Intégration des soins de santé mentale dans les soins généraux au Rwanda Dr Achour AIT MOHAND Appui Institutionnel au Ministère de la Santé Minisanté 4

SANTÉ MENTALE DANS LE MONDE: FORTE CHARGE DE MORBIDITÉ Introduction

Top five contributors to the health burden (DALYS and YLDs) in the world for 2010 Source: Global Burden of Disease study: Whiteford, H., A, L. Degenhardt, J. Rehm, et al., Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study Lancet, 2013.

SANTÉ MENTALE AU RWANDA : PROBLEME DE SANTÉ PUBLIQUE & PRIORITÉ D’INTERVENTION Contexte:

Global Burden of Disease Study Updated in 2008 NCD conditions NCD conditions: 17% of the disease burden in 2004 of which - neuropsychiatric conditions = 4.3% - cardiovascular diseases = 3%, - chronic respiratory diseases = 1.6%, and neoplasm 1.7%

Major depression and anxiety disorders lead the top five causes of years lived with disability (YLDs) The top five leading causes of YLDs in Rwanda are major depressive disorder, anxiety disorders, iron-deficiency anemia, low back pain, and chronic obstructive pulmonary disease. (Global Burden of Disease Study 2010) The size of the colored portion in each bar represents the number of YLDs attributable to each cause. The height of each bar shows which age groups had the most YLDs in 2010.

Top 25 causes of DISABILITY-ADJUSTED LIFE YEARS (DALYs) Bars going up show the percent by which DALYs have increased since Bars going down show the percent by which DALYs have decreased. Globally, Non- communicable diseases and injuries are generally on the rise (Global Burden of Disease Study 2010)

Rwanda faces an exceptionally large burden of mental disorders Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): ‒26,1% of general adult population (N. Munyandamutsa &al. 2009) ‒Significant rate of co-morbidities among people suffering from PTSD  Major depression: 54%  Drug abuse: 10%  Headaches: 71% (principal somatic disorder)

Major depressive disorders prevalence: 15,5% of adult population. (Bolton & al. 2000) Epilepsy prevalence: 5% of general population (Ministry of Health 2005) Drug use (KHI, Miniyouth 2012) More than half of the youth in the sample have used substance/drug (52.4%), among them 7.46 % are dependent on alcohol, 4.88 % on tobacco and 2.54 on Cannabis. The age of onset is as low as 11 years Much of the country’s burden of mental disorders can be traced back to the genocide in 1994 because of the magnitude of the destruction and loss

In response, the government of Rwanda has taken steps to provide services for all with mental health problems. 1995: national mental health policy was developed (reviewed in 2011) 2005: mental health was identified within the overall health sector policy as a priority area for intervention. This policy also called for the integration of mental health services in all national health system

Politique Nationale de Santé Mentale au Rwanda

Mental Health = Priority intervention in Rwanda Health sector policy (2005): Mental health is considered as a priority intervention. Mental health services have to be integrated in all national health system structures and mental health problems have to be also addressed at the community level.

Objectif général Promouvoir des soins de santé mentale de bonne qualité, visant la réduction de la charge de morbidité en santé mentale, adaptés au contexte et accessibles à la communauté.

Objectifs spécifiques Intégrer les soins de santé mentale au sein de toutes les structures de santé du système national jusqu’à la base ; Promouvoir la prise en charge communautaire Offrir des soins de qualité en assurant des ressources humaines bien formées, un financement public et privé suffisant en accordant un accent particulier à la recherche ; Légiférer la pratique de la santé mentale incluant les droits des patients Initier des programmes spécifiques – Lutte contre l’abus de substances psychoactives et consommation excessive d’alcool ; – Prévention et prise en charge spécifique de l’épilepsie ; – Prise en charge et prévention des problèmes psychosociaux des enfants et adolescents. Promouvoir la collaboration multisectorielle ;

11 axes d’intervention guident la politique nationale de santé mentale Renforcement de l’organisation et de la coordination Accessibilité des soins de santé mentale dans la communauté Développement des ressources humaines Information, Education et communication Axes généraux de renforcement des soins de santé mentale

Lutte contre l’épilepsie Lutte contre l’abus de drogues et d’alcool Soins de l’enfant et de l’adolescent Programmes spécifiques Législation/droits des patients Recherche Approche multisectorielle Axes transversaux

