Service de Médecine Interne et Endocrinologie Urgences en Endocrinologie -Hyperglycémies critiques Acidocétose diabétique et « Coma » hyperosmolaire (hyperosmolarité hyperglycémique) - Acidose lactique - Insuffisance surrénale aiguë Pr Gérard Reach Service de Médecine Interne et Endocrinologie Hôpital Avicenne gerard.reach@avc.ap-hop-paris.fr

Hyperglycémies critiques (hyperglycaemic crises) Acidocétose diabétique et « Coma » hyperosmolaire (hyperosmolarité hyperglycémique)

Classification acidocétose diabétique et hyperosmolarité hyperglycémique Acidocétose Hyperosm-Hyperg Légère Modérée Sévère Glycémie >2,00-2,50 > 2,50 >2,50 > 6,00 g/l pHart 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 > 7,30 RA 15-18 10-15 <10 > 15 mEq/l cétose >++ > ++ > + + < + Osmolalité variable variable variable >340mOsm/kg Trou > 10 >12 >12 <12 anionique Conscience nle nle/altérée altérée/coma

Notes 1) Dans l’acidocétose diabétique, le pronostic ne dépend pas seulement du pH initial, mais aussi de l’existence d’une affection intercurrente sévère 2) On peut voir une faible cétose en cas d’hyperosmolarité et tous les patients ne sont pas comateux, d’où le nom actuel, d’hyperosmolarité hyperglycémique (plutôt que de coma hyperosmolaire non cétosique)

Formules utiles 1) Trou anionique = Na+ - (Cl- + HCO3-) normalement < 7 - 9 mmol/l 2) Osmolalité = 2 x (Na + K )+ urée + glucose 3) Natrémie corrigée = (Glycémie (mmol/l) - 5,6 Na (mmol/l) + 1,6 x ---------------------------------- 5,6

Epidémiologie 1) Acidocétose diabétique - incidence annuelle 1-5 % - plus fréquente chez la femme que chez l’homme - peut se voir à l’âge adulte - mortalité 0,15-0,30 %, mais augmente avec l’âge 2) Hyperosmolarité hyperglycémique - < 1 % des admissions pour diabète - mortalité plus importante 15 %

Epidémiologie 3) Acidocétose et type de diabète - plus fréquente dans le diabète de type 1 (« cétosique ») - Plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant - Elle peut en fait se voir dans le diabète de type 2 en présence d’une affection sévère intercurrente - le diabète de type « 3 », ou 1b - l’ACD n’est pas pathognomonique du d. Type 1 4) Acidocétose récidivante - 15 % des cas - précarité, bas niveau d’éducation - diabète « instable », facteurs psychologiques (omission de l’insuline, écarts de régime)

Facteurs déclenchants 1. Acidocétose diabétique (ACD) 1) Infection (attention ACD en soi cause polynucléose) 2) Insulinothérapie insuffisante - pas encore commencée - interrompue erreur (vomissements) ou volontaire, ou accidentelle (pompe, notamment pendant les premières semaines d’utilisation; impact majeur de l’éducation) 3) Infarctus du myocarde (peut être silencieux!) 4) Accident vasculaire cérébral 5) Embolie pulmonaire 6) Pancréatite aiguë 7) Médicaments : corticoïdes, sympathomimétiques, alpha et bêta bloquants, diurétiques

Facteurs déclenchants 1) Infection : 19-56 % 2) Insulinothérapie insuffisante: 15-41 % 3) Découverte de diabète : 10-22 % 4) Infarctus du myocarde : 3-6 % 5) Maladie intercurrente : 10-12 % 6) Pas de cause retrouvée : 4-33 % P English, G Williams, Postgrad Med J, 2004; 80: 253-261

Pertes d’eau et d’électrolytes - diurèse osmotique - hyperventilation - fièvre et hypersudation 2) Pertes de sodium - carence en insuline, hyperglucagonémie 3) Pertes de potassium - au début masquée par l’acidose et l’insulinopénie (qui entraînent une hyperkaliémie), démasquée par la correction de l’acidose et de l’insulinopénie

Hyperosmolarité Hyperglycémie Polyurie Stress infarctus infection Patient diabétique de type 2 connu ou méconnu glucagon Hyperglycémie Polyurie Non compensée par la prise hydrique Hypovolémie Insuffisance rénale fonctionnelle rétention sodée élévation du seuil d’excrétion rénale du glucose corticoïdes boissons sucrées ...ne buvant pas à sa soif, ou acc. vasc. cerebral canicule diarrhée vomissements fièvre diurétiques ...âgé La cétose est absente ou faible, car il persiste une insulinosécrétion suffisante pour freiner la lipolyse, et parce que lorsqu’elle existe, il s’agit surtout d’une production de b-OH-butyrate non révélé par les bandelettes. Il existe parfois une discrète acidose métabolique liée à l’accumulation de phosphate et de sulfate du fait de l’insuffisance rénale.

