Douleur: traitement HOPITAL LARIBOISIERE Dr C. Nollet

Pourquoi parler de la douleur ? Insuffisance de traitement antalgique Souvent le traitement s’arrête aux différentes étiologies Souvent le traitement n’inclut pas les symptômes associés (ex: céphalées des méningites) Connaissances insuffisantes sur le maniement et les indications des traitements antalgiques

Avec le patient… - Pas d’idée préconçue sur son niveau de douleur - Croire le patient Pas de corrélation radio/clinique/douleur - Nécessité d’une écoute empathique et attentive sans préjugé - Décoder la plainte avec le patient (les enjeux)

Différents types de douleur = différents traitements Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur dysfonctionnelle/myofasciale

Douleur nociceptive Douleur = signal d’alarme utile Douleur lors d’une brûlure sur une plaque chauffante Retrait de la main Traiter la cause et le symptôme

Traitement de la douleur nociceptive: paliers OMS

Palier I : périphérique, non- opioïde Paracétamol (AINS, Corticoïdes)

Palier II : opioïdes faibles Codéine Tramadol Lamaline (paracétamol + opium + caféine) Souvent en association avec un Palier I (synergie) Effets secondaires : constipation, nausées, vertiges

Palier III: traitement opioïde « fort » : morphiniques

Préjugés sur la morphine La « mort fine » Dépendance -Dépendance physique (syndrome de sevrage) -Accoutumance ou tolérance (parfois) -Pas de dépendance psychique (addiction), sauf si prescrite dans une mauvaise indication  Jamais d’arrêt brutal des opioïdes car risque de syndrome de sevrage  Toxicomanie iatrogène exceptionnelle

La morphine, est-ce que ce n’est que pour la fin de vie? La morphine ne tue pas si elle est employée à bon escient Elle est très efficace dans la douleur nociceptive (colique néphrétique, douleur du cancer, etc..) Par contre elle n’est pas obligatoire pour la fin de vie…

Recommandations d ’ utilisation Privilégier la voie orale Intégrer la prescription dans la progression thérapeutique définie par l'échelle de l'OMS Titrer la douleur au cas par cas Adapter les doses en fonction de l'individu (pas de règles) Associer adjuvants

Indication des morphiniques Douleurs nociceptives Dyspnées Diarrhées Toux

Palier III OMS : Agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone (Subutex = agoniste antagoniste) Association à des antalgiques de palier I : synergie, potentialisation, épargne morphinique Jamais d’association avec palier II

Pharmacocinétique ou comment ça marche la morphine? Absorption, diffusion Élimination Délai d ’ action Durée d ’ action Douleur

Morphine injectable SC ou IV Délai d’action : – 7 à 10min en IV –15 à 30min en SC Demi-vie : 4 heures Utilisation : titration, traitement continu en SE ou PCA, entredoses

Morphine orale d’action immédiate (LI) Délai d’action : 45 min à 60 min Durée d’action : 4 heures Utilisation : titration, entredoses Sevredol ou ActiSkenan Solution buvable : Oramorph

Morphine orale à libération prolongée (LP) Utilisation à heures fixes (toutes les 12 heures) Délai d'action : 2-3 heures Durée d’action : 12 heures Moscontin (cp) ou Skenan (gélules, que l’on peut ouvrir )

Oxycodone Oxycontin (LP) –Délai d’action : 3 heures –Durée d’action : 12 heures –2 fois plus puissant que la morphine –Ne pas écraser les comprimés Oxynorm (LI) –Délai d’action : moins d’une heure –Durée d’action : 4 à 6 heures Oxynorm injectable –2 fois plus puissant que PO

Fentanyl Dispositif transdermique (Durogésic) Délai d ’ action: 12h, délai d ’ élimination: 12h Utilisation pendant 72 heures Attention : fièvre, transpiration Indications : douleurs cancéreuses ÉQUILIBRÉES 25µg/h = 60 mg de morphine orale par 24h Fentanyl transmuqueux Accès douloureux paroxystiques en cancérologie Abstral, Actiq, Breakyl, Effentora, Instanyl, PecFent Pas de bio équivalence  titration à chaque fois

Hydromorphone Sophidone 7,5 fois plus puissant que la morphine Action sur 12h Pas de forme à action immédiate sur le marché

Surveillance du traitement EFFICACITE EFFETS SECONDAIRES SIGNES DE SURDOSAGE

Efficacité du traitement Douleur de fond : absente ou intensité faible Accès douloureux : moins de 4 par jour Interdoses : efficacité supérieure à 50 % Sommeil : respecté Activités habituelles : possibles Effets indésirables : mineurs ou absents.

