Filières gériatriques hospitalières Intervention à l’attention des adhérents de la FEHAP. 30 AVRIL St Brieuc

Textes réglementaires Filières gériatriques Textes Circulaire n° du 18 mars 2002 relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques Circulaire DHOS/02 n° du 28 mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques Références nationales Plan Solidarité Grand Age Loi LFSS 2012 (expérimentation de l’article 70)

CONTEXTE Le PRS prévoit de mettre en place une organisation territoriale et coordonnée de l’offre de services de santé, sanitaires, sociaux et médico-sociaux et notamment de formaliser les filières dans un périmètre précisé avec un comité de pilotage et un coordinateur de filière.  19 filières gériatriques hospitalières ont été identifiées à ce jour sur la région Bretagne L’amélioration du parcours de santé des personnes âgées est un des enjeux identifié du Programme territorial de santé ( PTS ). Le PTS du territoire 5 prévoit d’accompagner les établissements supports des filières dans un travail d’identification, de structuration et d’animation des filières gériatriques et gérontologiques D’où choix du Territoire 5 pour finaliser un projet de convention constitutive type support de structuration des filières gériatriques

LA METHODE DU TS5 Il a été retenu d’associer l’ensemble des acteurs intervenant autour de la personne âgée, hospitaliers et non hospitaliers, des quatre territoires de filières. Mise en place d’un groupe de travail en janvier 2014 d’une vingtaine de membres visant une représentation plurielle en termes de métiers, structures, taille de structures et de territoire Objectifs Finaliser le projet de convention constitutive hospitalière et ses annexes, Proposer un mode d’emploi pour accompagner la mise en œuvre de cet outil… auprès des directeurs, communauté médicale des établissements et équipes gériatriques.

OBJECTIF Formaliser au travers d’une convention l’organisation, le fonctionnement et les obligations réciproques entre les établissements de santé, membres de la filière de soins gériatriques hospitalière, conformément aux dispositions de la circulaire du 28mars 2007 relative à la filière de soins gériatriques et du Plan Solidarité Grand Age. Ces travaux s’articule avec Le déploiement du dispositif MAIA et l’expérimentation article 70 Le déploiement des futures Plateformes Territoriales d’Appui. Les travaux menés par les conseils généraux sur les schémas PA/ PH ( à noter que sur le TS5, une mission de préfiguration d’un dispositif intégré adapté aux personnes âgées et aux personnes handicapées a été confiée au CG 35 )

Résultats Une convention type enrichie autour de 5 axes Coordination Coordinateur médical et administratif Instance de coordination Lisibilité Etat des lieux Accessibilité Numéro unique Fluidité Outils pour fluidité des parcours intra- hospitaliers Qualité Plan action

Désignation d’ un coordinateur médical et un coordonnateur administratif de filière au sein de l’établissement support Désignation d’un référent médical et un référent administratif dans chaque établissement hospitalier du territoire de filière Mise en place d’une instance de coordination de la filière ayant pour mission de développer et coordonner la filière gériatrique hospitalière, maillon du parcours des personnes âgées malades et/ou en perte d’autonomie sur le territoire participer à l’amélioration de la continuité du parcours de soins entre l’hôpital et le lieu de vie via les MAIA lorsqu’elles existent Contribuer à développer une culture commune gériatrique Sous la responsabilité des établissements hospitaliers Coordination 1

Réalisation d’un état des lieux de l’offre hospitalière, et des établissements médico-sociaux A construire en articulation avec les CG et en lien avec les MAIA, les coordinations de proximité existantes et à venir Lisibilité 2

Mise en œuvre au sein de l’établissement support d’une permanence téléphonique avec n° de téléphone unique à l’attention Des médecins traitants Des médecins coordonnateurs d’EHPAD Accessibilité 3 Sous la responsabilité de l’établissement support en lien avec les établissements hospitaliers

Mise en place d'outils partagés pour accompagner les sorties d'hospitalisation et la préparation au retour à domicile dans un objectif de fluidité du parcours en lien avec la table tactique de la MAIA et/ou les dispositifs de coordination existants Des outils sont proposés en annexe de la convention relatifs à : L’amélioration de la précocité de prise en charge sociale intra-hospitalière La traçabilité de recherche de structures d’aval La continuité des PEC sociales (fiche de liaison assistante sociale) Fluidité 4 A construire en articulation avec les CG et en lien avec les MAIA, les coordinations de proximité existantes et à venir

