Traumatic Brain Injury

Le traumatisme cérébral ou traumatisme crânio-cérébral (TCC) est une blessure de nature physique atteignant le tissu cérébral. Le traumatisme pourra porter atteinte aux os crâniens, par exemple en produisant une fracture, mais il n’est pas rare que le traumatisme ne laisse aucune trace visible sur la peau ou les os crâniens alors qu’il y a atteinte du cerveau. Les TCC peuvent ainsi être secondaires à une chute, un accident de véhicule à moteur, la pratique d’un sport à risques, un accident de travail, etc. Il en résulte une altération temporaire ou permanente des fonctions cérébrales dont la sévérité est tributaire de l’ampleur du trauma et de la durée de la réponse de l’organisme.

Hématomes  Épidural  Sous-dural  Intra-cérébral Hémorragies sous-arachnoïdiennes Fractures crâniennes Contusion cérébrale Commotion cérébrale Lésions axonales diffuses

Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) de toutes natures et d’ampleurs variables sont mondialement une cause assez fréquente d’invalidité et de décès. Chez les enfants et les personnes âgées, les TCC sont le plus souvent causés par des chutes. Chez l’adulte, les jeunes hommes de 15 à 24 ans composent la population la plus touchée de TCC et les accidents de véhicules à moteur en sont les plus souvent responsables. Au Canada, les TCC sont très majoritairement légers (85%) et plus rarement modérés ou graves (15%). Annuellement, dans la population canadienne, plus ou moins 600 personnes sur subissent un TCC léger et 11 sur un TCC sévère.

Les incidents les plus fréquents à l’origine des TCC sont :  les accidents de véhicules motorisés, incluant les collisions entre un vélo et une voiture, un piéton et une voiture, etc.,  les accidents au travail,  les accidents survenant lors de la pratique d’activités sportives (p. ex. : football, hockey, boxe, etc.),  les chutes (surtout chez les enfants et les personnes âgées),  les assauts violents.

 Un taux élevé d’alcoolémie chez la personne, lors du traumatisme, peut rendre difficile l’évaluation neurologique, masquant les signes typiques de la blessure;  Les plus jeunes (moins de 5 ans) et les personnes plus âgées sont plus à risques de chutes, donc de traumatismes crânio- cérébraux.  Les athlètes qui pratiquent des sports de contact sont plus à risques;  Les hommes de 15 à 24 ans sont deux fois plus à risque que les femmes du même âge;  Les personnes afro-américaines sont plus à risque de mortalité suite à un TCC selon les données populationnelles;  Les personnes en milieu urbain sont plus exposées aux risques;  Il y a aussi certains risques associés aux types d’activités vocationnelles de la personne.

 Les traumatismes crâniens primaires surviennent au moment de l’impact et incluent les lacérations, l’écrasement des neurones, des cellules gliales et/ou des vaisseaux sanguins du cerveau.  Les TCC secondaires réfèrent plus aux œdèmes, hémorragies, hématomes, spasmes vasculaires cérébraux, infections et l’ischémie secondaires au trauma.  Les œdèmes cérébraux, les ischémies ou les hématomes intracérébraux induisent une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) qui a pour conséquence une diminution proportionnelle de la pression d’irrigation sanguine cérébrale.  Les risques de séquelles et de mortalité sont plus élevés si l’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) entraîne le déplacement des tissus cérébraux à travers le tentorium ou le foramen magnum et conséquemment la formation d’une hernie cérébrale.

Hématomes Apparition : de quelques minutes et quelques heures après le traumatisme Symptômes : maux de tête, perte de conscience, déficits neurologiques Sous-symptômes :  si hernie : coma, dilatation des pupilles, hémiplégie, dépression respiratoire  si PIC élevée : vomissements, hypertension, bradycardie, dépression respiratoire Fracture crânienne Symptômes : écoulement du liquide céphalorachidien par les oreilles ou le nez, présence de sang derrière le tympan, perte de l’odorat et de l’ouïe immédiate, perte de la fonction nerveuse dans le visage Contusion cérébrale Sous-symptômes (si PIC élevée) : vomissements, hypertension, bradycardie, dépression respiratoire Lésion axonale diffuse Sous-symptômes (si les tractus qui mènent à l’hypothalamus et à la glande pituitaire sont atteints) : hyperventilation, changements hormonaux, déséquilibres électrolytiques, troubles thermodynamiques

À la sortie d’une période de coma induite par un TCC :  des difficultés de concentration et de compréhension;  des problèmes mnésiques;  une difficulté à effectuer un raisonnement logique;  une difficulté dans le contrôle des impulsions et dans l’autorégulation. Suite à un coma, symptômes observables à plus long terme :  Amnésie et autres problèmes mnésiques;  Syndrome postcommotionnel (maux de tête, fatigue, amnésie, etc.);  Altération possible des sens;  Pertes motrices, spasticité, rigidité musculaire;  Troubles d’équilibre et de coordination;  Aphasie;  Crises d’épilepsie;  Dysfonctionnement des nerfs crâniens.

