Un vaccin préventif contre le cancer du col utérin Aurélie Maricourt - Cécile Duval - Céline Lantoin - Fehd Chaira - Fouzi Reddah 16/02/2007 … bientôt produit dans notre région !?

I- Le cancer du col de l’utérus II- Le vaccin et sa production III- L’adjuvant AS04 de GSK IV- Les essais cliniques V- Contexte d’utilisation VI- Prise en charge - Santé publique VII- Production sur site de St Amand VIII- CONCLUSION

L’ADJU Qualités PARTIE 1 PARTIE 1 Le cancer du col de l’utérus

L’ADJU Qualités 1.1- Le besoin médical Un problème majeur de santé publique…

1.1- EPIDEMIOLOGIE Dans le monde 1 Le plus fréquent des cancers de l’appareil génital féminin 2 ème cancer féminin 2 (après cancer du sein) en termes: ↳ d’incidence: nouveaux cas / an ↳ de mortalité: décès / an Inegalité de répartition selon les pays: ↳ 83% des nouveaux cas ↳ 75% des décès dans les pays en voie de développement 1- Rapport de l’Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Octobre en 2002

1.1- EPIDEMIOLOGIE En Europe 1 9 ème cancer féminin 2 en terme: ↳ d’incidence: nouveaux cas / an 12ème cancer féminin 2 en terme : ↳ de mortalité: décès / an Situation hétérogène selon les pays : France 3 : - incidence élevée - mortalité peu différente de la moyenne européenne 1- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct en Europe, standardisation sur population mondiale

1.1- EPIDEMIOLOGIE En France 1 1- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct en 2000 pour femmes 3600 CAS 1000 Décès Incidence et mortalité du cancer du col en France

Les causes ou facteurs de risque 1 Activité sexuelle précoce Multiplicité des partenaires Niveau socio-économique bas Infections dues aux Papillomavirus (HPV): dans 98% des cas L’infection chronique à HPV est une cause directe du cancer du col 2 1-Franco EL, Rohan TE, Villa LL.. J Natl Cancer Inst 1999;. 2-Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, et al. Human. J Pathol EPIDEMIOLOGIE

L’ADJU Qualités 1.2- Le virus responsable: Le papillomavirus (Virus HPV)

Présentation 1- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct Sanofi Pasteur MSD, avril 2005, Dr P.Bregère Probablement l’IST la plus répandue dans le monde 1 Hautement contagieux: 70 à 80% des femmes sexuellement actives y seront exposées au moins 1 fois dans leur vie 2 Transmission par contact génital 2 (même avec port de préservatif) Annual incidence of common sexually transmitted infections among Americans 15–24 years old (per 100,000) 1.2- LE VIRUS HPV

Présentation Incidence et distribution des cancers attribuables à L’HPV LE VIRUS HPV

Répartiton selon l’age La prévalence du HPV est élevée chez les femmes âgées de moins de 30 ans, et les infections sont plus souvent transitoires. 1 La prévalence du HPV diminue à partir de l’âge de 30 ans. 2,3 Infections à HPV après l’âge de 30ans sont souvent persistantes L’incidence du cancer du col augmente à partir de l’âge de 30 ans. 2,3 1.Saslow, D. et al. CANCER. 52(6) Melkert PW, et al. Int J Cancer,1993;53: NCI, données SEER, LE VIRUS HPV

1- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct 2006 Famille : Papovavirus Structure 1 : - non enveloppé - petite taille (55 nm) - virus à ADN bicaténaire (8000 paires de nucléotides) L1 et L2 Région L (Late) : L1 et L2 (capside) E1 à E7 Région E (Early) : E1 à E7 (7 protéines non structurales) Région non codante 1.2- LE VIRUS HPV Famille - Structure

Chaque particule virale a 72 capsomeres : 5 unités L1: la protéine structurale majeure. 1 unité L2: la protéine structurale mineure. L1 L2 Particule De Papillomavirus Structure 1.2- LE VIRUS HPV

Présentation 1- Vaccin HPV: pourquoi? Pour qui? Quand? Pr J.L. Leroy = protéine du rétinoblastome cancérogénèse est connu 1 Le mécanisme de cancérogénèse est connu 1 : 1 1- infection latente 2 2- intégration de l’ADN viral au génome de la cellule contaminée ↳ augmentation des protéines E6 et E7 ↳ E6 interagit avec p53: arret d’apoptose ↳ E7 interagit avec pRb 2 : prolifération cellulaire 1.2- LE VIRUS HPV

