*Nutrition Médicale Avancée Dénutrition en soins intensifs: Du dépistage à la prise en charge

Le patient dans le service de soins intensifs Dépenses énergétiques Temps EBBFLOWRECOVERY Catabolisme Anabolisme Mobilisation des réserves STRESS Phase initiale: EBB phase (0-24h)  Réduction du métabolisme de base 3 phases de réponse à l’agression 1,2 1.Cano N et al, SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3 e édition Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Reanimation 2009: 18, Phase hypercatabolique: FLOW phase  Durée et intensité variable en fonction de la sévérité de l’agression, du traitement et des complications Phase anabolique: RECOVERY phase  Récupération progressive de l’organisme

Prévalence de la dénutrition en réanimation Patient en soins intensifs = Patient agressé  Tout patient en service de soins intensifs est à risque de dénutrition 2. Zacharias N et al. Introduction of guidelines to facilitate enteral nutrition in a surgical intensive care unit is associated with earlier enteral feeding. Eur J Trauma Emerg Surg (2011) 37:605–608 Prévalence de la dénutrition 1,2  40% de dénutris en soins intensifs 2 1. Agarwal E et al.,Nutritional Status and Dietary Intake of Acute Care Patients: Results from the Nutrition Care Day Survey Clinical Nutrition (ZACHARIAS N et al., 2011) 22 Soins intensifs 2 Hospitalisé 1 Ambulatoire

Causes de la dénutrition en soins intensifs (1/2) Protéines: protéolyse musculaire 1,2 ↗synthèse des protéines de l’agression et de l’inflammation (cytokines) 1 ↗synthèse protéique dans certains tissus (foie et l’intestin) 1  Perte protéique au niveau musculaire Glucides: apparition d’une insulinorésistance 1,2 Lipides: ↗ oxydation des acides-gras 1,2 Perturbations métaboliques liées à l’agression 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition Berger MM et al., Continuing controversy in the intensive care unit: why tight glycemic control, nutrition support, and nutritional pharmacology are each necessary therapeutic considerations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care Mar;13(2):167-9 Dépense énergétique : ↗ de la dépense énergétique de repos 1-3 o Procédures de réanimation o Sédation (↘ de la DER) o Pathologies paralysantes o Ventilation mécanique contrôlée o Pertes cutanées o Sécrétion de Cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α) o Fièvre o Frissons o Infections aiguës o Durée de séjour > 5 jours 3. Faisy C et al. Dépense énergétique en réanimation. Réanimation ,

Causes de la dénutrition en soins intensifs (2/2) Jeûne Intubation trachéale Ventilation non invasive Coma spontané ou induit Présence d’une sonde d’aspiration digestive Anorexie liée à l’inflammation Troubles de la déglutition Diminution des apports 1 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition Dupertuis YM et al.. Food intake in 1707 hospitalized patients : a prospective comprehensive hospital survey. Clinical Nutrition (2) Déficit énergétique:  Hôpital : -23%  Soins intensifs: -27% Déficit protéique:  Hôpital : -26%  Soins intensifs: -31% Majoration du déficit protéino- énergétique en soins intensifs 2 Immobilisation 1

Corrélation positive entre l’augmentation du déficit énergétique et la fréquence des complications (Etude menée chez 50 patients ; p<0,01, r=0,75) 2 Syndrome de détresse respiratoire, recours à la chirurgie, survenue d’escarres 2 Complications post-opératoires 1 Atteinte des muscles squelettiques 1 Atteinte du myocarde et des muscles lisses 1 Conséquences de la dénutrition en soins intensifs (1/2) ↗ Morbidité 1,2 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition DVIR et al., Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study.Clin Nutr ↗ Mortalité 1 La dette énergétique a un impact négatif sur le devenir du patient de soins intensifs Risque de mortalité jusqu’à x4 en cas de dénutrition modérée et surtout sévère  Décès inéluctable d’un sujet dénutri quand perte d’environ 50% de la masse maigre 1

Conséquences de la dénutrition en soins intensifs (2/2) ↗ Complications infectieuses 1 2. Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A new concept of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition: a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009;24: Une étude prospective réalisée chez 48 patients de réanimation a mis en évidence que le déficit énergétique mesuré une semaine après admission était corrélé avec le taux de complications infectieuses (p=0,005) Corrélation entre balance énergétique et durée moyenne de séjour (p<0,0001) 1 ↗ Coûts de prise en charge hospitalière 2,3 ↗ Durée de séjour et des coûts de prise en charge 1,2 1. VILLET et al., Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005 Aug;24(4):502-9.

