Douleur de l’enfant Module 6 DAR CHU Robert Debré 28 Février 2014 Matthieu Maesani

Objectifs du cours - L’enfant, un challenge Rappels : définition, physiologie - Spécificités chez l’enfant - Evaluation de la douleur chez l’enfant - Traitement : Douleur aigue - Traitement : Douleur procédurale

L’enfant – un challenge (1) Côté enfant Grande disparité d’expression de la douleur selon l’âge Evaluation de l’intensité problématique Langage et compréhension évolutifs selon les stades du développement cognitif de l’enfant

L’enfant – un challenge (2) Côté soignants Etudes cliniques (très) limitées Traitements peu adaptés – galénique inappropriée – AMM – utilisation parfois empirique Peur et déni chez les soignants et les parents

Rappels (1) Physiologie Douleur aiguë: Courte durée Signal d’alarme Expression, extériorisation Prise en charge relativement simple Douleur prolongée: Durée plus longue Atonie, repli Composantes physique, psychique, sociale Prise en charge complexe * Cette présentation sera centré sur la prise en charge de la douleur aiguë

Rappels (2) Douleur Chronique Syndrome Multidimensionnel caractérisé par: Persistance ou récurrence, (+ de 3 mois) Réponse insuffisante au traitement Détérioration significative et progressive, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités quotidiennes

Rappels (3) Douleur Chronique Types de douleurs chroniques: Douleurs de nociception = ex : post-trauma., rhumatismale, viscérale. Douleurs neuropathiques* = altération des systèmes inhibiteurs. Allodynie, hyperpathie. Accès paroxystiques, ±fond douloureux permanent. Indescriptibilité des douleurs. Ex : douleur post opératoire, toxique (RX, chimio), post ZDP, amputation. Douleurs médiées par le sympathique = douleur + manifestations vasomotrices (vasodilatation, oedème, rougeur, chaleur) / phases de vasoconstriction (froideur, marbrures) Douleurs psychogènes = description souvent riche, imprécise et variable. Tous les examens sont normaux *l’enfant peut avoir du mal à décrire ce type de douleur

Spécificités chez l’enfant(1) Réactions à la douleur Comportementales Neurovégétatives (paramètres physiologiques) Adaptation du corps à la douleur Altérations psychomotrices

Spécificités chez l’enfant(2) Réactions à la douleur Comportementales : – pleurs, cris, - expression du visage (le + spécifique) – agitation, flexion/extension des membres – agrippement Neurovégétatives (paramètres physiologiques) : – ↑Pression Artérielle, ↑FC – ↑fréquence respiratoire, – sueurs – stress métabolique : hyperglycémie

Spécificités chez l’enfant(3) Réactions à la douleur Adaptation / Protection réflexe du corps – Position antalgique repos / mouvement – Protection de la zone douloureuse – Contracture / Entrave à la mobilisation passive Altérations psychomotrices*, – mouvements : lents, rares, monotones, – ↓intérêt (choses, personnes) – ↓plaisir – altération de la relation à l ’autre : hostilité – ↓initiative – ↓réponse, en intensité et en durée NB qui ne dit rien, peut être douloureux *Douleur prolongée / répétée

Evaluation de la douleur(1) Principes chez l’enfant Définir le mécanisme: – Excès de nociception, Désafférentation, Psychogène Durée: aiguë / chronique ou prolongée Topographie Evaluer Intensité

Evaluation de la douleur(2) En pratique: les échelles Avant 3 ans : – Hétéro évaluation Entre 3 et 6 ans : – Autoévaluation* +/- Hétéro évaluation A partir de 6 ans : – Autoévaluation avec l’outil qui plaît Connaître les échelles utilisées dans votre institution, prescrire avec un score seuil *N.B. valeurs extrêmes

Evaluation de la douleur(3) Les échelles: trois exemples EDIN – Échelle de douleur et d’inconfort du nouveau-né. Utilisable 0 à 6 mois. OPS – Objective Pain Scale. Utilisable 3 mois à 5 ans EVA – Echelle visuelle analogique

Evaluation de la douleur(4) EDIN: 0 à 6 mois 0-3 points, total /15, action > 5 – Visage – Corps – Sommeil – Relation – Réconfort

Evaluation de la douleur(5) OPS: 3 mois à 5 ans 0 à 2 points, total /10, action >3/10 – Pression artérielle – Pleurs – Comportement – Agitation – Expression verbale ou corporelle

Evaluation de la douleur(6) Auto-évaluation : à partir de 6 ans EVA et ses dérivés Echelles de visages Le dessin Algocubes® Questionnaires