Des pathologies différentes selon le génotype 1 1- Sanofi Pasteur MSD, avril 2005, Dr P.Bregère 1.2- LE VIRUS HPV 120 génotypes différents qui se distinguent en fonction :  De leur tropisme - cutané (condylomes) - muqueux (cancers du col)  De leur potentiel oncogénique (bas risque ou haut risque) Génotypes les plus fréquentsMaladies associées 6, 11, 42, 16…verrues génitales (condylomes), papillomatose laryngée… 16, 18, 31, 45… cancer du col utérin, autres cancers

2- LES PAPILLOMAVIRUS (HPV) les génotypes les plus rependus 1 1- Sanofi Pasteur MSD, avril 2005, Dr P.Bregère ⇨ 70% des cancers du col de l’utérus sont causés par HPV 16 et 18 HPV 16 (53%) HPV 18 (17%) Autres HPV(30%)  Les types 16 et 18 sont plus souvent persistants que les autres types viraux

L’ADJU Qualités 1.3- La pathologie Histoire naturelle DépistageTraitements

1.3- La pathologie Le cancer du col de l’utérus 1 1- ? Tumeur maligne de l’appareil génital féminin qui touche les parties: externe du col (carcinome épidermoide). interne du col (adénocarcinome : tissu glandulaire)

L’histoire naturelle de l’infection par HPV 1 1- Sanofi Pasteur MSD, avril 2005, Dr P.Bregère 2- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct 2006 Sans traitement: 1/5 femmes exposées aux HPV développe un cancer du col 1.3- La pathologie

L’infection chronique à HPV: étape intermédiaire dans la genèse du cancer du col 1 Dysplasie : anomalie du développement et de renouvellement de la muqueuse de l’épithélium = CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasy) Plusieurs stades de dysplasies:  CIN 1 : dysplasie légère  CIN 2 : dysplasie modérée  CIN 3 : dysplasie sévère et carcinomes in situ Autre nomenclature depuis 1988 : CIN1 et 2 = L-SIL ( low squamous intra épithélial lesions) CIN 3 = H-SIL (High squamous intra épithélial lesions) 1-Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, et al. Human. J Pathol 1999

1.3- La pathologie Les differents stades de dysplasie 1 CIN 1 CIN 2 CIN 3

1- ? CIN 1:dysplasie légère - nombreuses cellules normales - petit nombre de cellules atypiques provenant des couches profondes 1.3- La pathologie Les differents stades de dysplasie 1

1- ? CIN2 : DYSPLASIE MODEREE – Les cellules atypiques sont plus nombreuses – Il y a peu de cellules bien différenciées 1.3- La pathologie Les differents stades de dysplasie 1

1- ? CIN3 : DYSPLASIE SEVERE - Assimilée aux carcinomes in situ - Les cellules atypiques sont nombreuses - Les noyaux sont volumineux - Cytoplasme est étroit 1.3- La pathologie Les differents stades de dysplasie 1

Cancer "invasif" donc susceptible d'envahir les ganglions Cancer invasif du col utérin 1.3- La pathologie

Prévention du cancer du col Dépistage des infections par HPV Vaccination Prévention secondaire (révélation de marqueur précoce des anomalies morphologiques précancéreuses) Prévention primaire contre l’infection à HPV pour prévenir le développement de ces lésions. Primaire et secondaire 1.3- Prévention

1.3- Le dépistage Repose sur un test cytologique: le frottis 1 1- Rapport Institut de veille sanitaire, Nicolas Duport, Oct 2006 Test de dépistage de référence : le frottis cervico-utérin (FCU) Prélèvement et analyse morphologique des cellules Recommandé chez les femmes de 25 à 65 ans, tous les 3 ans, après 2 FCU négatifs à 1 an d’intervalle 6 millions de frottis/an en France Prix = 21,69€/frottis Consultation entre 80 et 120€ Remboursement = 1 tous les 3 ans

1.3 - Traitements Chirurgie 2 gestes possibles - Hystérectomie élargie avec conservation des ovaires - Ablation des ganglions lymphatiques Radiothérapie - Par le vagin ou curiethérapie endocavitaire - Radiothérapie externe Chimiothérapie - Si métastases - En association ou non à la radiothérapie ⇨ Globalement: → cancers de petite taille: tt chirurgical → cancers plus volumineux: chirurgie ou radiothérapie seules ou combinées → cancers plus volumineux: chirurgie ou radiothérapie seules ou combinées De multiples possibilités…

