Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère Jeudi 13 octobre 2005

Membres du jury T. Pottecher (Président)*, S. Calvat, H. Dupont, J. Durand-Gasselin, R. Gauzit, P. Gerbeaux, S. Jaber, M. Jourdain, A. de Lassence, C. Lejus, E. L’her, F. Plouvier, S. Renolleau Comité d’organisation C. Martin (Président), T. Blanc, T. Boulain, A. Cariou, L. Donetti, C. Gervais, J. Kienlen, O. Langeron, Y. Malledant, G. Orliaguet, C. Paugam. Conseiller scientifique PE. Bollaert

Méthodologie

Méthodologie grade A : recommandation basée sur au moins deux études de niveau 1 grade B : recommandation basée sur une étude de niveau 1 grade C : recommandation basée sur des études de niveau 2 grade D : recommandation basée sur une étude de niveau 3 grade E : recommandation basée sur des études de niveau 4 ou 5

Cinq Questions Quelles sont les cibles thérapeutiques ? Quelles sont les modalités de l’expansion volémique et de la transfusion sanguine ? Quelle est la place des médicaments inotropes positifs et vasoactifs ? Quelle est la place des traitements complémentaires (hémofiltration, corticothérapie,…) ? Quelle est la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre ?

Question 1 : Quelles sont les cibles thérapeutiques ? 1.1. Cibles spécifiques au niveau tissulaire 1.2. Dysfonction vasculaire 1.3. Dysfonction myocardique 1.4. Dysfonction hépato- splanchnique 1.5. Dysfonction rénale 1.6. Tissu musculaire et métabolisme du lactate

Dysfonction vasculaire « L’augmentation de la DO2 par un remplissage vasculaire chez des patients à DO2 basse, améliore le pronostic (Grade B) En dehors du traitement de la vasoplégie par des agents vasoconstricteurs, il n’existe pas de thérapeutique spécifique de la dysfonction vasculaire. » (Grade B)

Quelles sont les cibles thérapeutiques ?

Question 2 : Quelles sont les modalités de l’expansion volémique (y compris la transfusion) ? Diagnostic et monitorage du déficit volémique Choix du soluté Rythme et modalités d’administration Place de la transfusion sanguine dans l’expansion volémique Particularités pédiatriques

Phase initiale (90 min) « Golden hour » Hypovolémie relative et absolue constante Monitorage hémodynamique invasif inutile Objectif : PAM > 65 mmmHg, disparition des signes cliniques d’hypoperfusion. (grade C) RV: choc hypokinétique  choc hyperkinétique

Après la phase initiale Indicateurs statiques de précharge non recommandés Indicateurs dynamiques : prédiction de la réponse au RV chez patients sous VM (grade D)

« Il est recommandé d’utiliser les indicateurs dynamiques de réserve de précharge, qu’ils soient obtenus de façon invasive ou non. Ces indices dynamiques de réserve de précharge ne sont pas des indices de volémie, mais aident à prédire la réponse au remplissage pour les patients sous ventilation mécanique »

Courbe de Starling

Indices dynamiques

Indicateurs dynamiques « La prédiction d’une réponse positive au remplissage vasculaire ne doit pas nécessairement conduire à sa réalisation » Quels sont les critères de mauvaise tolérance et d’arrêt du remplissage vasculaire ?

D’Orio et al, Crit Care Med 1991; 19: 955.

Cœur pulmonaire aigu Arrêt si apparition d’une dilatation ventriculaire et d’un septum paradoxal

Cœur pulmonaire aigu

EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368

Remplissage vasculaire < 0,001 0,01 EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368

Question 2 : Quelles sont les modalités de l’expansion volémique (y compris la transfusion) ? Diagnostic et monitorage du déficit volémique Choix du soluté Rythme et modalités d’administration Place de la transfusion sanguine dans l’expansion volémique Particularités pédiatriques

Choix du soluté « Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont une efficacité équivalente (Grade C). Il n’existe pas de différence en termes de durée de ventilation, durée de séjour et de mortalité corrélée à l’utilisation de colloïdes ou de cristalloïdes. (grade ?) Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B)