Facteurs déclenchants 2. Hyperosmolarité 1) Infection 2) Infarctus du myocarde (peut être silencieux!), 3) Accident vasculaire cérébral 4) Médicaments : corticoïdes, sympathomimétiques, alpha et bêta bloquants, diurétiques 5) Hyperosmolarité révélatrice d’un diabète Patient typique: âgé, dans une maison de retraite, attention détournée du diabète par un événement intercurrent, canicule, impossibilité de boire à sa soif, ou absence de soif

Pertes d’eau et d’électrolytes Acidocétose Hyperosmolarité Hyperglycémique Eau (ml/kg) 100 (7 l) 100-200 (10,5 l) Sodium(mmol/kg) 7-10 (490-700) 5-13 (350-910) Potassium (mmol/kg) 3-5 (210-300) 5-15 (350-1050) Phosphate (mmol/kg) 1-1,5 (70-105) 1-2 (70-140) Magnesium (mmol/kg) 1-2 (70-140) 1-2 (70-140)

Acidocétose diabétique

Présentation clinique de l’acidocétose diabétique (1) L'installation de l'acidocétose se fait progressivement avec une phase dite de « pré-coma» de plusieurs jours : polydipsie polyurie perte de poids crampes nocturnes troubles visuels troubles digestifs parfois discrète dyspnée Ces signes imposent une analyse d’urine et de renforcer l’insulinothérapie devant la présence de sucre et d’acétone. Un malade diabétique correctement éduqué a donc le temps de prévenir l'acidocétose sévère.

Présentation clinique (2) Phase d’acidocétose puis le tableau s’installe rapidement en 24 heures: - asthénie rapidement progressive - amaigrissement rapide - déshydratation: tachycardie, hypotension orthostatique, sécheresse des muqueuses - nausées, vomissements, - douleurs abdominales, corrélées au degré d’acidose, pouvant simuler un ventre urgent, devant se résoudre dans les 24 heures du traitement - troubles très progressifs de la conscience - dyspnée de Kusssmaul, odeur acétonique de l’haleine - hypotension, choc Diagnostic: glycémie, bandelette urinaire, pH, RA

Pièges diagnostiques dans l’acidocétose diabétique (ACD) 1) Natrémie Elevée (perte d’eau importante), normale, ou basse (fausse hyponatrémie: corriger par l’hyperglycémie) effet des TG: fausse hyponatrémie 2) Kaliémie Elevée due à l’acidose, normale, rarement basse ( dans ce cas, = kaliopénie très sévère!: attendre avant de commencer l’insuline!) 3) Créatininémie : interférence possible du dosage avec les corps cétoniques 4) Polynucléaires : peut augmenter (25000) dans l’acidocétose 5) Température : souvent basse, vasodilatation (impression d’avoir chaud), pas d’intérêt pour rechercher une infection 6) Amylase souvent élevée (mais attention, une pancréatite peut entraîner une ACD) 7) Triglycérides augmentés dans l ’ACD. Des TG élevés peuvent provoquer une Pancréatite aiguë et une ACD… 8) Le rapport BOB/ACAC est élevé en cas d ’acidose et diminue avec le traitement: impression que la cétose s’aggrave (on dose ACAC)

Evaluation initiale 1) Sang Glycémie Ionogramme, Protidémie Feuille de réa Pouls, tension, diurèse Répéter toutes les heures pendant les 4 premières heures, puis toutes les 2-4 heures 1) Sang Glycémie Ionogramme, Protidémie urée, créatininémie NFS, CRP pH artériel hémocultures 2) Urines Bandelette glycosurie, corps cétoniques 3) Prélèvements locaux (pieds etc.) 3) ECG (recherche d’infarctus, status kaliémique) 4) Cliché du thorax