Effets secondaires (souvent transitoires) Constipation ++ Nausées, vomissements Somnolence (dette de sommeil) Délirium – hallucinations –troubles des fonctions cognitives Rétention urinaire Prurit Clonies

Savoir reconnaître les signes de surdosage somnolence Diminution de la fréquence respiratoire (< 12/min) apnée Arrêt de morphinique +/- naloxone (Narcan)

En résumé Morphine orale par 24h Durogésic 60mg24h =25µg/h Morphine injectable SC1mg=2mg Hydromorphone 1mg = 7.5mg Oxycodone PO 2mg=1mg IV1mg=3mg Oxycodone IV 2mg = 1mg

Délais et durée d ’ action des paliers 3 OMS DélaisDurée Morphine Oxycod IV7 min4h Morphine SC15 à 30 min4h Morphine orale LI1h4h Morphine orale LP3h12h Fentanyl transdermique 12h72h 12h au retrait Fentanyl transmuqu.5 à 15 min2h Oxycodone LP3h12h Oxycodone LI1h4 à 6h Hydromorphone3h12h

En pratique

Mise en route du traitement Titration Extrapolation du dosage et des entredoses Toujours expliquer le traitement Prévenir et expliquer les effets secondaires possibles

Titration

Principe du traitement

Prévention des douleurs iatrogènes

Utilisation palier III Dose de base répartie sur le nycthémère avec opioïdes LP, et possibilités de bolus avec opioïdes LI Bolus : sixième/dixième de la dose quotidienne Augmentation : nombre d’interdoses nécessaires sur 24H Diminution : paliers de 30 à 50%

Dr V.Mourman, B. DELMAS, Utilisation Palier III Dose de base répartie sur le nycthémère, et possibilités de bolus : Morphine LP et morphine immédiate Fentanyl et morphine immédiate Oxycodone LP et LI Hydromorphone et morphine immédiate Bolus: le sixième de la dose quotidienne Augmentation des doses de 30 à 50% ou du nombre d ’ entredoses si douleurs non contrôlées (penser à augmenter les entredoses) et si douleur bien évaluée?

Dr V.Mourman, B. DELMAS, Diminution des doses Quand la cause de la douleur est traitée… Diminution par pallier de 30 à 50%

Paliers III et gériatrie Dénutrition Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale  réduire les doses à l’instauration du ttt Insuffisance rénale ou hépatique sévères  espacer les doses Attention aux interactions médicamenteuses

Rotation des opioïdes

Rotation des opioïdes: Pourquoi? TTT antalgique: balance entre l ’ effet antalgique et les effets secondaires Intérêt de molécules différentes pour agir sur des sous-récepteurs différents Si trop d ’ effets secondaires pour une antalgie insuffisante : rotation

Rotation des opioïdes: Pourquoi? Intolérance Effets secondaires Changement de l’état clinique (insuffisance rénale, voie per os impossible) Voie d’administration impossible Échappement

Avant de faire la rotation En cas de persistance de douleurs : toujours vérifier Mécanisme de la douleur : –nociceptif, neuropathique, facteurs psychogènes Observance du traitement ? Vomissements ? Et cause ? Prescription adaptée ? (doses de « secours » pour des accès douloureux : interdoses) Existe-t-il d ’ autres possibilités thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie, cimentoplastie vertébrale …) ?

Rotation des opioïdes: Comment? Tenir compte des durées d ’ action et des délais d ’ action Tenir compte des équivalences entre les molécules PO à PO, TD à PO, PO à TD, PO à IV, TD à IV…

Douleurs neuropathiques

Douleurs neuropathiques : définition « Douleur en rapport direct avec une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel périphérique ou central » Douleur = dysfonctionnement du signal d’alarme

Douleurs neuropathiques Douleurs la plupart du temps chroniques et séquellaires, parfois aiguës Caractéristiques sémiologiques propres, différentes de la douleur nociceptive Etiologies: Douleur du zona (phase chronique), douleur du membre fantôme, post opératoire++, polyneuropathie diabétique, post-radique, radiculopathie,…

Douleur neuropathique mais comment la diagnostiquer ? DN4

Traitement: PAS les « antalgiques classiques » Anti-dépresseurs tricycliques (doses inférieures à celles utilisées dans la dépression) Anti-convulsivants (doses inférieures à celles utilisées dans l’épilepsie) TENS, patch d’anesthésique local (Versatis), de capsaïcine (Qutenza), stimulation cordonale postérieure, stimulation magnétique transcrânienne, etc… Morphiniques : inefficaces !

Pharmacocinétique ou comment ça marche les traitements des DN? Augmentation progressive Efficacité à 10 jours minimum À arrêter progressivement Objectif: diminuer –l’intensité des douleurs (30, 50, 70%...) –le retentissement sur la qualité de vie

Douleurs dysfonctionnelles - syndromes myofasciaux Dérèglement du système d’alarme Pas de traitement avec une efficacité totale Techniques non-médicamenteuses à privilégier –(kiné +++, relaxation, psychothérapie…) –Prise en charge globale du patient et des symptômes associés (anxiété, dépression,…) Éviter les opioïdes !

« tout pour soulager les souffrances »