L’ADJU Qualités 1.4- Un vaccin préventif Un besoin médical Un marché

1.4- Un vaccin préventif Un besoin médical Cancer du col: un taux de mortalité élevé malgrè le dépistage précoce ↳ décès par an, soit 40/jour ou environ 2/heure en 2004 Avec le frottis: aucune distinction entre infection et intégration du virus HPV Entre 1995 et 2000 : ↳ Plus de 40 % des femmes (tous âges) n’ont pas fait de frottis en 3 ans ↳ Plus de 34 % des femmes (tous âges) n’ont pas fait de frottis en 6 ans ⇨ Le frottis: pas la solution universelle d’où nécessité d’un vaccin

1.4- Un vaccin préventif Le marché ? Tranche d’âge ciblée pour la vaccination par les candidats vaccins: filles et femmes de 9 à 26 ans En : → environ 50% de la population mondiale est âgée de moins de 25 ans → en France, les moins de 20 ans = 25.1% de la population ⇨ Immense intérêt d’une prophylaxie vaccinale ! 1- PopulationData.net & Insee

L’ADJU Qualités PARTIE 2 PARTIE 2 Le vaccin et sa production

L’ADJU Qualités 2.1-Développement d’un vaccin d’un vaccin prophylactique prophylactique

+ Idée attractive : Taux élevé de rémissions spontanées Capacité de détecter HPV à haut risque Examen des lésions intra-épithéliales – Résultats cliniques mitigés : ex : - vaccin vectorisé viral (E6, E7) - phase II => hautement immunogène MAIS problèmes de sécurité + réponse variable Thérapeutique 2.1- Développement vaccin HPV Thérapeutique ou prophylactique ? *A. Mahdavi,B. J. Monk,Vaccines Against Human Papillomaviruses and Cervical Cancer:Promises and Challenges,The Oncologist,2005

+ Protection contre l’agent causal + Méthode la plus efficace dans la réduction des maladies + Nécessite des programmes de vaccination – Nécessite des programmes de vaccination – Risque de réactions chez certains patients – Inefficacité en cas d’infection installée Prophylactique 2.1- Développement vaccin HPV Thérapeutique ou prophylactique ?

Utilisation impossible : de vaccins vivants atténués et entiers inactivés : - HPV difficile à cultiver - Génome contenant des oncogènes puissants - Dénaturation => inefficacité (conformation) de fractions antigéniques de la capside (peptides, protéines) : - inefficacité (conformation) ⇨ Vaccin inerte + épitopes conformationnels (capside) HPV 2.1- Développement vaccin HPV Quel type de vaccin ?

L1 : - antigène majeur - externe - très immunogène ⇨ Vaccin inerte recombinant basé sur les protéines L1 L2 : - antigène mineur - interne - faiblement immunogène 2.1- Développement vaccin HPV Protéines de la capside: L1 ou L2 ? L1 + L2 => pas d’augmentation d’immunogénicité Protéine L1 R. Roden, T-C Wu; How will HPV vaccines affect cervical cancer ?, Nature Rviews 2006

Virus-Like Particle Principe de production 2.1- Développement vaccin HPV

2 vaccins concurrents 2.1- Développement vaccin HPV CERVARIX ® GARDASIL ® GlaxoSmithKlineSanofi Pasteur MSD Dépôt demande EMEA mars 2006 Dépôt demande FDA avril 2007 AMM FDA juin 2006 AMM EMEA septembre 2006 Vaccin recombinant, VLPs à partir des protéines L1 de la capside Bivalent : HPV 16, 18Quadrivalent : HPV 6, 11, 16, 18 Cible : cancer cervical Cible : Cancer cervical + Condylomes Adjuvant AS04Adjuvant aluminium Production sur cellules d’insectes infectées par baculovirus Production sur levures recombinantes

L’ADJU Qualités 2.2- Protection vaccinale

Th2 VLP B cell B mem Plasmoctyte Th Protection vaccinale PCA Réponse Humorale

2.2- Protection vaccinale

Projet: Kit: Ac neutralisants IgM IgG1

L’ADJU Qualités 2.3- Production industrielle du vaccin

2.3- Exemple du Gardasil Fabrication biologique Saccharomyces cerevisiae + HPV 1- Genetic development Recombinant yeast

