Nutrition et VIH Pr YJ Drabo Juin 2012

Objectifs Expliquer les relations entre infection à VIH et malnutrition Demontrer les relations entre la malnutrition et les evenements cliniques survenant au cours de l’infection à VIH Discuter des moyens de prise en charge

Their answer was clear and unanimous: food. Not care, notdrugs for treatment, not relief from stigma, but food.” Peter Piot

Notions de Base Les familles d’aliments - les glucides - Les proteines - Les lipides - Les fruits et légumes - Les vitamines et oligoelements

Une alimentation doit etre equilibrée Glucides: 50% Lipides: 35% Proteines: 15%

Quelques notions de base UNE PORTION Une portion correspond à une certaine quantité d'aliments de chacun des groupes alimentaires. Elles vous permettent d'évaluer ce que vous devez manger dans une journée

Notions de base Les proportions ½ tasse 75 g 50 g2c. soupe À l'oeil...Une balle de tennis. Ce qui tient dans une main. Un paquet de carte. Deux gommes à effacer. Une balle de golf Des exemples Une pomme, une orange, une poignée de noix Un morceau de viande. Un morceau de fromage. Les huiles Le gras

Situation nutritionnelle des patients infectés par le VIH La denutrition est un signe fréquent au cours de l’infection à VIH Aux Etats-Unis, 20% des patients entrent dans le sida avec une perte de poids supérieure à 10%, dont presque la moitié (8%) en dehors de toute infection opportuniste. En Afrique, elle touche 80% des sujets infectés par le VIH

Situation nutritionnelle des patients infectés par le VIH Signe suggestif majeur - Élément de classification de l’infection à VIH - Une partie de la population parle du sida comme d’une "maladie des hommes maigres"

Situation nutritionnelle des patients infectés par le VIH La dénutrition est précoce, progressive et grave - la phase de séroconversion, mais la perte pondérale est récupérée six mois plus tard; - 18 mois avant le stade sida, 30 à 40% des patients perdent du poids; - dans la phase avancée de la maladie, il existe un amaigrissement important et, d’après des séries d’autopsies, 70% des patients présentent une perte de poids supérieure à 10%.

Troubles qualitatifs au cours de l’infection à VIH - une augmentation de la sensibilité à l’insuline chez les patients infectés par le VIH - Hypertriglyceridemie - lipogénèse hépatique est augmentée ainsi que la lipolyse totale

hypermétabolisme protéique. La dépense énergétique au repos est augmentée de 9 à 12 % dans les stades précoces de l’infection pour atteindre 40 % au cours des infections opportunistes. Il existe une corrélation entre la dépense énergétique, la masse maigre et l’existence ou non d’une infection opportuniste. Troubles qualitatifs au cours de l’infection à VIH

Prevalence des deficits en micronutriments

Troubles en micronutriments les principales carences concernent les vitamines A (Semba et al., 1993), B9 (folates), le zinc, le fer ou sélénium (Baum et Shor-Posner, 1997),

Faut il supplementer en Vit A études sur des adultes aux Etats- Unis et en Afrique, la supplémentation en vitamine A et/ou en bêtacarotène ne comportait aucun impact significatif ou prolongé sur la charge virale de VIH (Semba et al, 1998), sur les défenses immunitaires (Coodley et al, 1996 ;Fawzi et al, 1998), sur la morbidité diarrhéique Kelly et al, 1999) ou sur la morbidité prénatale et postnatale chez les femmes (Kennedy et al, 2000).

Faut il supplementer en Vit A Une étude d’observation a constaté que des prises très élevées de vitamine A (> UI/jour) étaient de fait corrélées à un accroissement de la mortalité (Tang et al, 1996).

Effets de la malnutrition sur l’infection à VIH Acceleration de la progression de la maladie Augmentation du declin immunitaire Augmentation de la morbidité liée aux maladies infectieuses anemie, fatigue, diminution de productivité Augmentation de mortalité

Facteurs favorisant les troubles nutritionnels au cours de l’infection à VIH Insécurité alimentaire Pauvreté et inégalité sociale L’anorexie, La dysphagie, l’odynophagie la modification du goût interactions médicamenteuses et ES des mdcts Les atteintes intestinales et pancréatiques participent à la malabsorption

Physiopathologie et manifestation clinique de la dénutrition chez le patient atteint du VIH (CAUSES) L’augmentation des dépenses énergétiques au repos: plus d’énergie pour le fonctionnement cellulaire (mitochondries), précoce chez le patient atteint du VIH La diminution de la prise alimentaire par: la douleur, des atteintes du système nerveux central, l’anorexie Les pertes énergétiques digestives : les diarrhées ont une place capitale et principale dans le contexte des pays en voie de développement comme inductrices de la dénutrition.