Au lit du malade Examens complémentaires à demander en urgence Bandelette urinaire : glycosurie massive absence de cétose (une cétonurie modérée n’élimine pas le diagnostic) Bandelette capillaire : hyperglycémie majeure, Au lit du malade Examens complémentaires à demander en urgence Glycémie, ionogramme sanguin, créatininémie, urée, sanguins et urinaires pH sanguin, bicarbonates plasmatiques Gaz du sang E.C.G. hémocultures et prélèvements locaux (E.C.B.U., prélèvement de gorge, cutané en cas de lésion des pieds...) radio pulmonaire au lit numération formule sanguine

Résultats Glycémie > 33- 44 mmol/l (6-8 g/l) créatininémie, urémie élevées l'osmolarité calculée à partir du ionogramme sanguin. osmolarité = (Na + 13) × 2 + glycémie en mmol + urée en mmol (avec une normale de 310 mOsm) : 350 mOsm le ionogramme urinaire, confirme l'insuffisance rénale fonctionnelle, avec une concentration uréique élevée (urée urinaire / urée sanguine > 10) et une inversion du rapport sodium urinaire / potassium urinaire < 1 Il n ’y a pas d’acidose métabolique sévère (pH >7,20, bicarbonate plasmatique normale ou entre 15 et 20 mmol/l). NFS : hyperleucocytose augmentation amylasémie, CPK ECG : troubles du rythme supraventriculaires, de la repolarisation à surveiller radio des poumons au lit, difficile à interpréter

Traitement de l’acidocétose diabétique Restauration 1) hydro-électolytique 2) potassium 3) insuline 4) bicarbonates 5) phosphates 6) mesures générales

Principes généraux du traitement Le traitement doit être entrepris sans attendre le résultat des examens complémentaires. Il est au mieux réalisé en Unité de Soins Intensifs Il vise à un retour progressif à la normale en 8 à 24 heures. surveillance rigoureuse (feuille de réanimation) - horaire : diurèse, glycémie capillaire, cétonurie, pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, pression veineuse centrale si collapsus, insuffisance cardiaque ou oligo-anurie - Toutes les 2-4 heures, ionogramme sanguin, réserve alcaline, ECG tant que persiste la cétose. - Le traitement doit associer quatre éléments : un traitement de la cétose une réanimation hydro-électrolytique les soins non spécifiques du coma le traitement des causes déclenchantes.

Traitement de la cétose C'est l'insuline d’action rapide (insuline Ordinaire ®, ou Umuline rapide ou ou Insuman rapide Actrapid ®). Dès que le diagnostic est fait, 10 u d’insuline IM ou IV Puis 6 unités par heure en perfusion continue intra-veineuse d'insuline à la pompe. La glycémie doit diminuer de 3-5 mmol/l dans la première heure (sinon, vérifier perfusion et état d ’hydratation, et si OK, augmenter le débit d’insuline) On veillera à ne pas normaliser trop rapidement la glycémie (risque d’œdème cérébral). Passer à 3 U/hr lorsque la glycémie < 14 mmol/l, et mettre une perfusion de glucose: G5 à 100 ml/hr

Traitement de la cétose: insuline (suite) Lors de la disparition de la cétose, on passera à l'injection sous cutanée d'insuline toutes les 3 ou 4 heures, la dose étant adaptée en fonction de la glycémie capillaire, en ayant soin d'éviter tout hiatus dans l'administration d'insuline. Arrêter la perfusion intraveineuse 30 min après la première dose d’insuline sc si l’administration à la seringue électrique n’est pas possible 0,4 u/kg moitié IM moitié sc puis 0,1 U/kg IM toutes les heures jusque G < 14 mmol/l, puis 5-10 u IM toutes les deux heures avec apport de glucose