Genetic development Cellule humaine infectée Extraction de l’ADN 1.PCR Gène L1 Plasmides (pGAL110) Enzymes de restriction Promoteur (GAL1-GAL10) ADN ligase Lien d’ADN Codon stop (ADH1t) - Transcription (noyau) - Traduction (Golgi) - Glycosylation (Golgi+RE) Protéine L1 Auto- assemblage en VLPs 2.3- Exemple du Gardasil

La glycosylation : pourquoi ? Procaryotes : pas de glycosylation Eucaryotes : Genetic development N. Sethuraman, T. A. Stadheim; Challenges in therapeutic glycoprotein production, Current Opinion in Biotechnology, Exemple du Gardasil

Fabrication biologique Saccharomyces cerevisiae + HPV 1- Genetic development Recombinant yeast Master Cell Bank (MCB) Working Cell Bank (WCB) End of Production Cells (EOP) 2- Cell Banking Freezing for storage

2.3- Exemple du Gardasil Cells proliferation 1-Seed Fermentation 2-Production Fermentation Cell slurry Microfiltration 3- Fermentation ( ) 3- Fermentation (vitamins, amino acids, mineral salts, carbohydrates) Freezing for storage Frozen cells Fabrication biologique

2.3- Exemple du Gardasil 1-Thawing 2-Homogenization/Microfiltration Final Aqueous Product (FAP) Monovalent Bulk Adsorbed Product (MBAP) Adsorption onto amorphous aluminium hydroxyphosphate sulfate Cell lysates (VLPs released) 1-Incubation 2-Cross-flow membrane filtration 3-Chromatography 4-Ultrafiltration 5-Buffer exchange 6-Sterile filtration 4- Purification Fabrication biologique

2.3- Exemple du Gardasil Fabrication pharmaceutique MBAPs (Types ) + histidine buffer + adjuvant diluent Quadrivalent Bulk Adsorbed Product (QBAP) Homogeneous QBAP Mixing Quadrivalent Final Container Product (QFCP) Vials or syringes Filling (0,5ml) 5- Formulation Storage (2-8°C) Labeling and packaging 6- Aseptic filling

2.3- Exemple du Gardasil Contrôles en cours de développement Characterization tests Genetic stability MCBEOP Culture purity Species identity DNA sequencing Plasmid identity and integrity Host strain identity Viable count Specific productivity Plasmid retention Restriction endonuclease mapping

FAP (Final Aqueous Product) : - Monomers analysis : Peptide map, SDS-PAGE, size exclusion chromatography, FT-IR spectroscopy … - VLPs analysis : FT-IR spectroscopy, microscopy, epitope mapping … MBAP (Monovalent Bulk Adsorbed Product) : - Adsorbed VLPs: Mouse potency, In Vitro Relative Potency Elucidation of structure and other characteristics (1) 2.3- Exemple du Gardasil Contrôles en cours de développement

Impurities FAP : - SDS-PAGE, Western blot, protease activity (clearance through the process) Adventitious agents not required 2.3- Exemple du Gardasil Contrôles en cours de développement Cell slurry : holding time MBAP : 2-8°C, 23-27°C QFCP : 2-8°C, photostability Stability

Cell slurryFAPMBAPQBAPQFCP Purity (SDS-PAGE) Identity Protein concentration Percent intact monomer (SDS-PAGE) Sterility Aluminium In Vitro Relative Potency (ELISA) Endotoxin pH Package identity, recoverable volume 2.3- Exemple du Gardasil Contrôles en cours de production Specification

L’ADJU Qualités PARTIE 3 PARTIE 3 « Innovation » de GSK L’adjuvant AS04

L’ADJU Qualités 3.1-L’adjuvant: généralités généralités

⇗ l'immunogénicité d'un vaccin pour assurer une plus grande efficacité et une plus longue durée de protection. 2 fonctions = Immunostimulant + « véhicule » Capacité d’activer les cellules Th : Th1 / Th2 → Adjuvants classiques : les sels d’aluminum → AS04 : sel d’aluminum + MPL 3.1- Adjuvant Définition

amplification la réponse immunitaire et sa persistance apyrogène dépourvu de toxicité au doses utilisées non mutagène, carcinogène ou tératogène stable dans la forme pharmaceutique Qualités requises 3.1- Adjuvant