Prise en charge de la dénutrition en soins intensifs (PNNS) Algorithme de dépistage de la dénutrition chez l’adulte en soins intensifs ou réanimation. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 Niveau 1 J 1 Niveau 1 J 1 Niveau 2 J 2 Niveau 2 J 2 Niveau 3

Evaluation des besoins énergétiques du patient en soins intensifs Equations de Harris & Benedict F : DER = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T – 4,68 A H: DER = 66, ,57 P + 5,00 T – 6,76 A Calculer la dépense énergétique de repos Postopératoire =1 à 1,1 x DER Fractures =1,1 à 1,3 x DER Infection sévère =1,3 à 1,6 x DER Brûlures =1,5 à 2,1 x DER Intégrer le niveau d’agression Malade alité sédaté = 0,8 x DER Malade alité non sédaté = 1,2 x DER Malade ambulatoire =1,3 x DER Intégrer le niveau d’activité physique 1. Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010

Des besoins énergétiques spécifiques en soins intensifs 1.Thibault&Pichard, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:

↗ Besoins en protéines 1 Des besoins protéiques spécifiques en soins intensifs 1. MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: ↗ Besoins protéiques en soins intensifs à 1,2-2 g/kg/ 1 j « La protéine est le macronutriment le plus important en soins intensifs » ASPEN 2009 Des teneurs élevées en protéines chez le patient de soins intensifs aident à maintenir la masse musculaire, accélèrent la guérison des escarres et la récupération du patient 1.

Un apport optimal en protéines et en énergie chez des patients en SI est associé à une diminution de 50% de la mortalité à 28 jours 2 Amélioration des résultats cliniques avec une prise en charge nutritionnelle optimale 2. Weijs PJ, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mecanically ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN 2012; 36(1): MCCLAVE SA, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) 2009 JPEN ; 33: Apport optimal en Protéines et Energie 2 1.Allingstup MJ et al. Provision of protein and energy inrelation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr. 2012; 31(4): Apport élevé en protéines  Augmentation de la survie 1 à 28j en soins intensifs (p=0,02) Survie à 28j en soins intensifs

Résumé : besoins nutritionnels en soins intensifs Recommandations de l’ESPEN 1 Besoins énergétiques:  Phase aiguë : kcal/kg/j  Phase post-aiguë et reste du séjour: kcal/kg/j Besoins protéiques: 1,3 à 1,5 g /kg/j Besoins glucidiques: 2 à 7 g/kg/j Besoins lipidiques: 0,7 à 1,5 g/kg/j 1.ESPEN Guidlelines on parenteral nutrition: Intensive care. Clin nutr 2009;28: Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 A adapter au bilan azoté Apports correspondant à la DER Patient obèse: 20-25kcal/kg/j 2 Poids ajusté sur un IMC de 25 (≤ 0,25g/kg/h)

Evaluation des besoins protidiques du patient en réanimation Bilan [entrée - sortie] pour les protéines Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Conversion des protéines en azote : 1 g azote = 6,25 g protéine Entrée d ’azote = protéines ingérées (g/24h) / 6,25 Conversion des protéines en azote : 1 g azote = 6,25 g protéine Sortie d ’azote = azote urinaire et fécal conversion de l'urée en azote (g) + azote urinaire non uréique Sortie d ’azote = azote urinaire et fécal conversion de l'urée en azote (g) + azote urinaire non uréique 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition RAND WM et al. Meta-analysis of nitrogen balance studies for estimating protein requirements in healthy adults. Am J Clin Nutr 2003;77:109–27. En fonction du bilan azoté 1,2 Bilan <0  Protéolyse 2