Réanimation hydroélectrolytique 6 à 8 litres en 24 heures, dont la moitié doit être apportée dans les 6 premières heures : 1 l en 1h, 1 l en 2h, 1 l en 3h, 1 l toutes les 4h 1 ou 2 litres de sérum physiologique Le Potassium: 4 g de KCl par l, dès qu’il n ’y a plus d ’hyperkaliémie, ou d ’emblée s’il n ’y a pas d ’hyperkaliémie initiale (K < 5,5 mmol/l). En cas d ’hypokaliémie (< 3,3 mmol/l), retarder le début de l ’insulinothérapie. puis, lorsque la glycémie s’abaisse en dessous de 2,5 g/l perfusions de glucosé isotonique enrichi en chlorure de sodium (4g/l) et en chlorure de potassium (4g/l), ou mettre en plus du physio une perfusion de glucose (100-125 ml de G5 /h). On n'utilise pas de solution hypotonique en raison du risque d'oedème cérébral. En cas de collapsus, on ajoute des substituts. L'apport de potassium est essentiel, sinon la kaliémie chute dans tous les cas : correction de l'acidose, apport d'insuline, poursuite de la diurèse osmotique et d'éventuels vomissements continuent à entretenir une perte potassique

La question des bicarbonates pas résolue ne sert à rien si le pH est > 6,9 L’intérêt n ’est pas démontré si il est < 6,9 Association de son utilisation à l’apparition de l’œdème cérébral

Soins non spécifiques du coma asepsie lors de la pose d'un cathéter intra-veineux pose aseptique d'une sonde urétrale, seulement si cela est indispensable évacuation systématique du liquide gastrique par sondage chez un malade inconscient intubé mise sur matelas anti-escarres chez les personnes ayant un mauvais étant veineux des membres inférieurs, héparinothérapie préventive dans l'espoir de prévenir les thromboses.

Traitement des causes déclenchantes - en particulier en cas d'infection, - l'antibiothérapie probabiliste intra-veineuse est systématique, dose à adapter en tenant compte de l’insuffisance rénale - dès les prélèvements faits pour hémocultures et examen cytobactériologique des urines

Complications de l’acidocétose diabétique Grâce à un tel traitement, on peut éviter les complications secondaires que sont l'hypoglycémie, la déplétion potassique, avec le risque d ’arrêt cardiaque la surcharge hydrosodée avec risque d'oedème aigu pulmonaire, les complications thrombo-emboliques. Quant aux infections nosocomiales et opportunistes, en particulier la mucormycose, elles sont favorisées par l'immuno-dépression et les manoeuvres de réanimation. Enfin, l'oedème cérébral est une complication grave (1 % des cas, surtout chez l ’enfant), dont la prévention passe par une normalisation progressive de la glycémie

L’œdème cérébral Cause de 60 à 80 % des décès chez l’enfant et l’adolescent Clinique: céphalées, déterioration de la conscience, bradycardie, hypertension artérielle, survenant typiquement 4 à 12 heures après le début du traitement Se méfier particulièrement - forte deshydratation (urée initiale élevée ) - sévérité de l’acidocétose initiale - association avec l’utilisation de bicarbonates Traitement : Mannitol iv (0,25-1 g/kg en 20 minutes), à répéter éventuellement au bout de deux heures si pas d’amélioration

Prévention de l’acidocétose par l’éducation. Le patient doit ... 1) surveiller quotidiennement son équilibre glycémique, et adapter son traitement, ne jamais arrêter l'insuline, même et surtout en cas de vomissement, ce qui peut nécessiter une perfusion 2) rechercher la cétonurie lorsque la glycémie capillaire 3 g/l ou en cas d'apparition de symptômes cardinaux 3) multiplier les contrôles en particulier urinaires dans des situations telles qu'une infection, une extraction dentaire, une intolérance digestive, un long voyage, une erreur dans le traitement habituel, etc... .

Prévention de l’acidocétose par l’éducation. Le patient doit ... 4) ajouter au traitement habituel des suppléments d'insuline rapide sous cutanée, de 5 à 10 unités lorsqu'il existe une cétonurie et une glycosurie importante. Les injections sont répétées toutes les 3 heures tant que persiste la cétonurie, même la nuit 5) si après 3 ou 4 injections d'insuline rapide, la cétonurie persiste, prendre contact sans délai avec son médecin traitant ou venir à l'hôpital. 6) avoir chez soi de l’insuline rapide non périmée, même si le traitement normalement n’en contient pas, en connaître l'indication en cas de déséquilibre aigu du diabète. 7) en cas de traitement par pompe, en cas d ’incident, arrêter la pompe et revenir aux injections (avoir le matériel).

