A UTRES ATTEINTES RESPIRATOIRES AU COURS DE L ’ INFECTION À VIH : ASPECTS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES Georges Ouédraogo D.I.U Prise en charge globale des patients infectés par le VIH en Afrique Sub- Saharienne 5 Juin 2012 Ouagadougou

O BJECTIFS Objectif général Reconnaître et traiter les atteintes respiratoires autres que la TB au cours de l’infection à VIH Objectifs spécifiques Connaître les critères diagnostiques cliniques et paracliniques des principales atteintes respiratoires Proposer leur traitement Curatif préventif

INTRODUCTION- 1/3 Les atteintes respiratoires: - fréquentes et graves, - place importante Les progrès thérapeutiques récents dans la PEC du VIH/SIDA réduction de l’incidence des I.O Mais elles restent d’actualité, surviennent dans 2 circonstances: - Patient non TARV - Patient sous TARV:IRIS++

INTRODUCTION- 2/3 Les atteintes pulmonaires sont représentées par:  Des Affections survenant précocement : - Tuberculose, - Pneumopathie bactérienne,...  Affections survenant tardivement: - Pneumocystose, - Autres Mycobactérioses. - Maladies non-infectieuses

Girard PM et al. In Doin SIDA 2004 Survenue des infections opportunistes est fonction du taux de CD4 Survenue des infections opportunistes est fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ Infections bactériennes Herpès Tuberculose Pneumocystose Cryptosporidiose Candidose œsophagienne Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps 12

INTRODUCTION- 3/3 La persistance de ces IO à l’ère TARV s’observe surtout chez 3 catégories de patients: ceux ignorant sero+té: io revélateur Ceux qui savent et refusent pec Echec TARV

I-P NEUMOPATHIES BACTÉRIENNES - 1  Epidemiologie : ◦ surviennent à tous les stades de l’infection VIH ◦ Facteurs de risque: âge > 65 ans, tabagisme actif, alcoolisme, héroïnomanie IV, stade SIDA, ou CD4 < 500/mm 3. ◦ PNP bactériennes récidivantes = critère de SIDA depuis ◦ Sous ARV, incidence des infections à pneumocoques a diminué d’environ 40%. ◦ Effet protecteur chimioprophylaxie anti P- Jiroveci

P NEUMOPATHIES BACTÉRIENNES -2  Germes responsables : ◦ Streptococcus pneumoniae +++  souvent de sensibilité diminuée à la pénicilline.  1er agent responsable de PNP bactériennes chez les personnes VIH + ;  incidence 100 X supérieure à celle de la population générale.  Infections souvent sévères (SDRA, bactériémies, méningites, et volontiers récidivantes). ◦ Haemophilus influenzae ++ ◦ En cas d’hospitalisation : Staphylococcus aureus ◦ à un stade + avancé de l’infection : Pseudomonas aeruginosa

P NEUMOPATHIES BACTÉRIENNES -3 Traitement : – Sous antibiothérapie probabiliste, l’évolution est le plus souvent favorable même chez VIH +. Prophylaxie : Arrêt du tabagisme Vaccination anti-pneumococcique: pneumo 23 efficacité de 50% si CD4>500mm3 Efficacité préventive du cotrimoxazole

P NEUMOPATHIES BACTÉRIENNES -4  Causes beaucoup plus rares: Nocardiose : ◦ Principale Nocardia pathogène : Nocardia asteroïdes; bactérie à Gram +, BAAR, aérobie stricte, culture +/- lente ( (5j à 21j) ◦ Fièvre trainante, AEG, sueurs nocturnes, toux chronique, expectorations purulentes; ◦ formes disséminées (neuroméningée, métastases viscérales, abcès cutané).

P NEUMOPATHIES BACTÉRIENNES -5 Rx P: infiltrats localisés des lobes supérieurs, condensations diffuses, cavités, abcès, épanchement pleural. Diagnostic diff avec TB culture : crachats en précisant suspicion N (BAAR +) Traitement : cotrimoxazole, cyclines, ceftriaxone.