Place de la nutrition parentérale en soins intensifs Obstruction intestinale complète ou iléus 1 Intolérance ou impossibilités digestives absolues 2 (inflammation sévère, choc sévère, ischémie intestinale, grêle très court, fistules intestinales hautes, Vomissements incoercibles 1 ) Échec d’une nutrition entérale bien conduite 1 NP exclusive quand Tube digestif non fonctionnel Si apports nutritionnels à J3 < 60% des besoins 3-4 En complément de la nutrition entérale 3,4 3. THIBAULT R et al. Supplemental parenteral nutrition for intensive care patients: a logical combination with enteral nutrition. Nutrition clinique et métabolique 2009; 23: SINGER P, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition –400 La Nutrition Parentérale est indiquée dans les cas suivants: 1. Bozzetti F and Forbes A. The ESPEN clinical practice Guidelines on Parenteral Nutrition: present status and perspectives for future research. Clin Nutr, (4): Arbre décisionnel de prise en charge diététique, Comité Educationnel et de pratique clinique de la SFNEP. Schneider SM, et al. Questions de nutrition clinique de la personne âgée. 2008

1.Cano N et al. SFNEP. Traité de nutrition artificielle de l’adulte – Chap Nutrition entérale ou Nutrition parentérale: critères de choix McClave SA, et al.ASPEN. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and EnteralNutrition (A.S.P.E.N.). JPEN. 2009;33:277– Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition 2004 Débuter la nutrition en pratique courante  Nutrition entérale précoce 1,2 (Dès les premières 24h) si patient stabilisé sur le plan hémodynamique et pulmonaire 1  Augmenter progressivement les apports 3  Administration à faible débit puis augmentation progressive toutes les 4 à 6h pour atteindre les objectifs fixés en 3jours (60-80ml/h) 3  Position proclive 45° (semi assise) 3  Diminue de 4 à 5 fois le risque de pneumopathies d’inhalation 4  Position proclive 45° (semi assise) 3  Diminue de 4 à 5 fois le risque de pneumopathies d’inhalation 4  Administration sous pompe adaptée en continu 24h/24h 3 Nutrition entérale en réanimation

Bénéfices de la nutrition entérale (NE) en soins intensifs Rôle sur la trophicité intestinale ↘ Risque de translocation bactérienne ↘ Phénomènes d’ischémies-reperfusion mésentérique Voie physiologique 1,2 3. Artinian et al. Effects of early enteral feeding on the outcome of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest Apr;129(4): Thibault et al. Combination of enteral and parenteral nutrition in intensive care patient: A new concept of optimization.Ntur Clin Met (2009) 23; Diminution significative des complications infectieuses dans 6 études 2 (RR=0,64 ; p=0,004) Effet positif plus la nutrition entérale est précoce 3 ↘ Complications infectieuses 2,3 Dans le service de réanimation d’un hôpital suédois, l’utilisation plus large de la NE au détriment de la NP  Economies de $ par an ↘ Coût par rapport à la nutrition parentérale 4 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition Gramlich et al. Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review. Nutrition 2004

Cas clinique – Monsieur B Monsieur B Âge : 56 ans Poids actuel : 100 kgs Taille : 170 cm Antécédents: BPCO Post tabagique Hypertension artérielle  IMC = 34,6 Obésité Androïde et maigreur des membres inférieurs Motif d’hospitalisation: Monsieur X est admis en réanimation pour un choc septique secondaire à une pneumopathie hypoxémiante (BPCO) Il est intubé, ventilé et sédaté Il est stabilisé sur le plan hémodynamique Aucune déficience d’organes n’est constatée

 Facteur de risque de dénutrition 50 à 70% des patients souffrant de pathologie pulmonaire chronique sont déjà dénutris avant l’épisode de décompensation  Dépistage et prise en charge précoce indispensable  Facteur de risque de dénutrition 50 à 70% des patients souffrant de pathologie pulmonaire chronique sont déjà dénutris avant l’épisode de décompensation  Dépistage et prise en charge précoce indispensable Le patient obèse agressé est à risque de dénutrition : Dénutrition non apparente  Sur-estimation de la masse maigre Modifications métaboliques importantes chez le patient obèse agressé (dont l’hypercatabolisme protéique, présence éventuelle de syndrome métabolique) Le patient obèse agressé est à risque de dénutrition : Dénutrition non apparente  Sur-estimation de la masse maigre Modifications métaboliques importantes chez le patient obèse agressé (dont l’hypercatabolisme protéique, présence éventuelle de syndrome métabolique) Cas clinique – Monsieur B Trois situations à risque de dénutrition OBÉSITÉ 1  Signe le plus représentatif de l’agression 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p 147 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE 2 CHOC SEPTIQUE 3