Hyperosmolarité hyperglycémique

Présentation clinique - sujet âgé, ayant un diabète de type 2 (avec surpoids) - début plus progressif de polyurie-polydipsie depuis de semaines Il suffit de dépister la glycosurie massive et doser la glycémie pour éviter l’installation d’un coma hyperosmolaire. - obnubilation, coma plus fréquents, sévérité proportionnelle au degré d’osmolalité. Si l’osmolalité est inférieure à 340 mOsm/kg, rechercher une autre cause de trouble de la conscience - signes de deshydratation intracellulaire et extracellulaire - parfois signes neurologiques focaux ou comitialité

Hyperosmolarité hyperglycémique à la phase de coma hyperosmolaire une intense deshydratation globale, intracellulaire (sécheresse de la bouche, hypotonie des globes oculaires, perte de poids) et extracellulaire (veines plates, hypotension artérielle, pli cutané à interpréter en fonction de l’âge) des troubles de la conscience variables, allant de l'agitation extrême au coma calme et profond. Des signes neurologiques en foyer, parfois des crises convulsives La température est variable, de l’hyperthermie (centrale ou infection) à l’hypothermie signes digestifs avec nausées, voire vomissements et douleurs abdominales sont fréquents. absence de signe de cétose : pas d'odeur acétonique de l'haleine, absence d'acidose métabolique sévère : pas de polypnée de Kussmaul.

Au lit du malade Examens complémentaires à demander en urgence Bandelette urinaire : glycosurie massive absence de cétose (une cétonurie modérée n’élimine pas le diagnostic) Bandelette capillaire : hyperglycémie majeure Au lit du malade Examens complémentaires à demander en urgence Glycémie, ionogramme sanguin, créatininémie, urée, sanguins et urinaires pH sanguin, bicarbonates plasmatiques Gaz du sang E.C.G. hémocultures et prélèvements locaux (E.C.B.U., prélèvement de gorge, cutané en cas de lésion des pieds...) radio pulmonaire au lit numération formule sanguine

Résultats Glycémie > 33- 44 mmol/l (6-8 g/l) créatininémie, urémie élevées l'osmolarité calculée à partir du ionogramme sanguin. osmolarité = (Na + K) × 2 + glycémie en mmol + urée en mmol (avec une normale de 300 mOsm) : 340 mOsm le ionogramme urinaire, confirme l'insuffisance rénale fonctionnelle, avec une concentration uréique élevée (urée urinaire / urée sanguine > 10) et une inversion du rapport sodium urinaire / potassium urinaire < 1 Il n’y a pas d’acidose métabolique sévère (pH >7,20, bicarbonate plasmatique normale ou entre 15 et 20 mmol/l). NFS : hyperleucocytose augmentation amylasémie, CPK ECG : troubles du rythme supraventriculaires, de la repolarisation à surveiller radio des poumons au lit

Recherche systématique d’une cause déclenchante 1) Infection: fièvre (mais…), CRP dents, sinus, urines, pieds peau hémocultures, uroculture 2) ECG, enzymes, troponine au moindre doute 3) Erreur thérapeutique 4) Médicaments

Traitement de l’hyperosmoloarité hyperglycémique - Réhydratation : 1 l en 1/2 heure, 1 litre en 1 heure, 1 litre en 2 heures puis 1 litre toutes les 3 heures Sérum physiologique dans les 3 premiers litres. Glucosé à 2,5 % ou sérum physiologique dilué au 1/2 ultérieurement. Si hypotension : substituts du plasma Chlorure de potassium, à partir du 3ème litre de perfusion, et après résultat du ionogramme sanguin (sauf si oligo-anurie) - Insulinothérapie : 10 unités/heure jusqu'à glycémie = 13,75 mmol (2,50 g/l) puis 3 ou 4 unités/heure - Si besoin, antibiotiques, après hémocultures - Héparinate de calcium à doses préventives - Humidification bronchique - aspiration pharyngée - soins de la cavité buccale - Protection des conjonctives : collyre antiseptique, sérum physiologique - Matelas anti-escarres, massage des points de pression, variation des zones d'appui

Complications : encore 15 % de mortalité 1. Collapsus Initial ou lors d’une correction trop rapide de l’hyperglycémie, avec brusque passage de l’eau du secteur extra au secteur intravasculaire. Risque neurologique majeur. In suffisance rénale 2. Tubulopathie anurique aiguë. Si elle ne répond pas au remplissage sous contrôle de la PVC, utiliser le lasilix. Si pas d’effet, épuration extrarénale 3. Hypokaliémie, à prévenir par apport de potassium 4. Hyperviscosité des sécrétions exocrines avec surinfection 5. Hyperviscosité sanguine 6. Infections urinaires, cutanées. - Atelectasie - stomatite, parodontite - kératoconjonctivite - pancrétatite aiguë Thromboses artérielles et veineuses, justifiant un traitement préventif

