Ventilation Non Invasive (VNI) Frédéric Adnet SAMU 93, Hôpital Avicenne, Bobigny

VNI en pression négative 1850-1900 premieres ventilations assitées en pression négative Poumons d’acier Cuirasse d’acier

Poumon d’acier (1865)

Cuirasse d’acier

Premiers respirateurs mécaniques

Expérience de ventilation non invasive en pression positive en 1893 par Fell Quinze patients victimes d’une overdose aux opiacés ont été ventilés avec succès, à l’aide d’un masque facial connecté à un soufflet. La valve est commandée par le médecin, fermée à l’inspiration puis ouverte à l’expiration

VNI à pression positive Techniques de ventilation ne nécessitant pas de prothèse endotrachéle Du bouche-à-bouche à la BiPAP Eviter la morbidité et la mortalité reliées à la ventilation mécanique Durée de séjour en réanimation Pneumopathies acquises sous ventilation Complications infectieuses (sinusites nosocomiales, inhalation) Mortalité

Avantages théoriques Évite l ’intubation endotrachéale Sevrage rapide N ’ajoute pas de résistances aux flux d ’air (sonde d’intubation équivalent à 6-10 cm d’H2O d’aide inspiratoire) Evite les complications secondaires à la sédation Améliore le confort des patients nécessitant une assistance ventilatoire Evite une évolution fatale si l’intubation est refusée

Le principal risque de la VNI est le retard à l’intubation

Critère: décès, intubation, intolérance EFFICACITE DE LA VNI Lightowler, J. V et al. BMJ 2003;326:185 Critère: décès, intubation, intolérance

Principes Remplacer la pression atmosphérique par une pression supérieure. Pression générée par la compression d ’un débit d ’air dans un cul-de-sac.

Générateur de débit Respirateur Venturi Boussignac

Venturi Dispositif de VS-PEP (Vital Flow 100- Vital signsTM) à haut débit et FIO2 Variable (de 35 à 100%) ; circuit prémonté à patient unique.

Valve de Boussignac

Boussignac Dispositif de VS-PEP Boussignac-VygonTM ; La grande souplesse d’utilisation de ce dispositif en fait un outil intéressant en médecine d’urgence, en particulier préhospitalière.

Respirateur Ventilateur lourd de transport à turbine (T’Bird-SEBACTM) circuit de ventilation double branche

Différents modes ventilatoires en VNI Même mode qu ’en VI VS-PEP (pression expiratoire positive) CPAP (continuous positive airway pressure) AI (aide inspiratoire) VAC (volume assité contrôlé Volumétrique (réglage du volume courant) Barométrique (réglage du niveau de pression) BiPAP (AI + PEP)

Acute respiratory distress -5 Mouth pressure Alveolar Press. Pleural I Normal SV E Ventilation spontanée Acute respiratory distress E I I E En VS Rappel : le travail respiratoire est seulement inspiratoire. L’expiration est passive. (rétraction élastique) Lors d’une détresse respiratoire Noter les grandes dépressions intra thoraciques , pressions globalement très négatives dans le thorax, et l’augmentation du travail respiratoire I E

Effets ventilatoires Diminue le travail respiratoire Diminution des pressions négatives dans les VA Diminution de la PEP intrinsèque AI : génère un débit sans mobilisation des muscles Augmente le recrutement alvéolaire Augmente la compliance pulmonaire

Effets hémodynamiques  de la pré-précharge VD et VG  de la post-charge VG  de la PTM du VG Compétition ventriculo-ventriculaire par augmentation des résistances à l ’éjection du VD Augmentation résistance pulmonairs par distention alvéolaire

Interface “ masque idéal ” compromis entre : Étanchéité faible espace mort bonne tolérance installation et fixation facile poids faible coût économique modéré.

Masques de VNI

Autres types de masques

Fixation Le problème de la fixation des interfaces au visage du patient est a une importance majeure. Limiter au maximum les fuites, Le masque doit pouvoir s’enlever rapidement Prévenir les lésions cutanées au niveau des zones de pression. utilisation de pansement colloïdaux au niveau de l’arête nasale, et/ou des pommettes, de compresses glissées sous les harnais harnais “ araignée ” en caoutchoux souple, à patient unique

Facteurs de succès Mode d ’administration Réglages ventilatoires Choix de l ’interface Entraînement du personnel Disponibilité du personnel soignant

Critères associés à un échec de la VNI Décompensation BPCO Initiale pH< 7,25, FR > 35, GCS<11, pneumopathie, co-morbidité, sédentarité Réévaluation à 2 heures pH<7,25, FR > 35, GCS<11 IRA hypoxémique Age>40 ans, FR>38, pneumopathie communaitaire, sepsis, IRA post-opératoire Réévaluation à la première heure PaO2/FiO2 < 200 mmHg Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Contre indications