Définition d’un plan d’actions comprenant des actions communes à toutes les filières et des projets propres à chaque filière répondant aux axes d'amélioration identifiés au terme du diagnostic et du bilan annuel de fonctionnement Un cadre d’évaluation de la filière: Rapport annuel de fonctionnement Enquête visant à recueillir les perceptions du patient et/ ou de son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours Qualité 5 Une convention pour formaliser les engagements et renforcer la qualité à travers un plan d’actions

Objectif 1ere étape Signature d’une convention constitutive pour fin 2015 Désignation d’ un coordinateur médical et d’un coordinateur administratif de filière au sein de l’établissement support Désignation d’un référent médical et d’un référent administratif dans chaque établissement hospitalier du territoire de filière Mise en place d’ une instance de coordination de la filière au 1 er semestre 2015 Feuille de route du territoire de filière Sous la responsabilité des établissements hospitaliers Objectif communs à l’ensemble des territoires de filières Réalisation d’ un état des lieux de l’offre hospitalière, des établissements médico-sociaux (1er semestre 2015 ) A construire en articulation avec les CG et en lien avec les MAIA, les coordinations de proximité existantes et à venir

Plan d’actions Mise en œuvre sur 3 ans Mise en œuvre au sein de l’établissement support d’une permanence téléphonique avec n° de téléphone unique à l’attention des médecins traitants et des médecins coordonnateurs d’EHPAD Mise en place d'outils partagés pour accompagner les sorties d'hospitalisation et la préparation au retour à domicile dans un objectif de fluidité du parcours en lien avec la table tactique de la MAIA et/ou les dispositifs de coordination existants Définition de projets propres à la filière répondant aux axes d'amélioration identifiés au terme du diagnostic et du bilan annuel de fonctionnement Feuille de route du territoire de filière Evaluation Rapport annuel de fonctionnement Tableau de bord renseigné Enquête visant à recueillir la satisfaction du patient et/ ou de son entourage sur ses conditions d’entrée et de sortie de l’hôpital Analyse des difficultés occasionnant des ruptures de parcours Sous la responsabilité de l’établissement support en lien avec les établissements hospitaliers A construire en articulation avec les CG et en lien avec les MAIA, les coordinations de proximité existantes et à venir Sous la responsabilité de l’établissement support en lien avec les établissements hospitaliers

Une pochette mode d’emploi Editorial du DG ARS Cartographie des filières gériatriques en Bretagne (19) Lettre de mission aux directeurs des établissements supports Lettre d'information aux directeurs des établissements hospitaliers Convention Constitutive et annexes

Concertation et modalités de déploiement de la convention constitutive Septembre 2014 Fin 2015 Novembre 2014  Conférence de territoire 5  Commission Spécialisée de l’organisation des soins CRSA (CSOS)  Groupe thématique régional PA (GTR)  Commission Spécialisée Médico social CRSA (CSMS) 2015 Janvier Journée régionale Fév/Mars Journée Territoriale Fin 2015 Signature convention constitutive Fin 2014 Début 2015 Fédérations 16 Octobre 2014 Groupe thématique PA Territoire 5

Modalités du déploiement Une réunion régionale début 2015 dont le format est en cours de discussion après consultations des instances internes ARS, des fédérations et également d’instances externes Des réunions territoriales suite à l’envoi de la lettre de mission aux établissements supports de filière 1 er trimestre 2015

Modalités Déploiement territorial Public cible Etablissements sanitaires du territoire accueillants des PA à l’ échelon du Territoire de Santé : publics et privés, CHL, HAD, y compris établissements SSR et spécialisés en psy Objectif réunion Formalisation de l’engagement des établissements hospitaliers dans la structuration des filières à l’échelon de leur territoire Présentation des modalités de mise en œuvre et de l’ échéancier retenu par les établissements supports Des réunions territoriales suite à l’envoi de la lettre de mission aux établissements supports de filière : à partir de février 2015 (1 er trimestre) Adaptable selon les territoires de santé

Documents À destination des directeurs des établissements support Lettre de mission Outil pour la réalisation de l’état des lieux Outils de repérage et de liaison Outil pour l’évaluation Outil pour la réalisation de l’état des lieux Outils de repérage et de liaison Outil pour l’évaluation Projet de convention Annexes À destination des directeurs des établissements partenaires Lettre information Edito DG ARS