Evaluation de la douleur(7) Auto-évaluation : EVA/10

Evaluation de la douleur(8) Auto-évaluation : Faces pain scale Revised - Action = visage n°3

Evaluation de la douleur(9) Auto-évaluation : Algocubes® - Action = cube n°3 - Enfants âgés de 4 à 8 ans - Représente des « morceaux de douleur »

Evaluation de la douleur(10) Quand évaluer la douleur? A l ’admission : – si douloureux: toutes les 30mn – si non douloureux: toutes les 3 à 4 heures Par la suite : - Par 3 heure après la phase douloureuse – 2 à 3 fois / jour si enfant indolore – 30mn après un traitement si douloureux – fréquence à adapter à la symptomatologie

Traitement de la douleur(1) Principes Evaluation de la douleur Approche globale physique et psychologique : Traitement étiologique Traitement non-médicamenteux Traitement médicamenteux En période douloureuse, prévenir la douleur = administration systématique +++ Prevoir des interdoses Ré-évaluer la douleur, Ré-adapter le traitement

Traitement de la douleur(2) non médicamenteux Présence parentale. Information. Réassurance. Distraction Hypnose Moyens physiques (chaud, froid, immobilisation)

Traitement de la douleur non médicamenteux (3) Parler à l’enfant : Stades du développement : 0-2ans : Stade réflexe : pas de notion du temps douleur envahissante : Distraction +++ 2-7ans : Stade pré opératoire : Pensée égocentrique Douleur = Punition extérieure. Pas de lien traitement soulagement : Pensée magique. 7-11ans : Stade opérations concrètes Peur de l’aneantissement du corps : Réassurage +++ >11ans : Stade opérations formelles. Information sur sa douleur, sa maladie

Traitement de la douleur(1) médicaments Arsenal : Analgésie multimodale !! Antalgiques des 3 paliers de l’OMS Co-analgésiques: AINS, corticoïdes, nefopam Antispasmodiques, anxiolytiques Médicaments des douleurs neuropathiques Douleur procédurale: MEOPA, EMLA, solutions sucrées Anesthésie loco-régionale

Analgésie Multimodale Cortex Opioides Paracetamol Nefopam Tramadol Noyau Raphé Thalamus COX 3 Serotonine Analgésie Multimodale Voies descendantes inhibitrices Voies ascendantes activatrices Interneurone inhibiteur Neurone convergent Aα Aβ Opioides Neurone Nociceptif Inflammation C AINS Aδ

Analgésie Multimodale Meilleur efficacité Epargne morphinique : diminuer les effets secondaires Sedation Depression respiratoire Nausées vomissements, Constipation Prurit Hyperalgésie

Traitement de la douleur(3) Antalgiques: les 3 paliers de l’OMS

Traitement de la douleur(4) Antalgique palier I – Paracétamol 60 mg/kg/jour voies orale/iv Q6h = 15 mg/kg x 4/j (moins de 10kg 7,5mg/kg si IV) Douleurs 0 à 3/10 Excellente tolérance, grande marge de sécurité, Contre-indications rares (foie) IV : Perfalgan® = coût X 800

Traitement de la douleur(4) Antalgiques palier II AMM – Nalbuphine 18 mois – Codéine 12 mois - Dextropropoxyphène 15 ans – Tramadol 3 ans – Buprénorphine 7 ans Indications – douleurs 3 à 7/10, échec Palier 1, relais Palier 3

Traitement de la douleur(5) Antalgiques palier II – la nalbuphine (nubain®) Posologie IV discontinu: 0,2 mg/kg/prise en IVL sur 20min, toutes les 4 à 6 heures –Peut être donné en continu (1,2mg/kg/j), avec une dose de charge initiale (+ pratique) - Voie rectale : 0,3mg/kg (prévention des gestes douloureux: 15 min avant le geste) - AMM à partir de 18 mois, mais largement utilisé chez l'enfant plus jeune -Agoniste partiel –Effet plafond au-delà de 0,3 mg/kg/4 h –A faible dose, pour antagoniser certains effets indésirables de la morphine (en perfusion continue de 0,12 mg/kg/j)

Traitement de la douleur(6) Antalgiques palier II – Tramadol Dose: 1 à 2 mg/kg 3 à 4 fois/jour (max : 8mg/kg/j) per os – Topalgic®, Contramal®, Tramadol® – 2ème alternative en utilisation courante, AMM 3 ans (sirop) – Cp eff et gélules à 50mg, cp et gél LP à 100, 150 et 200mg, sirop – effets secondaires : vertiges, somnolence, nausées, sécheresse buccale, sudation