Prévention Education des patients et de l’entourage : conduite à tenir en cas de circonstances déclenchantes pouvant entraîner une deshydratation : boire à leur soif, et boire de l’eau. En cas de canicule, ou de fièvre faire boire les sujets âgés Education des équipes soignantes : ne pas laisser son attention détournée du diabète : surveiller la diurèse, la glycémie capillaire, et au moindre doute corriger une hyperglycémie par une insulinothérapie transitoire.

Urgences en Endocrinologie Crises hyperglycémiques: Acidocétose diabétique et « Coma » hyperosmolaire (hyperosmolarité hyperglycémique) Acidose lactique Insuffisance surrénale aiguë

Définition Trou anionique = Na+ - (Cl- + HCO3-) normalement < 7 - 9 mmol/l Acidose lactique : trou anionique > 10 mmol/l, avec un taux de lactate > 5 mmol/l (nle 0,4-1,2 mmol/l)

Complication rare mais gravissime du diabète Souvent la conséquence de la prise de biguanides et d’une insuffisance rénale Peut être prévenue en respectant les contre-indications et les précautions d ’emploi des biguanides.

Causes de l’acidose lactique La lactatémie (normale = approximativement 1 mmol/l) résulte de l'équilibre entre la libération périphérique et la captation hépatique et rénale d'acide lactique où il entre dans la néoglucogénèse. Les deux causes d ’une augmentation de la lactatémie Hyperproduction : - survient en cas de mauvaise oxygénation tissulaire états de choc (cardiogénique, hémorragique, infectieux) anémie sévère intoxication par le CO - leucoses, tumeurs malignes Déficit de la captation du lactate par le foie hépatite aiguë, cirrhose en phase terminale foie cardiaque aigu intoxication alcoolique (bloque la néoglucogénèse) biguanides (bloque la néoglucogénèse)

Physiopathologie cercles vicieux de l’acidose lactique Acidose métabolique Clairance du lactate Inhibition de la néoglucogénèse hépatique Chute du débit cardiaque Production de lactates catécholamines Glyco génolyse Aggravation de l’hypoxie Biguanides

Biguanides et acidose lactique - inhibent la néoglucogénèse hépatique et rénale et augmente la production intestinale de lactate. Le risque d’acidose lactique a fait retirer du commerce la phenformine, et explique que la metformine n’ait reçu qu’en 1995 son autorisation aux Etats Unis. (50-60 cas/100.000 années patients). Métformine (métabolisée par le rein) : 3-9 cas/100.000 années patients. - Conséquences: la metformine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale (créatininémie > 125 µM, ou clairance < 60 ml/min), même seulement potentielle. Elle doit être interrompue 48 h avant tout geste qui risque de déclencher une anurie (RX utilisant des produits de contraste, chirurgie), ou en cas d’affection aiguë (infarctus), de survenue de signes avant-coureurs : crampes, douleurs digestives. Autres CI : insuffisance cardiaque, hépatique, alcoolisme, risque d’infarctus du myocarde Excellent médicament si prescrit à bon escient : pas d’insuffisance rénale, pas de polymédication, efficacité démontrée

Signes cliniques Un syndrome douloureux prodromique doit attirer l'attention et arrêter le biguanide : douleurs diffuses, crampes musculaires, douleurs abdominales et thoraciques. troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées). Puis apparaissent une hyperpnée sans odeur acétonique de l'haleine des troubles de la conscience variables, allant de l'agitation extrême au coma calme et profond. L'absence de déshydratation est fréquente, en rapport avec l'oligo-anurie précoce. Un collapsus survient précocement, parfois associé à des troubles du rythme cardiaque, secondaires à l'acidose et à l'hyperkaliémie.