 L’examen clinique sera le plus souvent amorcé par un examen neurologique sommaire chez la personne qui vient de subir un TCC. L’échelle de Glasgow est fréquemment utilisée dans cette situation.  Simultanément, la condition globale de la personne sera stabilisée, en s’assurant, entre autres, que la respiration et la circulation sanguine se font sans problèmes.  Dès que l’état de la personne est stable, les procédures diagnostiques pourront prendre place pour déterminer la sévérité et la localisation des dommages engendrés par le traumatisme et particulièrement ceux au cerveau.  L’imagerie à résonnance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie sont les deux types de neuroimagerie qui seront le plus fréquemment utilisés.

ÉCHELLE DE GLASGOW SCOREOuverture des yeuxRéponse verbaleRéponse motrice 1Aucune 2À la douleurIncompréhensibleExtension anormale 3À la demandeInappropriéeFlexion anormale 4SpontanéeConfuseÉvitement à la douleur 5 Orientée 6 Répond aux demandes T / 15/ 4/ 5/ 6

 Dans le contexte des traumatismes cérébraux légers, les personnes sont généralement aptes à retourner à domicile le jour même, après une visite à l’urgence, mais leur état d’éveil fait l’objet d’une attention particulière de la part des proches.  Quant aux personnes atteintes plus sévèrement, la durée de séjour à l’hôpital pourra varier de quelques jours à plusieurs mois, directement en lien avec l’ampleur et la sévérité de l’atteinte cérébrale, mais aussi selon leur condition générale.  Pendant les séjours hospitaliers, on s’assurera d’optimiser les capacités de ventilation et d’oxygénation, ainsi que de la bonne perfusion du cerveau, puis l’ensemble des conditions sera traité (p. ex. : la pression intracrânienne élevée, crises d’épilepsie, hématomes, etc.).  Les traitements de réadaptation, quand ils sont nécessaires, sont amorcés le plus rapidement possible suite à la stabilisation de l’état de santé de la personne.

 Opioïdes après l’examen neurologique initial pour soulager la personne de la douleur due au traumatisme.  Sédatifs dans les jours qui suivent l’incident et pentobarbital pour provoquer un coma artificiel le cas échéant si la douleur semble incontrôlable.  Administration prophylactique d’un anticonvulsivant (ex : phénytoïne) recommandée pour prévenir les crises d’épilepsie.  Divers médicaments peuvent être utilisés dans le contrôle de la pression intracrânienne, dont la lidocaïne (anesthésique local), l’étomidate (anesthésique général), le propofol (anesthésique général) ou la succinylcholine (myorelaxant dépolarisant).  Les glucocorticoïdes peuvent être administrés pour réduire les oedèmes et les antibiotiques peuvent être utilisés pour prévenir les infections pouvant découler des fractures ouvertes.

Une chirurgie est parfois requise dans les TCC plus sévères pour détecter et traiter tout changement de la pression intracrânienne par la décompression du cerveau et l’élimination des hématomes intracérébraux ou épiduraux sévères (pour prévenir les hernies).

 L’échelle de Glasgow peut être utilisée pour déterminer le pronostic suite à un TCC :  Bonne récupération (fonctionnement neurologique antérieur)  Incapacité moyenne (autonomie en matière de santé/soins personnels)  Incapacité sévère (aucune autonomie en matière de santé/soins personnels)  État végétatif (aucune fonction cognitive)  Décès  Un peu plus de 50% des adultes atteints d’un TCC sévère récupèrent assez bien ou auront une incapacité modérée.  Pour les personnes dont le coma est prolongé, plus de 24 heures, des séquelles neurologiques permanentes seront probables. Il y a de 2 à 6% des personnes ayant vécu un TCC sévère qui seront encore en coma six mois après le trauma et dont les chances de survie sont bien minces.  La plus grande partie de la récupération, suite au TCC et à la période de coma, se fera graduellement dans les premiers six mois.

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