L’ADJU Qualités 3.2- L’adjuvant de Cervarix: l’AS04 l’AS04

Cas d’un vaccin anti-HPV La réponse est de type humorale Vaccin prophylactique efficace Un taux élevé d’anticorps neutralisants Protection persistante Th1 pourrait être la clé d’une immunisation efficace 3.2- Adjuvant AS04

Historique & principes m.e.e du rôle des LPS Rôle du lipide A: activité d’adjuvant immunologique + Toxicité Modification du lipide A  Monophosphoryl lipid A  Désacylation   pyrogénèse Salmonella minnesota R595 3-O-desacyl-4-monophosphoryl lipid A (MPL) E. Coli Salmonella minnesota R595  MPL 3.2- Adjuvant AS04 E. Coli L’antigène O Le noyauLipide A

Cible moléculaire TLR=Toll Like Receptors TLR4 Sur les Cellules Présentatrice d’Antigène (CPA) Différents acteurs: Récepteur pour MPL CD14 Complexe TLR4-MD2 Transcription de molécules proinflammatoires surtout IL12 et TNFα Noyau MD2 CD14 TLR Adjuvant AS04

L’ADJU Qualités 3.3- Adjuvant AS04: Études réalisées

L’adjuvant a été évalué dans le développement d’autres vaccins: Hépatite B FENDrix TM Fendrix est indiqué pour l’immunisation active contre l’infection provoquée par tous les sous-types connus du virus de l’hépatite B, chez les patients de 15 ans ou plus, ayant une insuffisance rénale (dont les patients pré-hémodialysés et hémodialysés). une population dans laquelle les vaccins usuels sont moins immunogènes. Herpes simplex Par analogie avec ces vaccins, on peut s’attendre à: Etudes précédentes Une réponse initiale de grande magnitude qui sera corrélée avec une meilleure persistance d’Ac; Amplification de la mémoire immunitaire. réponse immunitaire: meilleure et persistante 3.3- Etudes - Adjuvant AS04

Al(OH) 3 + MPL (AS04) Al(OH) 3 Etudes réalisées AS04 VS Sel d’aluminum L1 VLP16 ou L1 VLP18 Souris Singes Monocytes Humains Volontaires humains Les études concernent: La persistance des anticorps sériques; Mémoire immunologique après immunisation Etudes - Adjuvant AS04

Al(OH) 3 MPL G M T T N F  p r o d u c t i o n ( p g / m L ) Sécrétion dose-dépendante du TNFα en présence du MPL Quantités importantes Meilleure activation du système adaptatif Réponse optimale par les anticorps Activation de l’immunité non adaptative Sandra L. Giannini a,Emmanuel Hanona, Philippe Moris, Marcelle Van Mechelen, Sandra Morel, Francis Dessy, Marc A. Fourneau, Brigitte Colau, Joann Suzich, Genevieve Losonksy, Marie-Thérèse Martin, Gary Dubin, Martine A. Wettendorff. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 24 (2006) 5937–5949 Monocytes U937  g/mL 3.3- Etudes - Adjuvant AS04

Meilleure réponse humorale Un tire élevé d’anticorps spécifiques anti VLP-16 et anti VLP Anti-VLP Anti-VLP16 x 10 3 x 10 3 G M T a n t i b o d y t i t r e s ( E U / m L ) G M T a n t i b o d y t i t r e s ( E U / m L ) N=5/groupe Vaccination 0, 28 et 84 j Échantillon 28j après 2 et 3 ème inj AS04 Al(OH)3 Sandra L. Giannini a,Emmanuel Hanona, Philippe Moris, Marcelle Van Mechelen, Sandra Morel, Francis Dessy, Marc A. Fourneau, Brigitte Colau, Joann Suzich, Genevieve Losonksy, Marie-Thérèse Martin, Gary Dubin, Martine A. Wettendorff. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 24 (2006) 5937–5949 p= p=0.039 p=0.0572p= Etudes - Adjuvant AS04

Une réponse humorale persistante Vaccination à : 0, 1, 6 mois Plateau à partir de 24 mois Sandra L. Giannini a,Emmanuel Hanona, Philippe Moris, Marcelle Van Mechelen, Sandra Morel, Francis Dessy, Marc A. Fourneau, Brigitte Colau, Joann Suzich, Genevieve Losonksy, Marie-Thérèse Martin, Gary Dubin, Martine A. Wettendorff. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 24 (2006) 5937– Tps (mois) AS04 Diff. significative Al(OH) Etudes - Adjuvant AS04

