Pr Nawal Kanouni Hôpital Cheikh Zaid Université Aboulkassis - Rabat La gastroparésie Pr Nawal Kanouni Hôpital Cheikh Zaid Université Aboulkassis - Rabat Problème diagnostic Y pense-t-on souvent dans notre pratique au Maroc? Tests diagnostic de référence non dévellopés A différencier de la dyspepsie fonctionnelle Problème thérapeutique L’accélération de l’évacuation gastrique n’améliore pas toujours les symptômes L’amélioration des symptômes y compris la prise de poids est possible sans amélioration de l’évacuation gastrique

La gastroparésie fréquente et invalidante Pathologie fonctionnelle fréquente , sous estimée Population générale Hospitalière Population 4% Diabète type 1 5% 40% Diabète type 2 1% 10-20% Retentissement important sur la qualité de vie des patients Augmentation des dépenses de soins Hospitalisation, Consultations aux urgences ou à froid Augmentation de la morbi-mortalité Choung RS, Locke GR III, Schleck CD, et al. Am J Gastroenterol. 2012; 107:82–88. [PubMed: 22085818] Talley NJ, Young L, Bytzer P, et al. Am J Gastroenterol. 2001; 96:71–76. [PubMed: 11197290] Hyett B, Martinez FJ, Gill BM, et al. DeGastroenterology. 2009; 137:445–452. [PubMed: 19410575]

La gastroparésie: quels mécanismes ?

Qu’est-ce que la gastroparésie? 3 critères Retard objectif à l’évacuation gastrique Sans obstacle organique Satiété précoce, pesanteur post prandiale, nausée, vomissement, ballonnement et douleur abdominale Camilleri M, Bharucha AE, Farrugia G. EClin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9:5–12. [PubMed: 20951838] AGC Practice Guidelines. Camilleri et al, Am J gastroenterol 2013: 108,18-37

Fréquence des symptômes dans la gastroparésie Satiété précoce ↓ prise alimentaire orale 60% Sensations de dilatation ou de ballonnement 75% Reflux gastro-oesophagien +/- oesophagite 46% Nausées 92% Vomissements postprandiaux 84% Douleurs abdominales 90% Hasler WL, Wilson L, Parkman HP, et al. Gastroenterology. 2010; 138(Suppl 1) S-461. La présence des douleurs est associée à une morbidité importante avec hospitalisations répétées et traitement plus difficile

La douleur abdominale dans la gastroparésie Provoquée par le repas 72% De survenue nocturne 74% Perturbe le sommeil 66% Douleur quotidienne 43% Douleur constante 38% Intensité de la douleur non corrélée au degré de ↓la VG Dépression et anxiété corrélées à la sévérité de la douleur Prédomine dans la gastroparésie idiopathique 68 patients GD 18 IG 50 La présence des douleurs est associée à une morbidité importante avec hospitalisations répétées et traitement plus difficile Hasler WL, Wilson L, Parkman HP, et al. Gastroenterology. 2010; 138(Suppl 1) S-461.

Prédominance des symptômes fonction de l’étiologie de la gastroparésie 416 patients –NIH Gastroparesis Registry Ralentissement de la vidange gastrique prouvée Gastroparésie idiopathique Douleurs abdominales Satiété précoce Gastroparésie diabétique Vomissements Nausée n=129 Vidange gastrique chez le diabétique Cherian D, Parkman HP. Neurogastroenterol Motil. 2012; 24:217. e103. [PubMed: 22118574] Cherian D, Sachdeva P, Fisher RS, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8:676–681. [PubMed: 20472097]

Les symptôme ne sont pas spécifiques de la gastroparésie Diagnostiquer le retard de la VG est essentiel pour initier le traitement Plénitude épigastrique Satiété précoce Nausées Vomissements Douleurs abdominales Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003; 1:264–272. [PubMed: 15017667]

Retard de la VG possible dans les diagnostics différentiels Dyspepsie fonctionnelle Diminution de la VG 40% Troubles alimentaires Anorexie, boulimie Syndrome de rumination: 15 mn après le début du repas Syndrome de vomissements cycliques CVS Épisodes de 3-4j tous les 3-4mois Vomissements dû au cannabis Syndrome de Münchhausen Cvs syndrome de vomissements cycliques équivalents migraineux. Les accès de vomissements surviennent quatre à douze fois par an et durent en moyenne deux jours. A l'âge adulte, un tiers des SVC persistent, et plus d'un tiers des patients développent une migraine. Le traitement des crises comporte réhydratation, anti émétiques et antimigraineux. Le traitement de fond, destiné à diminuer la fréquence des crises, peut associer thérapie psychocorporelle, essentielle, et traitement médicamenteux au sein d'un projet thérapeutique global