Méta-analyse : Mortalité Choi PT et al, Crit Care Med 1999;27:200

The SAFE study investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247 Albumine versus SSI chez 6997 patients, 18 mois et 16 ICU

Albumine versus cristalloïdes Méta-analyse, la suite …. Vincent JL et al, Crit Care Med 2004; 32: 2029

Oedème pulmonaire lésionnel et Albumine G. Martin, Crit Care Med 2002; 30: 2175 KA Powers, Crit Care Med 2003; 31: 2355

Pour le même prix, vous avez :

Choix du soluté Pouvoir d’expansion volémique des cristalloïdes : trois fois moins que colloïdes Cristalloïdes : hypercoagulabilité Néphrotoxicité : démontrée avec les HEA à haut PM et coefficient de substitution Propriétés non oncotiques des colloïdes : anti-inflammatoires, oxygénation tissulaire *, etc. * Lang K et al. Anesth Analg 2001; 93: 405

Étude Cristal 1504 patients dans chaque bras 3 groupes : trauma, sepsis & autres Colloïdes : HEA, gélatines, albumine (4, 5 ou 20 %) Cristalloïdes : SSI, SSH, Ringer Lactate Étude en cours non terminée …

Choix du soluté Le débat est-il déjà clos ? La question ne reste-t-elle pas quel soluté pour quel patient ?

Question 2 : Quelles sont les modalités de l’expansion volémique (y compris la transfusion) ? Diagnostic et monitorage du déficit volémique Choix du soluté Rythme et modalités d’administration Place de la transfusion sanguine dans l’expansion volémique Particularités pédiatriques

Rythme et modalités d’administration « A la phase initiale du sepsis grave, le remplissage vasculaire s’effectue par des séquences de 500 ml de cristalloïdes sur 15 min en débit libre. (grade E) Ces bolus doivent être répétés jusqu’à restauration de l’état hémodynamique (PAM > 65 mmHg) en l’absence de signes de surcharge pulmonaire. (grade B) La constatation d’une PAD effondrée (<40 mmHg) pourrait être un élément en faveur de l’introduction précoce d’amines vasoconstrictrices. »

Question 2 : Quelles sont les modalités de l’expansion volémique (y compris la transfusion) ? Diagnostic et monitorage du déficit volémique Choix du soluté Rythme et modalités d’administration Place de la transfusion sanguine dans l’expansion volémique Particularités pédiatriques

Transfusion « S’il n’existe pas de seuil transfusionnel, l’objectif visé est de 8 à 9 g/dl d’Hb en fonction de la tolérance clinique et de la probabilité d’un remplissage vasculaire complémentaire. (grade C) Pour évaluer cette tolérance, il est recommandé d’utiliser la SvcO2 qui est un reflet de la balance entre consommation et transport d’O2 (objectif : SvcO2 >70%) » (grade E)

EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : <0.001 Transfusion

SvO2 Dépendante du débit cardiaque, de la DO2, de l’hémoglobine et de la SaO2 Valeur « normale » chez patient critique : 70 à 75 % Une valeur normale n’implique pas nécessairement une oxygénation tissulaire adéquate

Gattinoni et al, N Engl J Med 1995; 333: 1025

Question 3 : Quelle est la place des médicaments inotropes positifs et vasoactifs ? 3.1. Le traitement vasoconstricteur 3.2. Les traitements par agents inotropes positifs

Inotropes positifs et vasoactifs « Les médicaments vasoconstricteurs doivent être utilisés si le remplissage vasculaire ne permet pas d’obtenir une PAM > 65 mm Hg. (grade B) L’utilisation précoce de ces agents permet de prévenir et de limiter la survenue et la progression des défaillances viscérales. Elle pourrait permettre de limiter le volume du remplissage par ses effets sur le système capacitif veineux. (grade E) Trois amines avec des propriétés vasoconstrictives sont utilisées dans le cadre du traitement du choc septique : la dopamine, la noradrénaline, et l’adrénaline » (grade E)

Ledoux et al, Crit Care Med 2000; 28: 2729

Gastric mucosal blood flow Dopamine infusion (5 µg/kg.min) R. Nevière et al, Am J Respir Crit Care Med 1996: 154,1684

And the winner is And the winner is … Norepinephrine C. Martin, Crit Care Med 2000: 28, 2758