Des cellules B mémoires plus fréquentes 01 6 Tps (mois) 27 La fréquence des cellules B mémoires dans 10 6 de mononucléaires du sang périphérique Sandra L. Giannini a,Emmanuel Hanona, Philippe Moris, Marcelle Van Mechelen, Sandra Morel, Francis Dessy, Marc A. Fourneau, Brigitte Colau, Joann Suzich, Genevieve Losonksy, Marie-Thérèse Martin, Gary Dubin, Martine A. Wettendorff. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine 24 (2006) 5937– Etudes - Adjuvant AS04

Conclusion (1) activation de l’immunité non adaptative meilleure réponse humorale réponse humorale persistante des cellules B mémoires plus fréquentes AS04 VS Sel d’aluminum : 3.3- Etudes - Adjuvant AS04

L’ADJU Qualités ESSAIS CLINIQUES PARTIE 4 PARTIE 4

Phase 3 - EFFICACY Cervarix ® vs Gardasil ® Comparison between - Cervarix ® : only one study available today (The Lancet, Nov 2004 & April 2006) - Gardasil ® : study P015 (pivotal study) Clinical Trials  Aim  Design  Population (inclusion - baseline)  Dosage  End-points  Results Approach

GARDASIL ® (P015) 1 CERVARIX ® 2 AIM DESIGNR, DB, parallel group, placebo controlled Inj 0, 2, 6MInj 0, 1, 6M n= 90 sites USA, Asia-pacific, UE (65%) n= 32 sites USA, Canada, Brazil 3→6yrs (extension)2.5→5yrs (extension)  Efficacy in prevention of infection with HPV16/18, CIN or AIS  Immunogenicity  Safety – Tolerability Phase 3 - EFFICACY Aim - Design 1- EMEA, EPAR GARDASIL The Lancet, Vol 364, Nov 2004 & Vol 367, April 2006

Phase 3 - EFFICACY GARDASIL ® (P015) 1 CERVARIX ® 2 N= ( 6082 / 6075 ) 1113 ( 560 / 553 ) INCLUSION16-23 yrs15-25yrs Healthy women Seronegative to relevant vaccine HPV types at Day 1 PCR negative No cytological abnormality Had had no more than 6 sexual partners BASELINE19.9yrs Sexual debut: 16.7 yrs 0 <previous partners< yrs 17yrs 2 <previous partners< 5 Population 1- EMEA, EPAR GARDASIL The Lancet, Vol 364, Nov 2004 & Vol 367, April 2006

Phase 3 - EFFICACY Dosage – End-points GARDASIL ® (P015) 1 CERVARIX ® 2 DOSAGE HPV types 6/11/16/18 L1 VLP = 20/40/40/20 mcg 0.5ml injection HPV types 16/18 L1 VLP = 20/20 mcg 0.5ml injection END- POINTS  efficacy + immunogenicity ↘ incidence of HPV 6,11,16,18 (16,18) related CIN 2/3, AIS or invasive cervical cancer in naïve subjects  safety + tolerability 1- EMEA, EPAR GARDASIL The Lancet, Vol 364, Nov 2004 & Vol 367, April 2006

L’ADJU Qualités 4.1- Efficacy results

4.1- Results – GARDASIL ® 1- Prophylactic efficacy 100% efficacious in the PPE population ⇨ 100% efficacious in the PPE population Interim analysis 1 - Efficacy against HPV 16/18-related CIN2/ M after vaccination, PPE population 2- ICCAC oct 2005, Sanofi Pasteur

4.1- Results – GARDASIL ® Time to detection of HPV 16 CIN 2/3 or AIS 1 – General Population 2 2- General population impact 1- Phase II and III database / HPV 16 vaccine 2- Preliminary analysis, Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD 2006 Cumulative incidence (%) Time since month 1 (in months) 39 % ⇘

4.1- Results – GARDASIL ® Efficacy through Year 5 available today 1- Protocol 007, PPE population, duration 4.8 yrs, Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD Duration of efficacy ⇨ 2 vaccine cases HPV 18 infection at months 12 and 18 HPV 18 infection at months 12 and 18 HPV 16(+) at the last visit on record without confirmed persistence HPV 16(+) at the last visit on record without confirmed persistence

4.1- Results – CERVARIX ® 1- Prophylactic efficacy Interim analysis 1 - Efficacy against HPV 16/18-related infections M and 27M after vaccination, PPE population 2- The Lancet, Nov 2004 * Not statistically significant against HPV 18 * * highly efficacious in the PPE population ⇨ highly efficacious in the PPE population At M18: 91.6% efficacy At M27: 73.6% efficacy