La gastroparésie, quelles étiologies? 36% Idiopathique 23% Episode de GEA virale 19% Associée à un RGO Après cholécystectomie 29% Diabétique 13% Post chirurgie gastrique Vagotomie Chirurgie bariatrique: vagotomie, résection antrale, anse en Y Chirurgie anti reflux IG s’améliore dans la grande majorité des cas après un an (nausée, Vts, satiété précoce); une minorité développe une atteinte du SNA et restera symptomatique (CMV, EBV, VZV) Post opératoire: stase gastrique après anastomose de l’anse en Y . Syndrome de roux avec stase gastrique. Après un Nissen, la stase gastrique est résolutive après 3 mois en post op (early satiety in 88 % and bloating /flatulence in 64 %) A 1 an > 90% des patients sont asymptomatiques à moins qu’il ne présentait un RVG en préopératoire. RGO réfractaire doit bénéficier d’une étude de la VG en préop The American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 108 | JANUARY 2013

La gastroparésie, quelles étiologies? Atteinte neurologique 7,5% Parkinson 4,1% POIC Paranéoplasique Connectivite: 4,8% sclérodermie, amylose Ischémie mésentérique 6% : AMS, ligament arqué Médicamenteuse Anti cholinergiques, Opiacés:μ morphine , tramadol ADO, ciclosporine The American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 108 | JANUARY 2013

Suspicion de gastroparésie; Quelle démarche diagnostique? Bilan étiologique Dosage systématique de la glycémie, TSHus Bilan en fonction de l’orientation clinique Ecarter une cause organique Gastroscopie: 8% des cas: bézoard sans obstacle >12h après repas Objectiver le retard de la vidange gastrique

Examens permettant l’étude de la vidange gastrique Arrêt de tout traitement modifiant la motricité: 48h à 72h Prokinétiques: métoclopramide, dompéridone, érythrmycine Ralentisseurs du transit: narcotiques cannabis, anti cholinergiques Normalisation de la glycémie Jeûne de 12h Glycémie>2g/l diminue la VG et <0,6g/l accélère la VG Equilibre diabétique < 2,75g/l

L’examen de référence: la scintigraphie gastrique Repas test: Egg Beaters (ConAgra Foods Inc., Omaha, NE, USA) , toast et confiture Society of Nuclear Medicine and The American Neurogastroenterology and Motility Society Marquage isotopique des aliments : TC 99m fixé au blanc d’oeuf In 111 dans l’eau du repas Sensibilité 62% et spécificité 93% Mesure par gamma caméra : 0-1-2 et 4h T50% : temps nécessaire à la vidange de 50% de la radioactivité Pourcentage de rétention à 1, 2 et 4 h après l’ingestion de ce repas. La VG à 1h et 2H peut être retardée avec une VG à 4h normale Repas mixte solide et liquide 25-30% protéines, 15-20% lipides, 45-50% glucides > 300Cal indium Camilleri M. N Engl J Med. 2007; 356:820–829. [PubMed: 17314341]Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, et al. Am J Gastroenterol. 2008; 103:753–763. [PubMed:18028513]

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La capsule sans fil Évalue la motricité gastrique en mesurant le pH, la température et la pression gastrique Le passage d’un pH acide gastrique vers un pH alcalin duodénal Sensibilité et spécificité 83% Concordance avec la scintigraphie: 75% Durée > 5h définit un ralentissement de la VG Kuo B, McCallum RW, Koch K, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27:186–196. [PubMed: 17973643]

Breath test au 13 C-octanoate ou -spirulina Excellente corrélation avec scintigraphie Spécificité 80% et sensibilité 86% Non affecté par les niveaux de glucose La difficulté est l’approvisionnement en 13C-acide octanoïque. Szarka LA, Camilleri M, Vella A, et al. lin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6:635–643. [PubMed: 18406670] Odunsi ST, Camilleri M, Szarka LA, et al. Neurogastroenterol Motil. 2009; 21:706. e38. [PubMed:19309440]

Et le transit Baryté? Estimation grossière de la VG Absence de vidange dans les 30 mn Persistance dans l’estomac au bout de 6 heures, Parkman HP, Miller MA, Fisher RS.. Semin Nucl Med 1995;25(4):289-305

