APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ÂGÉ ATTEINT D’UN CANCER Docteur Ludmilla RIBIERE, Clinique Porte Verte à VERSAILLES

PLAN  Vieillissement et Cancer  Etat des lieux en Oncogériatrie  Apport du gériatre dans la prise en charge du patient âgé atteint d’un cancer  Exemple du cancer du colon du sujet âgé  La recherche clinique: exemple d’ONCODAGE  Le pôle d’Oncologie à la Clinique de la Porte Verte  Conclusion

1.VIEILLISSEMENT ET CANCER: données épidémiologiques 2008

INCIDENCE DES CANCERS et MORTALITE en 2000  En 2000: cas 65 ans  Cancer = 1ère cause de mortalité des ans

INCIDENCE DU CANCER (2008) SEXEHOMMEFEMME ans cas (31,5 %) cas (20,7%) > 75 ans cas (24,5 %) cas (21,5%) > 85 ans cas (6,1%) cas (9,9 %) 75-plus de 85 ans cas (35 %) cas (33%) Tous cancers cas cas

INCIDENCE DU CANCER AVEC L’ÂGE  1 Cancer du poumon sur 2 au delà de 70 ans  >50% des cancers du colon surviennent chez le sujet âgé de plus de 70 ans.  En 2020: 60% des Cancers seront diagnostiqués au delà de 70 ans.

INCIDENCE DU CANCER PAR LOCALISATION: FEMME FEMMESTOUS<75 ans75-84 ans>85 ans COLON-RECTUM 12,6%8,7%19,5%24,1% DIGESTIF autre 5,9%4,1%9,1%10,9% POUMON 5,6%6,1%5,1%3,3% ORL 2,4%2,6%1,9%2,4% SEIN 36,9%42,8%26,1%19,9% GYNECOLOGIQUE 9,2%9,7%8,8%6,9% URINAIRE 2,9%2,2%4,4% HEMATOLOGIQUE 7,4%6,6%9,3%19,3%

AU TOTAL, CHEZ LA FEMME ÂGEE  Plus on avance en âge, plus les cancers digestifs prennent une place importante alors que la fréquence des cancers du sein diminue.  Importance des pathologies hématologiques (essentiellement Myélome multiple et LLC): 50% des cas sont diagnostiqués à partir de 75 ans.  62 % des cas de tumeurs invasives de la vessie sont diagnostiqués à partir de 75 ans.

INCIDENCE DU CANCER PAR LOCALISATION : HOMME HOMMETOUS<75 ans75-84 ans>85 ans COLON-RECTUM 10%8,6%12,5%15,4% DIGESTIF autre 8,6%8,2%9,2%10,1% POUMON11,8%12,8%9,9%7,4% ORL5,4%6,6%2,9%2,5% PROSTATE40,5%40,1%42,9%35,3% URINAIRE autre 6,4%5,8%7,5%9,5% HEMATOLOGIQUE 6,2%6,1% 8,1%

AU TOTAL, CHEZ L’HOMME ÂGE  La part des cancers digestifs augmente avec l’âge;  Les cancers pulmonaires et ORL diminuent;  Le cancer de la prostate reste le plus fréquent;  46% des cas de tumeurs invasives vésicales sont diagnostiquées à partir de 75 ans.

2. ETAT DES LIEUX EN ONCOGERIATRIE

ETAT DES LIEUX en ONCOGERIATRIE  Diagnostic du cancer plus tardif (stade évolué: métastases ou envahissement loco-régional).  Pourcentage plus élevé de personnes sans confirmation histologique ou cytologique du cancer.  Pour un cancer au même stade, plus mauvais pronostic.  Très peu d’essais cliniques au-delà de 70 ans: pas de références scientifiques.

ETAT DES LIEUX en ONCOGERIATRIE  Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)  Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++

MISSION ONCOGERIATRIE à l’INCA  Création d’Unités Pilotes de coordination en Oncogériatrie (UPCOG)  15 UPCOG ( )  Développer la recherche et diffuser les bonnes pratiques en Oncogériatrie.  Parution d’un premier « Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » (Mai 2009:

3. APPORT DU GERIATRE DANS LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ÂGÉ ATTEINT D’UN CANCER

EVALUATION GERIATRIQUE INITIALE

QUELLES PRIORITES?  CIBLER les patients âgés susceptibles de bénéficier de traitements:  EVALUES  ADAPTES  BIEN TOLERES  EFFICACES  Evaluation BENEFICES/ RISQUES

INDEX THERAPEUTIQUE  Seuil d’efficacité  Seuil toxique  Marge de sécurité étroite  Haut risque de sous-traitement  Toxicité majeure

L’EVALUATION GERIATRIQUE INITIALE  Rechercher la fragilité  Améliorer la connaissance de l'état de santé du patient  Hiérarchiser les problèmes de santé  Apprécier les facteurs de risque pouvant gêner la prise en charge oncologique  Proposer des actions correctives ou préventives vis-à-vis des comorbidités

TESTS LES PLUS UTILISES ADL (Katz) et IADL(Lawton) Get-up and Go-test MMS de Folstein GDS MNA, IMC, Albuminémie MDRD, Clairance de la créatinine Test de fragilité CIRS-G Score de Lee

LES COMORBIDITES  Peuvent avoir un retentissement sur la SURVIE  Aggraver le risque de toxicité des traitements  La connaissance des co-morbidités permet d'établir les bénéfices et les risques des traitements anticancéreux

ESTIMATION DE LA MORTALITE à 4 ans en fonction des comorbidités (âge exclu)