4.1- Results – CERVARIX ® Efficacy up to 4.5 years 1 against HPV 16/18 related CIN 2/3 persistent infection 2 1- Follow-up from a randomised control trial, Lancet 367, defined as at least 6 months 3- Nature reviews, october Duration of efficacy At 4.5 years: 93.4% efficacy (95% CI 63.2 – 99.9) Summary of randomized, placebo controlled efficacy trials of HPV vaccines 3 Efficacy duration is still unclear ⇨ Efficacy duration is still unclear

L’ADJU Qualités 4.2-Immunogenicityresults

4.2- Results – GARDASIL ® Extension Per Protocol Immunogenicity Population of Protocol Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD 2006 Induction of strong immuno reaction P007 Extension of P007

4.2- Results – GARDASIL ® 1- Immune memory evaluation ⇨ GMT stable in both studies: possibility of long term protection ⇨ 2 injections sufficient / 3 ? ⇨ booster injection ? Long-term persistence of Anti-HPV 16 cLIA responses – protocol Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD 2006

4.2- Results – GARDASIL ® 1- Immune memory evaluation ⇨ Gardasil induces strong immune memory ⇨ minimal protective titre ? ⇨ possible contribution of cellular immunity ? 1- Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD similar results for HPV 18 Extension Per Protocol Immunogenicity Population of Protocol

4.2- Results – GARDASIL ® ⇨ currently indicated for use in 9- to 26-year-old girls and women ⇨ should males be vaccinated ? 1- Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD GMT children / adults Neutralizing anti-HPV GMTs in adolescents are higher than in adults 1

4.2- Results – GARDASIL ® 1- Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD GMT children / adults Anti-HPV GMTs 16- to 23- year old and 9- to 15- year old girls and women yrs old (P018) yrs old (P007) ⇨ vaccination before the initiation of sexual activity is optimal ⇨ early childhood vaccination might be considered, possibly with a boost later

4.2- Results – CERVARIX ® Anti-HPV antibody response to HPV-16 and HPV-18 virus-like particles 1 1- The Lancet, Nov 2004, Vol 364 PPE population 1- Induction of strong immuno reaction GMT / HPV 16GMT / HPV 18 Natural infection 50 Elisa units/ml41 Elisa units/ml Vac.induced Ab 5000 Elisa units/ml3280 Elisa units/ml A longer duration of protection A > level of Ab production / natural HPV infection

4.2- Results – CERVARIX ® 1- The Lancet, April 2006, Vol Induction of strong immuno reaction > 98% of women in the vaccine group were seropositive for HPV16/18 at every time point of the study decline in GMT values after the 3rd vaccine (M7) to a stable plateau beginning at M18 Vaccine induced GMT at M51-53 = 1.5X > / natural infection

4.2- Results – CERVARIX ® vs GARDASIL® APM international, 01/2007 Ongoing study January 18, 2007: Comparative study between Cervarix ® and Gardasil ® Aim: to compare the HPV-vaccines in their ability to induce a strong and lasting immune response Phase 3, multicentre (USA) Duration: 24M N= 1042 women ↳ n= 374: 18 to 26 yrs old women ↳ n= 334: 27 to 35 yrs old women ↳ n= 334: 36 to 45 yrs old women Primary end-point: immunogenicity (Anti HPV 16/18 GMTs) First results in 1 year

L’ADJU Qualités 4.3- Safety results

4.3- Results – GARDASIL ® Overall AEs summary – Days 1 to 15 following any vaccination 1 1- Detailed safety population Merck&Co., Inc., Eliav Barr, MD 2006 Generally safe and well tolerated - Increase in injection-site AEs vs.placebo - Higher incidence of low-grade fevers vs.placebo - Rare discontinuation of vaccination due to an AE Generally well tolerated in 9- to 26-year-olds ⇨ excellent safety profile

4.3- Results – CERVARIX ® 1- The Lancet, Nov 2004, Vol 364 Generally safe and well tolerated Adverse events after any vaccine dose in the PPE population for safety No serious AEs related to vaccination Injection sites symptoms in the vaccine group / placebo Symptoms mild and transient ⇨ No effect on compliance with completion on the vaccination course