Ingestion de marqueurs radio-opaques 10 marqueurs (+ 1 muffin + 240 ml liquide) Clichés d’ASP : H0 et H6 Sujet normal : 0 marqueur en projection gastrique à H6 Concordance avec scintigraphie : 36 / 46 (78 %) Poitras P et al Dig Dis Sci 1997;42:2183-9

Les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie Restaurer l'état nutritionnel Apporter un soulagement symptomatique Améliorer la vidange de l'estomac

Les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie Restaurer l'état nutritionnel Apporter un soulagement symptomatique Améliorer la vidange de l'estomac

Restaurer l'état nutritionnel Fractionner les repas : 4-5 prises Diminution de l’apport en graisses: <40mg/j Réduction de l’apport en fibres: lutte contre le bézoard Augmenter les apports en liquide: Petite quantité riche en calories: 25 Cal/Kg de poids Eviter les boissons riches en hydrates de carbone Alimentation entérale par sonde jéjunale Diabète, connectivite Infection, migration, pneumopathie Poor tolerance of a liquid diet is predictive of poor outcome with oral nutrition La gastroparésie peut être responsable Diminution des apports caloriques et amaigrissement Carence en vitamines et minéraux Abell TL, Bernstein VK, Cutts T, et al. 2006; 18:263–283. [PubMed: 16553582] Bouras EP, Scolapio JS. J Clin Gastroenterol. 2004; 38:549–557. [PubMed: 15232356]

Contrôler la glycémie La VG est diminuée chez les femmes diabétiques de type2 et se normalise après équilibre diabétique J Diabetes & Complications, 2013

Éviter les médicament hypoglycémiants retardant la VG Liraglutide Victoza Glucor Januvia Poor tolerance of a liquid Glucor acar Victosa inj 1:j Januvia inhibiteur dpp’ Glimpirid amarel sulfamide diet is predictive of poor outcome with oral nutrition Amarel

Les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie Restaurer l'état nutritionnel Améliorer la vidange de l'estomac Prokinétiques Apporter un soulagement symptomatique

Métoclopramide Antagoniste R dopaminergiques D2 5mg en 2 prises pour atteindre 40 mg/j x 12 semaines Préférer le sirop, Fenêtres thérapeutiques Effets secondaires Syndrome extrapyramidal: 1% 4% mouvements de type Parkinsonien 1% Dyskinésie tardive 0,2% dyskinésie aigue Hyperprolactinémie Central/peripheral D2 antagonist and 5 HT agonist Increases antral contractions Decreases fundal relaxation Improves antroduodenal coordination Pour lutter contre le syndrome extrapyramidal Antihistamines ( diphenhydramine 25 – 50 mg IV en 2 min), Benzodiazepines (diazepam 5 – 10 mg IV) Anti cholinergiques à action centrale benztropine 1 – 4 mg IV /j Rao AS, Camilleri M. . Aliment Phar macol Ther. 2010; 31:11–19.

Dompéridone antagoniste D2 périphérique Dose: 10- mg 3 fois/j pour atteindre 60 mg/j ECG de base allongement du QT, tachy arythmie CI si QT > 470ms chez l’homme et 450 ms chez la femme Soykan I, Sarosie k I, McCallum RW. Am J Gastroenterol. 1997; 92:976–980. [PubMed: 9177513]

Efficacité de la dompéridone dans la gastroparésie diabétique 28 essais (19 double bras); 1016 patients Amélioration des symptômes 64% Amélioration de la VG 60% Diminution du taux d’hospitalisation 67% Sugumar A et al, CGH 2008

Erythromycine: Agoniste de la motiline Pas d’effet anti émétique Stimule les contractions antrales et le CMM Voie orale 125-250 mg en 2 à 3 fois/j Phénomènes de tachyphylaxie à 4 semaines Voie intraveineuse 3 mg/kg en 45 mn toutes les 8 heures Risque de torsade de pointe si injection trop rapide Allongement qt Cyt 3A4 Ciclosporine théophylline; carbamazépine, benzodiazépine taux augmentés De Block CEM Current Diabetes Review 2006,2:113-30 ; Abell TA NGM 2006; 18:263-83

Nouveaux prokinétiques

Azithromycine et Gastroparésie Avantages AZI par rapport à l’ERY : - durée d’action plus longue - moins d’interaction avec métabolisme hépatique des médicaments GES gastric electrical stimulation Ejskjaer et al. Neurogastroenterol Motil 2013

Les analogues de la ghréline De Block CEM Current Diabetes Review 2006,2:113-30 ; Abell TA NGM 2006; 18:263-83

Algorithme de prise en charge Ac before meal ante cibium Am J Gastroenterol. 2013 January ; 108(1): 18–38. doi:10.1038/ajg.2012.373.