Examens complémentaires à demander en urgence Glycémie, ionogramme sanguin, créatininémie, uricémie, lactatémie pH sanguin, bicarbonates plasmatiques Gaz du sang E.C.G. hémocultures et prélèvements locaux (E.C.B.U., prélèvement de gorge, cutané en cas de lésion des pieds...) radio pulmonaire au lit numération formule sanguine

Résultats Il existe une acidose métabolique sévère (pH 7,20, en fait souvent < 7 et bicarbonate plasmatique 10 mmol/l). La lactatémie est supérieure à 6 mmol/l. Le ionogramme sanguin révèle l'existence d'un trou anionique : (Na corrigé + K) - (Cl + HCO3), normale < 18 mEq/l Na corrigé = Na + 1,6 x (glycémie -1, en g/l) Cette différence peut atteindre 40 à 50 mEq. Ce trou anionique est dû aux anions indosés : - lactates (de 5 à 40 mEq/l) - phosphates et sulfates en cas d'insuffisance rénale - surtout b hydroxybutyrate (Comme les réactifs usuels en clinique (Acétest ® et Kétodiastix ®) utilisent le nitroprussiate de soude qui ne décèle que l'acéto-acétate, cette cétonémie importante est inapparente.)

Diagnostic différentiel 1. Les autres causes d’acidoses métaboliques avec trou anionique Production d’acides acidocétose diabétique acidocétose alcoolique toxiques : aspirine, méthanol, éthylène glycol, toluène Diminution de la clairance d’acides Insuffisance rénale 2. Acidose métabolique sans trou anionique Perte de bicarbonates Diarrhée Acidose tubulaire rénale de type 2 Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Diversion urétérale Diminution de la clairance rénale d’acides Acidose tubulaire rénale de type 1 hypoaldostéronisme

Traitement - mesures de réanimation générale : assurer une bonne ventilation, restaurer l'hémodynamique sans recourir aux drogues vaso-constrictrices aggravant l'hypoxie tissulaire, assurer une diurèse suffisante par de fortes doses de LASILIX, surveiller de près la kaliémie - alcalinisation par le bicarbonate iso-osmotique 1 à 2 litres en 1 à 2 heures, afin de relever le pH au dessus du seuil critique de 7,20 (correspondant à un taux de bicarbonates de 10 mmol/l) - épuration extra-rénale par hémodialyse ou dialyse péritonéale permettant une alcalinisation puissante sans surcharge volémique, une élimination de lactates, et une épuration partielle des biguanides - insulinothérapie modérée associée à l'administration de glucose. - Pronostic sombre: 12-17 % de survie

Urgences en Endocrinologie Crises hyperglycémiques: Acidocétose diabétique et « Coma » hyperosmolaire (hyperosmolarité hyperglycémique) Acidose lactique Insuffisance surrénale aiguë

Insuffisance surrénale - Insuffisance surrénale périphérique - idiopathique, maladie auto-immune - origine infectieuse: tuberculose, fongique dans le cadre d’un VIH - pathologie infiltrative - Hémorragie - Bloc enzymatique - Médicamenteuse (Mitotane) - Insuffisance surrénale centrale - Tumeur hypophysaire ou hypothalamo-hypophysaire - Maladie infiltrative (sarcoïdose) - Corticothérapie Dans ce cas la fonction minéralotrope est conservée

Physiopathologie: rôle des stéroïdes - Glucocorticoïdes - effet anti-inflammatoire: nécessaire à la réponse vasculaire aux agents vasoconstricteurs; s’oppose à l’augmentation de la perméabilité capillaire - effet sur le métabolisme énergétique: anti-anabolique et catabolique, s’oppose à l’effet de l’insuline - en cas de déficit : tendance à l’hypoglycémie, choc - Aldostérone - Rétention de sodium, excrétion de potassium:l’aldostérone est la première ligne de défense contre l’hyperkaliémie - En cas de déficit : hypobolémie, hyponatrémie, hyperkaliémie

Insuffisance surrénale aiguë - Exacerbation d’une insuffisance surrénale chronique connue ou non, sous l’effet d’un stress, quelqu’il soit - Hémorragie des surrénales: accident des anticoagulants, ou syndrome de Waterhouse - Friderichsen, métastases surrénaliennes - Arrêt d’une corticothérapie

Penser à une insuffisance surrénale aiguë devant des signes dont certains sont peu spécifiques... - asthénie musculaire (99 %), amaigrissement (97 %) et, tension basse, tendance à l’hypotension orthostatique - ionogramme: tendance à l’hyponatrémie et l’hyperkaliémie - douleurs abodominales (34 %), parfois nausées, vomissements, troubles du transit, parfois tableau pseudochirurgical - appétence pour le sel (22 %) - fièvre - parfois troubles neuropsychiques : confusion, obnubilation - facile si il y a une mélanodermie (98 %) ou un vitiligo (9 %) survenant dans des circonstances représentant un stress: - chirurgie, anesthésie - infection - infarctus du myocarde, etc.