Étude SOAP Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589 Données 2002

Does Dopamine administration in shock influence outcome ? Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589

Does Dopamine administration in shock influence outcome ? Sakr Y et al, Crit Care Med 2006; 34: 589

Mais CATS … D. Annane, SRLF 2006

NS

Production aérobie de lactate sous stimulation adrénergique

Effets métaboliques adrénaline Levy B et al, Intensive Care Med 1997; 23: 282

Question 3 : Quelle est la place des médicaments inotropes positifs et vasoactifs ? 3.1. Le traitement vasoconstricteur 3.2. Les traitements par agents inotropes positifs

Inotropes « La seule indication d’un traitement inotrope est de corriger une défaillance myocardique qui se traduit par un déséquilibre de la balance DO2/VO2. Cette défaillance n’est constatée que dans 10 à 20% des sepsis graves. (…) Le déséquilibre de la balance DO2/VO2 est associée à une valeur de la SvcO2 inférieure à 70 %. » (grade B)

Traitement 0-6 h EP Rivers et al, N Engl J Med 2001; 345 : 1368

Inotropes

Traitements complémentaires Question 4 : Quelle est la place des traitements complémentaires ? 4.1. L’hémofiltration 4.2. La protéine C activée recombinante humaine 4.3. La corticothérapie 4.4. Autres traitement

L’hypothèse du pic de concentration Ronco C et al, Blood Purif. 2004; 22:

Études cliniques

Hémofiltration « Il n’est pas possible de recommander l’utilisation de l’hémofiltration pour la prise en charge hémodynamique du choc septique en dehors d’une défaillance rénale associée, et ce d’autant plus que ces techniques (particulièrement l’UF à haut volume) n’ont pas fait la preuve de leur innocuité. » (grade E)

Traitements complémentaires Question 4 : Quelle est la place des traitements complémentaires ? 4.1. L’hémofiltration 4.2. La protéine C activée recombinante humaine 4.3. La corticothérapie 4.4. Autres traitement

Protéine C activée « Sur le plan plus spécifique de l’évolution de la défaillance hémodynamique, peu de données sont disponibles sur l’effet de la protéine C activée recombinante. » (….) « En conséquence, la protéine C activée recombinante humaine ne peut être recommandée dans un but exclusif d’amélioration de l’état hémodynamique. » (grade E)

Hirotaka I et al, Circulation. 2001;104: « PCA inhibe la production de iNOS »

De Baker D, SRLF 2006

Iba T et al, Crit Care Med 2005; 33:368 Modèle endotoxinique chez le rat. rhAPC 2 & 5 mg/kg Adhésion plaquettaire et leucocytaire

Question 4 : Quelle est la place des traitements complémentaires ? 4.1. L’hémofiltration 4.2. La protéine C activée recombinante humaine 4.3. La corticothérapie 4.4. Autres traitement

Question 4 : Quelle est la place des traitements complémentaires ? 4.1. L’hémofiltration 4.2. La protéine C activée recombinante humaine 4.3. La corticothérapie 4.4. Autres traitements

Question 5 : Quelle est la stratégie thérapeutique à mettre en oeuvre ? 5.1. Les 90 premières minutes : mesures d’urgence et orientation des patients 5.2. Au cours des six heures suivantes Au-delà de ces 6 heures: adaptation des traitements initiaux et discussion des thérapeutiques adjuvantes

Appel référent

Conclusions Impact démesuré d’une étude (Rivers), Limites des indicateurs dynamiques de pré charge, Cristalloïdes – colloïdes : le débat est-il clos ? Quid du seul traitement avec effets sur l’inflammation, l’apoptose et la micro circulation (RhPCA) ?

Conclusions Des propositions claires, voire tranchées sur le remplissage vasculaire précoce et intensif, Abandon des indicateurs statiques, Abandon de la dopamine comme catécholamine de première intention mais …. Mise en place d’une organisation pour une prise en charge optimale précoce (infarctus, AVC, polytrauma)

EGDT dans la « vraie vie » P = 0,42 Trzeciak S et al, Chest 2006; 129:225–232

EGDT dans la « vraie vie » Trzeciak S et al, Chest 2006; 129:225– 232