ESPERANCE DE VIE FEMMESHOMMES A la naissance83 ans75 ans A 65 ans21 ans17 ans A 70 ans17 ans13 ans A 80 ans10 ans8 ans A 85 ans7 ans5 ans A 90 ans4 ans3 ans A 95 ans3 ans

Score de mortalité à 4 ans SCORE (points)Risque de mortalité à 4 ans 0-5<4% 6-915% % >1464%

ARBRE DECISIONNEL (Balducci) Groupe I Pas de dépendance fonctionnelle ni de comorbidité de mauvais pronostic Groupe II Dépendance (score IADL>1) et /ou avec 1 ou 2 comorbidités Groupe III Dépendance avec plus de 3 comorbidités/Fragilité Espérance de vie>espérance de vie liée au cancer Espérance de vie <espérance de vie liée au cancer Traitement standard Traitement adapté

PREDICTION DE LA MORTALITE Type de vieillissementTaux de mortalité à 2 ans Vieillissement harmonieux8-12% Vieillissement usuel16-25% Vieillissement pathologique >40%

ESPERANCE DE VIE

ARBRE DECISIONNEL SUJET AGETUMEURTRAITEMENT Espérance de vieStadeQuelle réduction du risque de rechute ou de progression? Evaluation gériatrique de dépistage Risque de rechute ou de progression Quelle surtoxicité? FragilitéDélai de rechute Projet de vie +++

RCP D’ONCOGERIATRIE

RCP ONCOGERIATRIQUE  Lieu d’échange entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en Cancérologie  Elément essentiel de l’organisation des soins  Rôle clé du gériatre dans la réalisation de l’évaluation gériatrique et de sa participation au processus décisionnel

RCP ONCOGERIATRIQUE  Organisation du projet de soins médico-social en adéquation avec le profil de la personne âgée  Etablissement d’un programme personnalisé de soins (PPS): rédaction d’un plan de soins crédible et faisable, en tenant compte des ressources disponibles  Filière de soins +++

LES DIFFICULTES  Grande hétérogénéité de l’offre de soins  Disponibilité des gériatres  Grande hétérogénéité de la population âgée  Les comorbidités

CANCER DU COLON DU SUJET AGE  Indication d’une chimiothérapie adjuvante?

LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE  La chimiothérapie adjuvante est indiquée dans les stades III essentiellement : diminution du risque de récidive 30% entre 3 et 5 ans et gain de survie 10%  Standard stade III (Stades II à haut risque): FOLFOX 4 pendant 6 mois (si contrindication à l’Oxaliplatine: LV5FU2, Capécitabine)  Aucun standard de chimiothérapie adjuvante pour la population âgée

META-ANALYSE DE GOLDBERG (J Clin Oncol 2006)  4 essais cliniques (1 en adjuvant, 2 en 1 ère ligne méta, 1 en 2 ème ligne méta) ont évalués l’efficacité d’une chimiothérapie par le schéma FOLFOX 4 par rapport à une chimiothérapie à base de 5 FU  3742 patients, 614 patients >70 ans  Même bénéfice sur le taux de réponse, la survie sans progression ou sans rechute et la survie globale  Schéma FOLFOX 4: toxicité hématologique (neutropénie, thrombopénie) significativement plus élevée

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE DU SUJET AGE  Les patients inclus dans les essais ne correspondent pas à la population traitée +++  Rapport Bénéfice / espérance de vie (RCP d’Oncogériatrie pour une indication au cas par cas)  Rapport Bénéfice / Risque  L’observance (XELODA)  Le projet de vie et la qualité de vie +++

4.LA RECHERCHE CLINIQUE

RECHERCHE CLINIQUE  INCA (ONCODAGE)  Groupe GERICO de la Fédération nationale des centres de lutte contre le Cancer (FNCLCC): intégration des données de l’évaluation gériatrique dans ses études;  FFCD (Fédération française de Cancérologie digestive)  GERCOR (Groupe coopérateur multidisciplinaire en Oncologie)  Essais européens au sein de l’EORTC (European Organization for research and treatment of cancer)

ASSOCIATIONS et PUBLICATIONS  UPCOG  GEPO-G (Groupe français d’Echange de Pratiques en Oncogériatrie)  RYSC (Réseau Yvelines Sud Cancer)  SIOG (Society international for Geriatric Oncology)  JOG (Journal d’Oncogériatrie)

ONCODAGE  Validation d’un outil de dépistage gériatrique: « G8 »: 7 items du MNA + âge  Suivi à 1 an et à 5 ans  Score seuil à 14: test anormal si inférieur ou égal à 14

Clinique Médicale de la Porte Verte  Le pôle d’Oncologie: une filière complète  RCP d’Oncogériatrie  CS d’annonce  Participation au GERICO, INCA, RYSC,JOG,GEPO- G

CONCLUSION  Le cancer est une maladie du sujet âgé  Nécessité de la participation des gériatres:  à l’établissement du plan de soins individualisé  aux RCP d’Oncogériatrie (Intégration de gériatres référents)  à la prise en charge du patient âgé tout au long de sa maladie (filière de soins)  aux essais cliniques (conception et participation)

CONCLUSION  Concertation Oncologue/ Gériatre/Médecin traitant  Nécessité d’intégrer l’évaluation gériatrique de dépistage (algorythme de Balducci), le syndrome de fragilité  Programme personnalisé de soins  RCP d’Oncogériatrie  Filière de soins en Oncogériatrie Merci pour tout!