Nocardiose

II-P NEUMOCYSTOSE 1 Agent causal: Pneumocystis jiroveci Manifestation inaugurale la plus courante en Europe:60% des affections respiratoires liées au VIH Moins courant en Afrique? Ou sous diagnostiqué?:5 à 21% La prophylaxie primaire a permis de diminuer la fréquence

P NEUMOCYSTOSE 2 Clinique: début discret, progressif associant Toux sèche+ dyspnée dans un contexte fébrile 38° Auscultation pulmonaire normal/râles sous crépitants discrets Parfois un tableau sévère: IRA + cyanose

P NEUMOCYSTOSE 3 Rx du thorax: - Typiquement :infiltrat interstitiel fin réticulé, hétérogène bilatéral à prédominance hilaire - Pf infiltrat bilatéral~ miliaire - Pneumothorax spontané, atélectasie - Rx normale

P NEUMOCYSTOSE 4: ASPECT MICRONODULAIRE

Pneumocystose: verre dépoli

P NEUMOCYSTOSE 7 Autres examens paracliniques: Gaz du sang: normaux au début puis hypoxie ou hypocapnie NFS: lymphopénie <500/mm3 Lacticodéshydrogénases (LDH) sériques: taux élevé; valeur pronostique CD4 souvent <200/mm3

P NEUMOCYSTOSE -8 Diagnostic ◦ De présomption: contexte clinique ◦ Positif par la mise en évidence de Pneumocystis jiroveci dans des prélevements respiratoires: – LBA (lavage broncho alveolaire)/ sensibilité 100% – Expectoration induite (Kiné active + aérosol sérum phisiologique + coopération du patient): sensibilité moyenne

P NEUMOCYSTOSE -9 Signes de gravité: Cliniques: tachycardie, polypnée, tirage, hypotension Gazometrie: principal critère de gravité: Minime si PaO2 > 70mmHg Modérée 50<PaO2<70mmHg Sévère PaO2 < 50mmHg

P NEUMOCYSTOSE -10 T RAITEMENT CURATIF ◦ De 1 ère intention :  TMP 15 mg/Kg/j + SMX 75 mg/Kg/j IV ou PO (max Bactrim ® : 12 amp/j ou 6 cp/j Bactrim Forte ® ) ‏ pendant 3 semaines  Corticoïdes si hypoxémie<75mmHg et TB-: 1mg/kg pendant 5-10j ◦ En cas d’intolérance:  Pentamidine IV 3-4 mg/Kg/j ◦ Alternatives :  Dapsone PO 100 mg/j + triméthoprime (Wellcoprim ® cp 300 mg) PO 20 mg/Kg/j  Atovaquone PO (Wellvone ® ) 750 mg X 2/j en suspension buvable

P NEUMOCYSTOSE -11 T RAITEMENT PRÉVENTIF  Prophylaxie si CD4 < 350/mm 3 ‏ ◦ De 1ère intention :  TMP-SMX 160/800 par 24h (Bactrim adulte ® 1cp/j) ‏ ◦ Alternativement :  Dapsone mg/j;  aérosols de pentamidine : 300mg/mois;  atovaquone 1500 mg/j – Arrêt de la prophylaxie si CD4 > 350/mm3 pendant au moins 6 mois.(OMS)

III-Mycobactéries atypiques-1 Epidémiologie : – CD4 < 50/mm3 – Diminution de l’incidence depuis l’apparition des HAART. – Germes en cause : Mycobacterium kansasii : – tropisme respiratoire prépondérant Mycobacterium avium complex : – ne touche le poumon que dans 4 % des cas – atteinte pulmonaire s’intègre dans une infection disséminée.

