Intolérance au lactose 1 E. Beaudouin Service d’Allergologie Maison de Santé Saint-Jean Centre Hospitalier Emile Durkheim Epinal Oran, les octobre 2012 XI ème Rencontres Francophones d’Allergologie

Introduction  Cadre nosologique : dualité intolérance/allergie  Hypersensibilité immunologique : allergie aux protéines du LV  Hypersensibilité non immunologique : intolérance au lactose  Confusion de la part des patients…  Lactose  Sucre du lait des mammifères  Procure de l’énergie aux nouveau-nés  50 g/litre pour le LV et 70 g/litre pour le lait maternel 2

Composition du lait de vache (grammes / litre) 3

Composition de différents laits (grammes / litre) ProtéinesLipidesLactose Chamelle Brebis Buflonne Vache Chèvre Jument Femme

Métabolisme du lactose 5 Béta-galactosidase (Burgain L. et al., 2012)

Déficit en lactase 6 (D’après Burgain L. et al., 2012) Gaz : H 2, CH 4, CO 2 Acides gras volatils : (Acétate, propionate, butyrate) Fermentation bactérienne Diarrhée Flatulences Douleurs abdominale s EAU

Etiologies des intolérances au lactose  Déficit congénital en lactase (définitif)  Rarissime (40 observations publiées)  Autosomique récessif  Apparition lors des 1 ères tétées : diarrhées, vomissements  Déficit secondaire en lactase (réversible)  Perte activité secondaire à une maladie intestinale primitive  Infections virales, bactériennes ou parasitaires  Maladie coeliaque, allergies alimentaires, MICI…  Déficit primaire en lactase ou hypolactasie 7 (Lamireau T, 2001 ; Lomer MCE et al, 2008 ; Heyman MB et al, 2008 )

Déficit primaire en lactase  Activité lactasique  Apparition à la 20 ème d’aménorrhée et  34 ème semaine  Maximale à la naissance   physiologique après période du sevrage (mammifères)  Signes hypolactasie : 3 à 5 ans (variable)  30% de la population mondiale  Conservation de l’activité lactasique (Europe +++)  Adaptation du génome à l’environemment 8  70% de la population mondiale

Conservation de l’activité lactasique  Population européenne : gradient nord-sud  Forte dans les pays scandinaves (> 80%)  Plus faible dans le sud : France (68%) et Italie du sud (28%)  Esquimaux : intolérance….!  Dans le reste du monde…  USA : dépend de l’origine géographique  Amérique du sud, Afrique, Asie < 50%  Exemple des Peuls et Bantous  … certaines contrées d’Asie du Sud ≈ 0% 9

Rappel de génétique…  Gène codant la lactase :  Bras long du Ch 2  17 exons et 55 kb ( bases)  transcription en ARN m … synthèse de lactase  Mutation portant sur gène promoteur (régulation transcriptionnelle)  Polymorphisme de nucléotide en amont du gène codant  Substitution d’une Cytosine par une Thymidine  Variant C/T : activité persistante (T/T)  Substitution d’une Adenine par une Guanine  Variant G/A : activité persistante 10

11 Fréquence du variant C/T dans différentes populations (Mattar R et al., 2012)

Moyens diagnostics (1)  Dosage de la glycémie après charge digestive en lactose  Prise de 50 g de lactose   0,20 g/l de la glycémie toutes les 30 mn pendant 2 h (pas d’intolérance)  Fiabilité ?  Biopsie de la muqueuse digestive (grêle)  Dosage de l’activité lactasique au niveau de la muqueuse  Nécessité d’une endoscopie et d’un laboratoire spécialisé  Etude génétique 12

Moyens diagnostics (2)  Test de provocation orale  Eviction du lactose pendant 3 semaines  Simple ou double aveugle  J 1 : 200 ml de lait sans lactose  J 2 : 200 ml hydrolysat de protéines ou AA + 10 g lactose  Diagnostic différentiel APLV à forme digestive  Breath test 13

Breath-test  Principes  Chromatographie en phase gazeuse  Mesure dans l’air expiré de H 2  Gaz H 2 : métabolisation des glucides non digestibles par les bactéries anaérobies intestinales (15%)  Réalisation  Charge digestive de 25 gr de lactose  Mesure H 2 toutes les 30 mn pendant 4 h  Evaluation des signes cliniques 14

Courbe obtenue… 15 Breath-test positif si  de 20 ppm H 2 (Piche T et al., 2011)

Breath-test : points a respecter  Eviter les faux-négatifs (↓ H 2 )  Pas d’antibiotiques 1 mois avant  Pas de préparation pour coloscopie 1 mois avant  Régime sans lactose 2 semaines avant test  Activité physique limitée 2 heures avant le test  Eviter les faux-positifs (↑ H 2 )  Pas de tabac même passif  Rester éveiller pendant le test  Bain de bouche avec antiseptique  Régime sans résidu la veille (viandes, riz) et éviter sucres indigestibles ( pâtes, céréales, pain) 16 (Piche T et al., 2011)

Mesures à proposer si intolérance au lactose…  Grande variabilité individuelle (+++)  Eviter les carences (calcium +++)  10 à 15 g bien supporté  Prise avec d’autres aliments  Régime pauvre en lactose  Supplémentation en lactase  Lactose dans aliments (ingrédient) et médicaments (excipient)  spécialités pharmaceutiques en contenant ( 17

Teneur en lactose de certains aliments 18

19 Grandlait Leger et Digest (<0,9 g/ 100ml) Lactel Matin Leger (0,5 g/100ml) ZéroLactose

Quelques marques de lactase… 20

21 « il faut voir d’un œil neuf la beauté d’une scène familière » Ernst Gombrich (XXème ) La laitière Johannes Vermeer (XVII)