Traitement de la douleur(7) Antalgiques palier III – la morphine, formes orales Posologie du départ : 1 mg/kg/j – Prises toutes les 4 heures ( si Titration toutes les heures jusqu’à indolence) – Adapter la posologie en 24 à 36 heures Formes orales à libération immédiate AMM 6mois – Morphine Cooper® : 10mg/10ml – Morphine Aguettant® : 5mg/ml – Sévrédol® Actiskénan® : cp à 5mg, 10 mg, 20 mg Formes orales à libération prolongée – Skénan® : microgranules > 6 mois; cp à 10 mg, 30 mg – Moscontin® : comprimés > 6 ans; cp à 10 mg, 30 mg

Titration morphine orale Débuter avec 0,2 mg/kg (jusqu’à 0,5mg/kg, max 20mg) Titration 0,1mg/kg horaire par morphine LI Jusqu’à sédation de la douleur. Dose totale = dose des 4 heures, à commencer 4 heures après la dernière prise. Réévaluer à H8, si insuffisant augmenter dose/4H de 50 % Réévaluer à H24, si prise stable (pas d’augmentation des besoins depuis H8) : Convertir la dose totale des 24H en morphine LP (2xj) Prevoir interdoses. Interdoses : 1/10 de dose /24H, Prevoir 6 interdoses par jour mais à donner toutes les heures si besoin. Si nécessaire plus de 3 fois de suites (ttes les heures) : réévaluation.

Exemple : enfant 20 kg H0 : Morphine orale LI 4 mg H1 : Evaluation Amelioration Persistance douleur Dose/4H = 4mg + 2 mg H2 : Evaluation Amelioration Persistance douleur Dose/4H = 6mg + 2 mg H3 : Evaluation Amelioration Persistance douleur Dose/4H = 8mg Réévaluation approfondie: étiologie, mécanisme, insuffisance traitement. D’après Pediadol

Traitement de la douleur(8) Antalgiques palier III – la morphine IV Titration - Posologie – dose de charge 50 à 100 µg/kg – ± 20 µg/kg toutes les 5 minutes jusqu’à soulagement PCA - bolus : 20 à 50 µg/kg* – période d’interdiction de 5 à 10 mn – + débit continu chez l’enfant n’étant pas en mesure d’appuyer (petit enfant, retard mental): 5 à 20 μg/kg/h, voire beaucoup plus Nourrisson < 3 mois: ↓ doses de moitié +++ *auto-contrôlé > 6 ans, sinon bolus infirmier

Traitement de la douleur(9) Les co-analgésiques Anti-inflammatoires Antispasmodiques Anxiolytiques Myorelaxants Anti-convulsivants* Antidépresseurs* *Traitement des douleurs neuropathiques

Traitement de la douleur(10) Les anti-inflammatoires – quelques exemples Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 X AMM 3 mois - Kétoprofène : 1 mg/kg/prise en 3 à 4 X AMM 6 mois - Acide Niflumique : (suppos) 40mg/kg/j AMM 6 mois - Naproxène : 10 mg/kg/j en 2 prises AMM 5 ans - Diclofénac : 2 à 3 mg/kg/j AMM 1 an Contre-indications : MICI, ulcère évolutif, infection, insuffisance rénale et hépatique.

Traitement de la douleur(11) Co analgésiques Nefopam: 20mg 4 à 6 X/j AMM 15ans Agit sur les voies descendantes inhibitrices Effets secondaires : Tachycardie Nausées

Traitement de la douleur(12) Les antispasmodiques Phloroglucinol (Spasfon®) - 6mg/kg/j, injectable, cp, suppo, lyoc Tiémonium (Viscéralgine®) - Sirop, suppo, cp: 6mg/kg/j per os - 0,25 à 0,6 mg/kg/j iv Trimébutine (Débridat®) - 5 à 10 mg/kg/j sirop, cp, suppo, inject

Traitement de la douleur(13) Les anxiolytiques médicamenteux Hydroxyzine (Atarax ®) 1 à 2 mg/kg/prise, max 3x/j – sirop à 10mg/càc, cp sec. 25mg Clobazam (Urbanyl®) 0,5mg/kg/j ; gel à 5mg, cp sec. 10 et 20mg Diazépam (Valium ® ) 0,5mg/kg/j ; gouttes buvables à 3 gttes=1mg ; cp sec. 2, 5, 10mg