Défaillance d’organe autre que respiratoire : Arrêt cardiaque Défaillance d’organe autre que respiratoire : Encéphalopathie sévère, trauma crânien grave, tétraplégie Saignement digestif haut sévère Instabilité hémodynamique, choc ou arythmie cardiaque sévère Obstruction des voies aériennes supérieures Impossibilité de coopération/agitation du patient Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe Intubation imminente, épuisement respiratoire Coma (sauf hypercapnique) Sepsis sévère Pneumothorax non drainé Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Inconvénients de la VNI

Effets indésirables de la VNI Tolérance des interfaces Inconfort Nécrose des narines Érythème, ulcération cutanée Conjonctivites (fuites) Allergies cutanées Débit ou pressions Distension gastrique Sécheresse des VAS Otalgies, distension pulmonaire, pneumothorax Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Augmentation de la charge de travail infirmier Controversée 26 minutes /8 premières heures vs. VInvasive Semble lié à l ’expérience des soignants

Formation, motivation et rôles spécifiques des équipes La motivation et la formation de l’équipe soignante sont les déterminants du succès de la VNI Formation continue annuelle. Les rôles de chacun doivent être precisés. Implication des médecins importante Réévaluation régulière des procédures. Présence médicale est nécessaire lors de la mise en route de la première séance. Il paraît logique que la réalisation des séances repose sur le personnel paramédical.

Réglages de la VNI CPAP (VS-PEP) BiPAP (AI/PEP) Cible: Vt = 6-8 mL/kg 5 cm H2O 10 cm H2O 15 cm H2O BiPAP (AI/PEP) 10/5 15/5 20/5 20/10 Cible: Vt = 6-8 mL/kg FiO2 = 70% Cross AM Emerg Med J 2003;20:531-534

Indications

Décompensation des BPCO Premier effet bénéfique démontré Brochard (1995) (VSAI) Diminue le taux d’intubation Diminue mortalité Celikel (1998) (VSAI-PEP) Diminue taux d’intubation Mortalité identique

Plant (2000) Diminue taux d’intubation Diminue la mortalité

Mode d’emploi pour les BPCO (niveau 2) La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35. La VS-PEP ne doit pas être utilisée. Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

OAP Probablement l ’indication la plus fréquente en Médecine d ’Urgence Mortalité de la ventilation mécanique = 36% Effet de la VNI (VS-PEP, VSAI, BiPAP) Recrutement alvéolaire Diminue le travail inspiratoire Diminue PA et FC Amélioration de l’index cardiaque, du VES

mécanique ventilatoire Conséquences de l’OAP .  compliance pulmonaire .  résistances bronchiques Altération de la mécanique ventilatoire O2 .  diffusion d ’O2 . Effet shunt x  travail respiratoire Hypoxémie  PIT à l’inspiration

Conséquences de la Détresse Respiratoire 20 - 15 - 10 - 5 - 0 - repos défaillance respiratoire Débit sanguin, muscles respiratoires (mL/100 gr/L de débit cardiaque)

Traitement de l’OAP Vasodilatateurs veineux: .  RV;  PTDV;  Wcard . Redistribution du flux sanguin coronaire Vasodilatateurs artériels: .  VES;  DC Position assise Inotropes positifs Diurétiques

Etudes sur l’OAP Bersten (1991) Mehta (1997) Mode : VS-PEP améliore : FR, pH, PaO2/FiO2 Taux d ’intubation (0% vs. 35% ; p < 0,005) Mehta (1997) VS-PEP (10 cm H2O) vs. VSAI + PEP (15 cm H2O/5 cm H20) PaCO2 et pH s’améliorent plus rapidement sous VSAI + PEP Plus d’IDM sous VSAI + PEP (71 % vs. 31 %)

Masip (2000) L’Her (1998) (VS-PEP) Mode VSAI-PEP VNI diminue : Le recours à l’intubation (5% vs. 33% p< 0,05) Améliore plus rapidement la gazométrie Diminue la FR L’Her (1998) (VS-PEP) Rétrospective, non contrôlée Amélioration des paramètres ventilatoires (pH, PaCO2, PaO2; FR)

Méta-analyse mortalité 20 études randomisées Petar JV. Lancet 2006;367:1155-63

VNI en préhospitalier OAP Préhospitalier 60 patients par groupe Tendance sur la mortalité Plaisance P. Eur Heart J 2007;28:2895-2901

Mode d’emploi pour l’OAP (niveau 2) La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu. Elle doit être instauré sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (niveau 1) : en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang. en cas d’hypercapnie avec PaCO2> 45 mmHg en cas de non-réponse au traitement médical. Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Indications niveau 1 Décompensation de BPCO OAP cardiogénique Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Indication niveau 2* IRA hypoxémique de l’immunodéprimé Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO Prévention d’une IRA post extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë Laryngo-trachéomalacie Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Pas d’indication Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l’IRA post-extubation Maladies neuromusculaires aiguë réversibles Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

On ne sait pas Asthme Aigu Grave Syndrome d’obésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson Conférence Consensus SFAR, SPLF et la SRLF. Octobre 2006

Conclusion La VNI fait aujourd’hui partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de l’urgentiste pour la prise en charge des détresses respiratoires de l’adulte