INTEGRATION DE LA SANTÉ MENTALE DANS LES SOINS GÉNÉRAUX

Évolution des interventions SM au Rwanda Avant 1994 Prises en charge traditionnelles et religieuses Hôpital psychiatrique 1994 ~ 2000 Interventions centrées principalement sur les psycho traumatismes Projets/ONG +++ Option: Interventions d’urgence et ponctuelles À partir de 2000 Soins de SM intégrés les problèmes prioritaires de SM Soins de SM intégrés dans le système de santé ciblant les problèmes prioritaires de SM Appuis institutionnels Appuis institutionnels décentralisation, intégration des Soins de SM, soins ambulatoires, approche communautaire Options: décentralisation, intégration des Soins de SM, soins ambulatoires, approche communautaire Isolement Prises en charge ponctuelles Prise en charge globale, renforcement du système de santé Appui CTB

Encadrement psychologique dans le cadre du processus Gaçaça, formation des premiers infirmiers généralistes pour les HD Décentralisation et intégration des soins de SM dans les soins généraux Renforcement de l’intégration des soins de SM et mise en place Spécialisation Évolution des interventions SM Essentiellement, options visant: - un renforcement du système de santé - une orientation ambulatoire & SM communautaire Essentiellement, options visant: - un renforcement du système de santé - une orientation ambulatoire & SM communautaire

MS 4 EXPECTED RESULT: Mental health of the Rwanda population is improved

Conséquences du génocide: problèmes de SM complexe Renforcement des SSM dans le système de santé Accessibilité, équité, rapprochement des citoyens Prise en considération des catégories vulnérables Stigmatisation Adaptation des SSM au contexte épidémiologique: cibler les problèmes prioritaires Décentralisation des SSM, Renforcement des SR de SM, Efforts de formation: Médecins et infirmiers spécialistes en psychiatrie Intégration des soins de SM dans les soins généraux, approches communautaires Mutuelles de santé, collaboration intersectorielle ds programmes spécifiques Programme de Sensibilisation Stratégies

Appui de la DSM: Coordination renforcée; Draft loi SM & TA & moyens généraux - Supervision formative des soignants - Mmed psychiatry: lancé 2013 & Bourses: 5 candidats suivent 1ere année de résidence, 3 nouveaux candidats identifiés & appui à la coordination & partenariat inter universitaire - 2 bourses de Master’s (MPH & Drug abuse) Programme de sensibilisation : continu et JMSM, Int day drug abuse, Deuil Nl 43 DH disposant d’unités de SM fonctionnelles Supervision formative & élaboration de protocoles & 2 sessions de formation des ISM par an & 38 MG formés sur abus de drogues & Appui en médicaments psychotropes (1ere année) 480 GN formés: 1 par CS CHWs formés: 1 par village DN (formation en trauma): 210 GN, 450 volontaires CRR & 1050 AERG et autres organisations de la société civile

MHD fonctionnelle & propre staff Deux structures de référence - Mentorship + du 3eme cycle en Psychiatrie Décentralisation effective des soins de santé mentale au niveau HD: 43 unités de SM fonctionnelles par leurs moyens propres + Démarche de renforcement en cours CS & communauté = - supervision, protocoles - SSM dans mutuelle de santé

Décentralisation et intégration des Soins de Santé Mentale PBF, RH, équipe Mutuelle Méd. Ess. Sup. int. SIS PBF, RH, équipe Mutuelle Méd. Ess. Sup. int. SIS SR coordination

Decentralised MH services activities (27/32 units) New cases Consultations Old & New cases Inpatient MH care Transfers

En procédant à la décentralisation & Intégration dans les SSP en renforçant les SR = renforcement du système, équité et la proximité En ciblant surtout les personnels polyvalents, en adoptant l’approche bio-psycho-sociale et en favorisant les interventions dans la communauté et une supervision régulière = renforcement de la relation soignants-soignés et soins centrés sur la personne et les populations

Integration MH in community health insurance scheme

PRINCIPAUX DÉFIS & PERSPECTIVES

Finaliser la structure de la DSM/RBC Continuer la collaboration avec l’UR dans le cadre de la mise en place du 3 ème cycle de spécialisation en psychiatrie Compléter l’offre de soins de santé mentale en ambulatoire en introduisant des modalités de prise en charge encore inexistantes ou à l’état embryonnaire: urgences psychiatriques, soins de jour, soins pour enfants et adolescents; soins pour toxicomanes Lancer les Services de Santé Mentale au niveau des nouveaux Hôpitaux de référence et des Hôpitaux Provinciaux

Niveau périphérique: Aller plus loin dans l’intégration dans les soins généraux particulièrement concernant la prise en charge de l’épilepsie Renforcer la SM au niveau des CS et de la communauté Autres Mise en place de la loi sur la SM (draft existe) Renforcer la coordination intersectorielle et programme santé – Problèmes spécifiques: consommation de drogues, trauma, HIV/SIDA – cibler les milieux spécifiques: milieu scolaire, milieu pénitentiaire, milieux de jeunes