Evoquer le diagnostic d’insuffisance surrénalienne aiguë - L’évoquer sur la clinique, car c’est une urgence - Faire des prélèvements pour des dosages hormonaux ultérieurs dont on n’attendra pas le résultat : cortisol, ACTH, TSHus, T4 - En cas de doute, commencer le traitement hormonal et la réanimation hydroélectrolytique : il vaut mieux pecher par excès que par défaut.

Evoquer le diagnostic d’inuffisance surrénale aiguë Examens complémentaires demandés en urgence - NFS - hyponatrémie, hyperkaliémie, fuite sodée urinaire. - Glycémie basse - élévation de l'urée sanguine et de la créatininémiepar insuffisance rénale fonctionnelle - ECG pour juger du retentissement d'une hyperkaliémie - calcémie - Un prélèvement sanguin pour dosage ultérieur du cortisol et d ’ACTH, TSH et T4, pour traitement secondaire de l’hypothyroïdie Plus à distance, une fois le traitement démarré: - scanner abdominal pouvant montrer les calcifications surrénales (tuberculose) ou une hémorragie des surrénales - Radio du thorax

Traitement d’une insuffisance surrénalienne aiguë Il doit être débuté dès le diagnostic suspecté, au domicile du malade si possible (injection IV ou IM de 100 mg d'hémisuccinate d ’hydrocortisone, après si possible un prélèvement) puis en USI : 1. Apport d'eau, de sucre, de sel - 2 à 3 litres de serum glucosé isotonique additionné de 9 g/1 de NACI pendant les deux premières heures (préférable au sérum salé isotonique car il faut apporter du glucose), sans adjonction de KCl. La quantité de liquide à apporter dans les 24 premières heures est de l'ordre de 6 à 8 litres. - En cas de collapsus sévère: remplissage vasculaire par succédanés sanguins et amines pressives. 2. Traitement hormonal par voie parentérale - bolus IV de 50 ou 100 mg d'hydrocortisone IV, puis 400 mg IV pour les 24 h par seringue électrique : à ces doses, l'hydrocortisone a un pouvoir minéralocorticoïde, qu'il est inutile d'associer . - une fois que la situation est stable: relais per os, 50 mg/ 3x/j pendant 48 h, puis retour progressif à la dose habituelle, éventuellement fludrocortisone

Traitement d’une insuffisance surrénalienne aiguë 3. Recherche et traitement du facteur déclenchant, notamment infectieux 4. Surveillance - Clinique: pouls, pression artérielle, diurèse, température, bases pulmonaires, ECG (recherche de signes d'hyperkaliémie). - Biologique: ionogramme sanguin toutes les 4 heures permettant d'adapter les apports de liquides et d'électrolytes. 5. Après la phase aiguë Diminution progressives des apports hydrosodés et hormonaux; passage à la voie orale après 3 à 4 jours.

Prévention de l’insuffisance surrénale aiguë Repose sur l’éducation des patients ayant une insuffisance surrenale lente. Le patient doit être averti : Du danger d'interrompre le traitement : il s'agit d'un traitement à vie De la nécessité de doubler les doses en cas de fatigue anormale, d'agression : infections virales notamment. Lors d'interventions chirurgicales, d'accouchement, de maladie sévère, l'hydrocortisone parentérale sera employée. Du danger du régime sans sel ou de la prises de médicaments responsables de pertes hydrosodées: diurétiques, laxatifs Il doit être muni d'hydrocortisone injectable à utiliser en cas de troubles digestifs et de suspension de l'alimentation orale. Il doit être muni d'une carte d'addisonien, comportant le diagnostic, le traitement suivi, les coordonnées de son médecin.

Bibliographie Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27, supp 1: S94-S102 English P, Williams G. Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad Med 2004; 80: 253-261 Dunger DB et al., ESPE consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004; 113: e133-e140 Klauer K, Adrenal insuffisciency and adrenal crisis, http://www.emedicine.com/emerg/topic16/htm