Prévention de la douleur(1) L’anesthésie à application locale - EMLA® Anesthésie locale de la peau. Mélange de Prilocaïne et de Lidocaïne* 3mm de profondeur en 1 heure, 5mm en 2 heures, durée 1 à 2 heures post retrait – AMM 0 mois (éviter chez le prématuré) – une application par jour – surface de contact limitée - méthémoglobinémie Indications : prévention de la douleurs lors des ponctions veineuses, artérielles, vaccinations, KT veineux, PL, ponction pleurale, chirurgie superficielle *eutectic mixture of local anaesthet

Prévention de la douleur(2) Le saccharose Prévention de la douleur liée aux gestes, chez le nouveau-né à terme et le prématuré Administrer 2mn avant le soin à la seringue, puis suivi de la succion d’une tétine Efficacité, simplicité et innocuité Libération d'endorphines Mais : – problème d'intolérance au fructose – peut habituer l'enfant au sucre

Prévention de la douleur(3) MEOPA Mélange équimoléculaire oxygène protoxyde d'azote – 50 % N2O 50 % O2 Propriétés : – analgésie de surface – anxiolyse – amnésie légère, euphorie Métabolisme : – diffusion rapide, élimination en 3 à 5 minutes Effet antalgique modéré, insuffisant si douleur sévère Agit vraisemblablement sur les récepteurs opiacés

Prévention de la douleur(4) MEOPA Contre-indications : – épanchement gazeux non drainé – occlusion digestive – traumatisme crânio-facial, traumatisme crânien Effets indésirables : mineurs, disparaissent à l'arrêt de l'administration : – nausées, vomissements si administration de >10 minutes – chaleur, lourdeur, rêves, – vertiges, céphalée, agitation, excitation – dysesthésies – sensation d'ébriété, hilarité

Conclusion S’adapter à l’enfant et son développement Utiliser des échelles appropriées et standardisées Prescrire avec un seuil de déclenchement de ttt Pour toute douleur : expliquer et démystifier Prise en charge globale = médicamenteuse et non médicamenteuse

Evaluation de la douleur EDIN: 0 à 6 mois 0-3 points, total /15, action > 5 Visage Corps Sommeil Relation Réconfort

Evaluation de la douleur EDIN: 0 à 6 mois Visage 0 Visage détendu 1 Grimaces passagères : froncement des sourcils / lèvres pincées / plissement du menton / tremblement du menton 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé Corps 0 Détendu 1 Agitation transitoire, assez souvent calme 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres oumotricité très pauvre et limitée, avec corps figé

Evaluation de la douleur EDIN: 0 à 6 mois Sommeil 0 S'endort facilement, sommeil prolongé, calme 1 S'endort difficilement 2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3 Pas de sommeil Relation 0 Sourire aux anges, sourire-réponse, attentif à l'écoute 1 Appréhension passagère au moment du contact 2 Contact difficile, cri à la moindre stimulation 3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation Réconfort 0 N'a pas besoin de réconfort 1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion 2 Se calme difficilement 3 Inconsolable. Succion désespérée

Evaluation de la douleur OPS: 3 mois à 5 ans 0 à 2 points, total /10, action >3/10 Pression artérielle Pleurs Comportement Agitation Expression verbale ou corporelle

Evaluation de la douleur OPS: 3 mois à 5 ans Pression artérielle ± 10% préopératoire 0 10 à 20% préopératoire 1 point 20 à 30% préopératoire 2 points Pleurs absents 0 présents mais enfant consolable 1 point présents mais enfant non consolable 2 points Comportement Contracté accessible au réconfort, modérés 1 point Non accessible au réconfort, aggripement 2 points

Evaluation de la douleur OPS: 3 mois à 5 ans Agitation enfant calme ou endormi 0 agitation modérée ne tient pas en place 1 point agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal 2 points Expression verbale ou corporelle endormi ou calme 0 exprime une douleur modérée, non localisée, inconfort global ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croisés sur le corps 1 point douleur localisée verbalement ou désignée par la main ou position jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte la main vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger 2 points

Traitement douleurs neuropathiques Gabapentine (Neurontin) : 10-30 mg/kg/j en 3 prises Pregabaline (Lyrica) Dysesthésies : amitriptyline (Laroxyl) 0,2 à 1 mg/kg/j en une prise le soir Effet qui se met en place sur 8-10 jours, débuter doucement à 0,1 ou 0,2 mg/kg/j et augmentation très lente pour avoir dose minimale efficace