Quels apports énergétiques chez M. B ? Poids = 100kgs Taille = 170 cm  Poids ajusté pour un IMC de 25 : 25 x 1,7² = Poids = 100kgs Taille = 170 cm  Poids ajusté pour un IMC de 25 : 25 x 1,7² = CALCUL DU POIDS IDÉAL 72,25 kg Objectifs nutritionnels chez un sujet obèse 1,2 : Objectifs énergétiques: Objectifs protéiques:  Apports énergétiques de 20-25kcal/kg/j  72,25 x 20 = 1445 kcal/j  72,25 x 25 = 1806 kcal/j 1400 à 1800 kcal/jour  Apports protéiques de 1,5 à 2g/kg/j  72,25 x 1,5 = 108g/j  72,25 x 2 = 145g/j 110 à 145 g/j 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010 p C. Clec’h, et al. Management of obese patients in the intensive care unit.Pathophysiological and therapeutic aspects. Réanimation 15 (2006) 439–444

Solution de nutrition entérale hyperprotidique Quelle nutrition pour M. B en pratique ? *à partir de 100 ml/h, le risque de diarrhée s’accroit Objectifs nutritionnels: 1400 à 1800 kcal/j 110 à 145 g de protéines/j Objectifs nutritionnels: 1400 à 1800 kcal/j 110 à 145 g de protéines/j Privilégier la nutrition entérale précoce Adapter le volume, le débit et la présence de fibres selon la tolérance et les besoins du patient. Administration dès J1 Administration à faible débit, en position proclive (45°) 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition 2010

 Vomissements et intolérances hautes  Utiliser les prokinétiques  Diarrhées Recherche de toxine Clostridium difficile S’assurer de l’absence de fécalome + éliminer les médicaments susceptibles de provoquer une diarrhée Préférer produit non hyperosmolaire et sans fibres Régulation de débit, voire arrêt temporaire de la NE  Vomissements et intolérances hautes  Utiliser les prokinétiques  Diarrhées Recherche de toxine Clostridium difficile S’assurer de l’absence de fécalome + éliminer les médicaments susceptibles de provoquer une diarrhée Préférer produit non hyperosmolaire et sans fibres Régulation de débit, voire arrêt temporaire de la NE  Adéquation entre ration calorique prescrite vs. réellement administrée  Surveillance de la tolérance Administration en position proclive (sinon phénomènes d’inhalation) Vomissements Vérification de la position de la sonde et sa tolérance locale +/- Mesure des résidus gastriques (hétérogénéité des auteurs)  Adéquation entre ration calorique prescrite vs. réellement administrée  Surveillance de la tolérance Administration en position proclive (sinon phénomènes d’inhalation) Vomissements Vérification de la position de la sonde et sa tolérance locale +/- Mesure des résidus gastriques (hétérogénéité des auteurs) Surveillance de l’état du patient 1,2 Prise en charge des épisodes infectieux 1 Quelle prise en charge pour M. B ? 1.Barnoud D, SFNEP, SBNC. QNC en réanimation et soins intensifs. Édition CANO N et al, ett SFNEP. Traité de Nutrition Artificielle de l’adulte. 3 e édition

Conclusion Dénutrition très fréquente dans les services de soins intensifs (≈40% des patients)  Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel De nombreuses conséquences : ↗Mortalité ↗ Morbidité (↗complications infectieuses) ↘ Efficacité des traitements,, ↘ Qualité de vie des patients ↗ Coûts de prise en charge De nombreuses conséquences : ↗Mortalité ↗ Morbidité (↗complications infectieuses) ↘ Efficacité des traitements,, ↘ Qualité de vie des patients ↗ Coûts de prise en charge  Importance de l’évaluation de l’état nutritionnel  Importance d’une prise en charge précoce et efficace Attention particulière aux protéines