à 5 g/dl (Ht=15%) a des signes de mauvaise tolérance. Son VST (83 ml/kg) est estimé à 7 470 ml. Si on admet qu'un CGR contient 50 g d'Hb, le nombre de CGR nécessaire pour ramener son (Hb à 8 g.dl (Ht =24%) est d'environ 4 (74,7 x 3 / 50). Chaque CGR majorera Hb de 0,67 g/dl (50/74,7). Chez l'enfant le volume de culot globulaire à transfuser est calculé sachant que 3-4 ml..kg-1 de globules rouges augmentent l'[Hb] de 1 g./dl.

Les urgences • Urgence vitale immédiate UVI : transfusion sans délai Conclusions de la table ronde organisée par L’EFS sur le traitement des urgences transfusionnellesobstétricales http.//www.sfar.org/urgtransfobst.html • Urgence vitale immédiate UVI : transfusion sans délai - en l’absence de groupe et RAI prélever 2 déter av TS - Si données IH dispo. TS CGR O non iso RH compatible - Si non O nég. (ou pos.) sans némolysine • Urgence vitale < 30 mn – sans attendre les résultats de RAI - pas de RAI s'il n'y en a pas - des tubes pour vérification de groupe - Transfusion CGR ABO phénotypé RH-Kell • Urgence relative < 2h – avec résultats groupe et RAI - groupe et RAI conformes - Transfuser CGR ABO Isogroupe ou compatible

Transfusion en urgence Règles générales de la transfusion sanguine Transfuser - le bon produit : connaître les produits et les indications, - au bon moment : connaître les besoins, seuils (conférences de consensus), terrain. - au bon patient : respecter les règles d'utilisation. Bénéfices attendus de la transfusion sanguine Apport de concentrés de globules rouges (CGR) = améliorerl'apport d'02 aux tissus : Ta02 = DC x Ca02 = DC x Sa02 x (Hb) x 1,39 Apport de plasma frais congelé (PFC) et de concentré plaquettaire (CP) = améliorer la coagulation.

TRANSFUSER SANS GROUPE SANGUIN O Rh NEGATIF KELL NEGATIF NON ISOGROUPE RISQUE IMMUNOLOGIQUE ERYTHROCYTAIRE IMMEDIAT < 1 % DE PATIENTS PROBLEME DE RESSOURCES +++ AVEC UNE SEULE DETERMINTATION RISQUE IMMUNOLOGIQUE ERYTHROCYTAIRE = ERREUR D'IDENTIFICATION, D'ETIQUETAGE RISQUE DIFFERENT DE L'ATTITUDE PRECEDENTE (INCOMPATIBILITE ABO) INTERET DU CONTROLE ULTIME++++++

TRANSFUSER SANS RAI RISQUE IMMUNOLOGIOUE IMMEDIAT < 1 % • DONT DECES = 17% • RISQUE AUGMENTE SI : GROSSESSE ANTECEDENTS DE TRANSFUSION  PHENOTYPE ERYTHROCYTAIRE DIMINUTION DU RISQUE = 75%

Quantité transfusée > 1 masse en CG en 24H TRANSFUSION MASSIVE Quantité transfusée > 1 masse en CG en 24H 3 Priorités : • Volémie • Transport O2 = Transfusion • Correction des « saignements microvasculaires Si > à une masse = désordre de hémostase Complications Hypothermie Diminution du métabolisme hépatique Augmentation du risque d'acidose  Aggravation des troubles de la coagulation Favorise les troubles du rythme cardiaque Complications pulmonaires  OAP Hyperkaliémie : 30 meq/1 vers la 3ème semaine de conservation. Hypocalcémie : conséquence de la chélation du Ca++ par le citrate Trouble de l'équilibre acido-basique pré-existante Affinité élevée de l’Hb pour l'O2

INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION Ils peuvent être : • Immédiats et gravissimes • Bénins et inaperçus • Retardés avec relation difficile avec la transfusion A - ACCIDENTS IMMUNOLOGIQUES 1 - Accidents hémolytiques aigus Choc Chute TA : collapsus Hémorragie diffuse au niv de la plaie opératoire(CIVD) Hémoglobinurie : émission d'urines rouge porto Tardivement Ictère Oligoanurie Etiologies : 1)Incompatibilité ABO  erreur d'étiquettage donneur/receveur à prévenir par le contrôle ultime au lit du malade erreur de groupage A faible confondu avecO A2B faible confondu avec B donneur universel dangereux 2) Agglutinines irrégulières à prévenir par la recherche systématique

Accidents hémolytiques aigus signes d'alarme chez le malade conscient: Hémolyse infravascuiaire aiguë. Ex. : incompatibilité ABO. signes d'alarme chez le malade conscient: * malaise général angoisse * douleurs lombaires, abdominales * céphalées * constrîction thoracique Arrêt immédiat de la transfusion. signes absents chez le malade conscient: saignement diffus de la plaie opératoire URGENCE Arrêter la transfusion : garder la veine par du bicarbonate Prélever le sang du malade + la poche incriminée = ETS Traiter le choc Surveiller la diurèse + alcaliner

2 - Syndrome frissons - hyperthermie • cytolyse des granuleux du culot transfusé. • clinique : à la fin de la transfusion froid intense avec fièvre et frissons; durée 2 H; spontanément régressif. • diagnostic différentiel o décharge bactérienne du produit sanguin transfusé. o faire hémoculture et culture de la poche si doute. • traitement : corticothérapie + antihistaminiques. 3 - Purpura thrombopénique aigu post-transfusionnel • rare • thrombopénie aiguë, 8 jours après une transfusion contenant des plaquettes • immunisation anti PL Al 4 - Réaction du greffon contre I’hôte : GVH • lymphocytes transfusés cytotoxiques pour le receveur • Clinique : érythrodermie + diarrhée + ictère • Rare : uniquement si Timmunodépression sévère prévention par produits irradiés v