Effets de l'infection VIH sur l'état nutritionnel L'infection due au VIH, comme toute infection, entraîne une réponse coordonnée de l'organisme pour lutter contre l'agression

Déséquilibre nutritionnel post-infectieux Processus infectieux fievre Lymph, Ig malabs Anorexie Métabolisme de repos Synthèses spécifiques Nutriments absorbés Aliments Ingérés Besoins Apports Désequilibre nutritionnel Epuisement des réserves = -

En Resumé Pour le patient atteint du VIH, une bonne nutrition aide : à lutter contre la malnutrition et la dénutrition, au maintient du poids, à améliorer la fonction du système immunitaire, à prévenir et à lutter contre les infections, à compenser les pertes en énergie et en nutriments provoquées par les infections, à améliorer l’efficacité des traitements ARV, à rallonger la période de passage de l’infection au développement du sida, à améliorer la qualité de vie.

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Principe : la prise en charge repose sur: La prévention de la dénutrition par la prise en charge rapide des facteurs étiologique. La chronologie de l’intervention nutritionnelle est un point important et capital dans le démarrage de la prise en charge du patient atteint par le VIH. L’évaluation précoce des apports alimentaires quotidiens. Tout patient atteint par le VIH est exposé à la dénutrition ou malnutrition. Ceci doit figurer sur la fiche médicale du patient.

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Démarche clinique du praticien Appréciation de l’état nutritionnel Outils : Balance ou pèse personne Mètre ruban pour mesurer le périmètre brachial Toise L’impédance bioélectrique Pince à pli cutané (Harpenden) Il n'existe pas de méthode idéale pour évaluer l'état nutritionnel des patients infectés par le vih

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Interrogatoire Préciser le contexte de vie, historique de la contamination, vie familiale et relationnelle, conditions de ressources financières, logement, statut virologique du ou des partenaires, habitudes alimentaires… Rechercher l’existence de facteurs de risque cardio-vasculaires personnels et familiaux : tabagisme, alcoolisme, diabète, drogue… Retrouver dans les antécédents médicaux les évènements de dénutrition liés au VIH : amaigrissement, zona, tuberculose, asthénie… Recueillir des symptômes en lien avec la nutrition, notamment digestif (diarrhée, dysphagie) et neuropsychiques,

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Examen clinique Prise de la tension artérielle, de poids, taille, PB Prise du tour de hanches L’examen des conjonctives Recherche d’adénopathie, d’une hépatomégalie, d’une splénomégalie L’examen de la peau et de la cavité buccale à la recherche de lésions de Kaposi, d’une candidose buccale et ou oesophagienne, d’une leucoplasie chevelue de la langue

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Calcul de l’indice nutritionnel : indice de masse corporel (IMC) IMC = Poids (Kg) / Taille 2 (m 2 )

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Interprétation de l’IMC IMCINTERPRETATION < 16.0Amaigrissement sévère 16.0 – 16.9Amaigrissement modéré 17.0 – 18.4Amaigrissement léger 18.5 – 24.9Normal pour un individu 25 < 29.9Surcharge pondérale > 30Obésité > 35Obésité morbide

Démarche diagnostique de la dénutrition chez un patient atteint par le VIH Bilan alimentaire du patient atteint du VIH la diminution de la prise alimentaire est le premier facteur de déséquilibre de la balance énergétique les troubles de la malabsorption ne font que contribuer a la diminution globale des apports calorique avoir les informations sur le régime alimentaire, les habitudes et contraintes alimentaires du patient faire le compte des apports alimentaires quotidiens ( apports en aliment hyper calorique et hyper protidique)

Prise en charge nutritionnelle Principe : La complémentation et la diversification sont nécessaires pour lutter contre le stress oxydatif Un support nutritionnel ou aide alimentaire Une éducation nutritionnelle La lutte contre la précarité par le soutien social et économique a travers les associations ou ONG Le praticien et le malade doivent chercher ensemble des produits d’équilibre entre les aliments santé et les compléments nutritionnels

Prise en charge nutritionnelle Dès le stade de seropositivité - Assurer un apport energetique suffisant - Augmenter l’apport en proteines: 1,5 g/ Kg /j

Prise en charge nutritionnelle Pour toute perte de poids > 5% - Prescription de supplements nutritionnels melanges de macro- nutriments et de micronutriments: 2 à 3 fois par jour lors de cures de 4 semaines

Ration PAM pour le patient atteint du VIH AlimentsQuantité kg/mois Céréales50 Légumineuses9 Huiles3,5 Sucre1,5 Sel0,5

Interaction ARV et Nutrition Troubles du métabolisme lipidique : tous les antirétroviraux, notamment les inhibiteurs de protéase : hypertriglycéridémie (limite normale 1, 60 g/l intervention diététique). Faire un bilan cardio - vasculaire Anomalie de répartition des graisses : tous les antirétroviraux, notamment les nucléosides et inhibiteurs de protéase : lipoatrophie, adiposité tronculaire (gynécomastie, bosse de bison) Troubles du métabolisme glucidique : tous les inhibiteurs de protéase : hyperglycémie a jeun, intolérance au glucose, diabète de type II

Conclusion Le VIH aggrave le statut nutritionnel: anorexie, augmentation de l’utilisation des nutriments, augmentation des pertes, syndrome cachectique La malnutrition exacerbe les evenements durant l-infection à VIH: progression vers le sida, morbidité, mortalité, TB