Les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie Restaurer l'état nutritionnel Améliorer la vidange de l'estomac Apporter un soulagement symptomatique

Les anti émétiques Phase aiguë de décompensation pour lutter contre les vomissements Neuroleptiques Métopimazine (Vogalène®) Phénothiazine(Largagtil®) Agoniste 5HT3 Ondansétron (Zophren®) Antagoniste de récépteurs de la subs. P Aprépitant (Emend®) Actuellement pas d’AMM dans cette indication.

Les anti douleurs En cas d’échec symptomatique des prokinétiques Essai de médicaments agissant sur la sensibilité viscérale Antidépresseurs tricycliques et IRS Cannabinoïdes de synthèse: Dronabinol(Marinol) Scopolamine (Buscopan) Tramadol Prégabaline (Lyrica) Acupuncture Abell TA Neurogastroenterol Motil 2006; 18:263-83

Les principaux objectifs du traitement de la gastroparésie Restaurer l'état nutritionnel Apporter un soulagement symptômatique Améliorer la vidange de l'estomac Prokinétiques Endoscopie Chirurgie

Quel traitement endoscopique devant une gastroparésie résistante au traitement médical ?

Que faire devant une gastroparésie résistante ?

Injection de toxine botulique inefficace? Non recommandée Bai Y , Xu MJ , Yang X et al. Digestion 2010 ; 81 : 27 – 34 .

Quel traitement chirurgical devant une gastroparésie résistante au traitement médical ? Stimulation électrique gastrique AGC Practice Guidelines. Camilleri et al, Am J gastroenterol 2013: 108,18-37

La stimulation électrique gastrique Indiquée dans la gastroparésie diabétique Moins efficace dans la gastroparésie idiopathique et post chirurgicale Réduit la fréquence des vomissements et des nausées Améliorations dès 1 mois et persistent après 5 ans dans 50 à 85% improvement of weekly vomiting frequency (WVF) Améliore les paramètres nutritionnels et la qualité de vie Diminue le coût de traitement Abell T et al Gastroenterology 2003 Chu H , Lin Z , Zhong L e t al. Gastroenterol Hepatol 2012 ; 27 : 1017 – 26 .

Quel traitement chirurgical devant une gastroparésie résistante au traitement médical ? Stimulation électrique gastrique Gastrotomie d’évacuation, Jéjunostomie d'alimentation Gastrostomie per cutanée endoscopique alternative non encore validée Pyloroplastie , gastrojejunostomie: d’autres études sont nécessaires Myotomie endoscopique du pylore (?) Patients sélectionnés Gastrectomie peut-être envisagée dans la gastroparésie post op AGC Practice Guidelines. Camilleri et al, Am J gastroenterol 2013: 108,18-37

Prn when necessary pro re nata Qac before each meal

Conclusions

Situation clinique difficile de fréquence sans doute sous-estimée Les principales causes : Maladie diabétique et Chirurgie oeso-gastrique. Idiopathique, parfois post-infectieuse Elément majeur dans l’évolution de la maladie diabétique interfère avec le bon équilibre du diabète L’ étude de la VG est essentielle avant traitement car mauvaise corrélation entre symptômes et ralentissement objectif de VG. Quelle alternative au Maroc? Penser à l’érythromycine malgré la moindre efficacité de la forme orale, le phénomène de tachyphylaxie et le risque cardiaque potentiel Dans les gastroparésies réfractaires, proposer la SEG Réfléchir sur la nécessité de développer une prise en charge adéquate au Maroc!

Rechercher la cause de la gastroparésie si non évidente ! Manométrie gastrique Mesures intragastrique, antre distale, duodénum Enregistrement ambulatoire sur 24h (nocturne+++) Etudie le CMM (complexe moteur migrant): Phase III +++ Évaluation nb, zone de départ, amplitude contraction, vitesse propagation Distal antral motility index: ln (Amp x Nb contrac + 1): N: 13.67-15.65 Contraction en salves Type phase II, > 4 contract sur 1 min sep de la salve suivante/ 1 min quiescence. Evaluation durée, propagation Contractions prolongées Contraction > 8s = CMM géants Electrogastrographie rythme globalement anormal %tps en tachy ou bradygastrie élevé Puissance: ratio< 1