Mycobactéries atypiques-2 Diagnostic : – Diagnostic microbiologique Difficulté pour distinguer colonisation et infection; culture+++. Traitement : – M. kansasii : INH, rifabutine, ethambutol – MAC : clarithromycine, éthambutol, rifabutine

IV-Parasitoses pulmonaires-1 Toxoplasmose pulmonaire (rarement isolée): – CD4< 100/mm3 – Sérologie toxoplasmose positive – Symptomatologie respiratoire d’installation rapide + fièvre – Augmentation des LDH – Autres localisations habituellement associées : cérébrales, hématologiques, digestives, cardiaques – DG : toxoplasma gondii dans le LBA – Tt : idem toxo cérébrale

Parasitoses pulmonaires-2 Autres parasitoses pulmonaires, exceptionnelles ( rencontrées chez des patients ayant séjourné en zone d’endémie): Anguilluloses malignes, localisation pleuro-pulmonaire de leishmaniose, cryptosporidioses,

V-Mycoses pulmonaires -1 Cryptococcose : – CD4 < 100/mm3 – Après l’atteinte méningée, l’atteinte pulmonaire est la + fréquente des localisations viscérales – Opacités interstitielles localisées ou diffuses, adénopathies médiastinales, pleurésie – Diagnostic : LBA, ponction pleurale : encre de chine, Ag soluble – Traitement : amphotéricine B (Fungizone ® ) ± 5-fluoro-cytosine (Ancotil ® ), relais par fluconazole (Triflucan ® )‏

Mycoses pulmonaires -2 Aspergillose : – Toux, dyspnée, fièvre, ± h é moptysies, douleurs thoraciques – Rx : opacit é s excav é es, nodules diss é min é s, opacit é s interstitielles – DG : LBA, Aspergillus au direct et en culture – Traitement : amphot é ricine B, itraconazole 29

Aspergillose

Mycoses pulmonaires-5 Histoplasmose, coccidio ï domycose : qques cas chez des patients ayant s é journ é en zone d ’ end é mie. Candidoses pulmonaires : = exceptionnelles ; – La pr é sence de candida dans le LBA refl è te le + souvent une contamination digestive

VI-Viroses pulmonaires-1 Cytomégalovirus : – Virus retrouvé avec une grande fréquence dans le LBA chez les patients atteints de SIDA. – Dans la majorité des cas, le CMV est associé à d’autres agents pathogènes. – Cas documentés de PNP à CMV rares CD4 <50 – Quand traiter? PNP avec réplication virale en l’absence de pathologie associée. – Traitement : ganciclovir ou foscarnet IV

Viroses pulmonaires- 2 Autres virus : – Retrouvés dans le LBA : Adenovirus, Myxovirus, Herpes simplex virus, virus Epstein-Barr.

VII-Maladie de Kaposi -1 Epidémiologie : – 10% des atteintes pleuropulmonaires chez VIH +, – 40% des PNP chez les patients atteints de Kaposi cutanéomuqueux. Clinique : – Lésions cutanéomuqueuses de Kaposi, fièvre, oedèmes déclives – Toux, dyspnée. Rx : – opacités nodulaires ou tumorales, denses, homogènes, mal délimitées; – opacité linéaires, bilatérales, effaçant les contours vasculaires périhilaires. – Adénopathies médiastinales

Kaposi 2

Maladie de Kaposi- 3 Diagnostic : – Fibroscopie bronchique : lésions rouges, aplaties ou arrondies, légèrement surélevées au niveau de la trachée et des éperons de division Confirmation : diagnostique anatomopathologique. Traitement : – Chimiothérapie : Doxorubycine, Bléomycine, vinblastine – ARV+++

VII- A TTEINTES PLEURALES 1- Pleurésies Kaposi: liquide hématique ou sérohématique Infectieuse : liquide purulent ou citrin Autres : lymphome,cancer, embolie pulmonaire 2-Pneumothorax 95% cache une pneumocytose

VIII-C ANCER BRONCHO PULMONAIRE Risque 2 à 6fois +élevé m âge et sexe: exposition tabagisme, immunodépression fact de risque Patients + jeunes 45 vs 65 Cancer non à petites cellules sous type adénocarcinome reflétant + jeune âge que statut vih Sevrage tabac axe prioritaire en amont

C ONCLUSIONS Nombreuses manifestations respiratoires Penser à la TB Mais aussi PNP, pneumocystose

Institut des Sciences 25 Mars 2006 Le souffle c’est la vie

M ERCI POUR VOTRE ATTENTION