TRALI (1) (transfusion related acute lung injury) Œdème pulmonaire lésionnel dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins (max dans les 6 heures) dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) hypoxémie, désaturation (PaPO2<18 mmHg) Radio : infiltrats pulmonaires bilatéraux , poumon blanc pas d’argument en faveur d ’une surcharge vasculaire Diagnostic différentiel œdème pulmonaire hémodynamique œdème lésionnel autre cause sepsis

TRALI (2) Fréquence : Physiopathologie : Facteurs de risque 1/500 000 à 1/5000 PSL CPA>PFC>CGR Physiopathologie : - Activation des PN via le complément - Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) - Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) Facteurs de risque Hémopathies malignes - Chirurgie cardiaque avec CEC infection, chirurgie, transfusion massive, TTT par cytokines

B - MALADIES INFECTIEUSES 1 - Bactériennes • Syphilis • Contamination bactérienne • rare • multiplication des germes dans l'unité de sang transfusée  tableau de choc endotoxinique: frissons, cyanose diarrhée, douleurs abdominales CIVD Collapsus, oligoanurie • diagnostic sur l'examen bactériologique du produit sanguin incriminé et hémoculture • TRAITEMENT choc + antibiothérapie prévention : règles de conservation avec asepsie +++  risque résiduel : 1 cas/200000 transfusions Brucellose, Rickettsiose exceptionnelles

risque résiduel : 1 cas/640 000 transfusions dépistage systématique 2 - Virales • Hépatite B :  recherche de Ag HBS et Ac anti HBC  incubation 2 mois risque résiduel : 1 cas/640 000 transfusions • HIV1 et HIV2 dépistage systématique risque résiduel : avant DGV 1/1 400 000 transfusions risque résiduel depuis le DGV 1/3 150 000 • HTLV1 et HTL V2 risque résiduel : 1 cas/5 500 000 transfusions HTLV1 au Japon (Produits SD : alb > PFC) • Hépatite C :  incubation 15 à 100 jours après transfusion  dépistage par Ac anti HCV + TGO/TGP risque résiduel : 1 cas/ 7 000 000 transfusions • CMV :  risque : mère séronégative, immunodéprimés, femmes enceintes à prévenir par transfusion en produits CMV- • Autres virus : Virus transmis par les transfusions" TTV

nécessité de traçabilité 3 - Parasitoses • Paludisme parasite survit au - 3 semaines à 4 °C Q donc dans les CG érythrocytaires mais aussi plq + GB contenant de faibles quantités de GR  prévention : interrogatoire des donneurs + sérologie systématique si sujets à risque • Trypanosomiase, filariose 4 - Prions • risque encore inconnu mais non EXCLU nécessité de traçabilité +++

C - ACCIDENTS DE SURCHARGE 1 Hypervolémie • dépend du volume transfusé et du débit • oedème pulmonaire post-transfusionnel  à prévenir chez insuffisant cardiaque 50 ml/ heure 2 - Surcharge citrate transfusions massives paresthésies péribuccales, tremblements  à prévenir : inj. de gluconate de Ça ++ 3 - Acidose et surcharge potassique 4 - Sd de transfusion massive • si transfusion de 50 à 100 % de la masse sanguine • apparition -hypothermie - hypocalcémie, acidose - diminution facteurs de la coagulation par dilution et consommation - thrombopénie 5 - Hémochromatose • chez les anémies chroniques - lCG = 250mg de fer - excrétion quotidienne fer = 1 mg • intérêt des chélateurs : desferoxamine

SURVEILLANCE • INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA TRANSFUSION 1 Surveillance de la transfusion sanguine Avant vérifier la concordance entre la prescription et PSL réceptionné constantes: pouls, tension, température, fréquence respiratoire préparer le produit, purger la tubulure adaptée munie du filtre mettre en place l'abord veineux VERIFICATION documents Contrôle ultime (si CG)

• rester auprès du malade les premières minutes de la transfusion Pendant • rester auprès du malade les premières minutes de la transfusion • surveiller le débit • contrôler les constantes toutes les 30 minutes • être vigilant quant à l'apparition d'anomalies • NE JAMAIS rien ajouter sur la voie d'abord Après .ï^ • contrôler les constantes • surveiller les urines (qualité et quantité) • à 24 heures, vérifier l'efficacité transfusionnelle Noter toutes les informations sur • le dossier transfusionnel • le dossier de soins infirmiers

2 Signes cliniques observables (les plus fréquents) Fièvre Frissons Dyspnée Hypertension artérielle Accélération du pouls Eruption cutanée Douleurs lombaires abdominales thoraciques Troubles digestifs

3 Incidents et accidents de la transfusion Immuno-hémato & infectieux Immunologiques - incompatibilité érythrocytaire ABO - incompatibilité dans les autres systèmes de groupes sanguins, - hémolysines, réactivation d'un anticorps, - incompatibilité protéique (rash, choc) - incompatibilité leucoplaquettaire Infectieux - bactériens - parasitaires - viraux - ATNC

4 Conduite à tenir en cas d'incident ou accident transfusionnel 1. arrêter la transfusion tout en gardant l'abord veineux, 2. avertir le médecin responsable, 3. avertir téléphoniquement le site transfusionnel, 4. faire parvenir au laboratoire de bactériologie et des hémocultures si nécessaire, 5. faire parvenir au site transfusionnel une feuille d'observation clinique, un prélèvement du malade, les poches administrées pour mise en culture les documents transfusionnels. 6. Surveiller le malade et prendre les mesures médicales nécessaires, état hémodynamique, diurèse, ...