L’ADJU Qualités PARTIE 5 PARTIE 5 Contexte d’utilisation

Pour qui ? Quand ? 5- Vaccin HPV Âge vaccination pas clairement établi Vaccination petites filles en bas âge plus facile pour assurer une bonne «adhérence » → mais durée immunité en question Vaccination des pré-ado, ado ? En général plus difficile à atteindre ⇨ Mais…l’intérêt vaccination jeunes garçons dépend de la couverture vaccinale chez les jeunes filles

5- Vaccin HPV Mauvaise information du public ⇨ Besoins et attentes - infos sur sécurité, efficacité, EI du vaccin - durée de protection ? Coût ? - messages simples et clairs pour diminuer les inquiétudes En parler aux ados ne pas dissocier le discours de l’HPV d’une info globale sur la sexualité Dépistage toujours indispensable Information de la population Gynécologie Obstétrique Pratique Mai 2006

5- Vaccin HPV Communication difficile car plusieurs notions à expliquer 1- infection à HPV: 1 ère IST en fréquence 2- virus HPV eux-même: certains oncogènes d’autres pas 3- lésions pré-cancéreuses ≠ cancéreuses mais continuum possible 4- dépistage: intérêt ? Réalisation ? 5- prévention vaccinale ? ⇨ complémentaire de la prophylaxie Information de la population Améliorer la communication: public, formation des professionnels Délivrer message « sur-mesure » en fonction âge et profil de risque de la patiente ⇨ EXPLIQUER ET DEDRAMATISER

Acceptabilité du vaccin 5- Vaccin HPV ⇨ Le public intéressé

Acceptabilité du vaccin 5- Vaccin HPV Le points de vue des parents 1 … % n’ont jamais ententu parler des HPV % savent qu’il y a un lien entre HPV et cancer du col - 88% accepteraient de faire vacciner leurs enfants (mais acceptation plutôt basée sur la vaccination en générale et non sur rôle HPV dans survenue d’un cancer du col) Aux USA : transmission prévenue en changeant de comportement → abstinence jusqu’au mariage et fidélité ⇨ Effort d’éducation sanitaire à tous les niveaux + dépistage par frottis (surcoût non négligeable) 1- C. Lenselink, Coll.Nijmegen, Pays-Bas, 2006

Prise en charge Santé publique L’ADJU Qualités PARTIE 6 PARTIE 6

6- Coûts du dépistage > 335 millions€ 196,5 millions € pris en charge par la CNAM Prise en charge des frottis anormaux => 6% Prise en charge de CIN => 8% Coûts unitaires

6- Coûts du traitement préventif Coût total moyen = 360€ pour 3 injections Coût traitement Cervarix ≤ Gardasil Prix en officine libre Pas de prise en charge par l’assurance maladie Décision remboursement avant fin 1er trimestre 2007 mutuelles = forfait AGF AXA Gardasil

Marché mondial estimé à 3 bn$ en 2009 Prévention du cancer => CA de 4 à 7 bn$ en bn$ de ventes pendant toute la durée de vie du brevet Bataille rude entre les 2 vaccins Estimation Le marché en chiffres

6- Programmes de vaccination Aux USA: -établis par le CDC = Center for Disease Control -Février 2006 : CDC donne son accord pour l’entrée de Gardasil au programme de vaccination VFC «Vaccines for Children programs » ⇨ ↗ ventes du Gardasil (ventes = 10 millions $ pour le 2 nd quadrimestre 2006) ⇨ Cervarix va devoir s’imposer

Site de production L’ADJU Qualités PARTIE 7 PARTIE 7

L’ADJU Qualités 7.1- GSK : Présence sur le marché des vaccins

7.1- GSK en chiffres Présence sur le marché des vaccins WoodMac/CFA/GSK/Vaccines/Jan2007

7.1- GSK en chiffres GSK Vaccines R&D pipeline GSK biologicals = division vaccins de GSK en 2005, 25 vaccins en essais cliniques CandidateProduct Class Development Phase Indications (in order of development) Flu pandemicInfluenza vaccine Pre-registrationInfluenza prophylaxis StreptorixStreptoco ccus pneumoni ae vaccine Phase IIIStreptococcus pneumoniae prophylaxis in children CervarixHPV vaccine Phase IIIHuman papilloma virus infection prophylaxis SimplirixGenital herpes vaccine Phase IIIGenital herpes prophylaxis

L’ADJU Qualités7.2- GSK : des acquisitions stratégiques… stratégiques…

Année pour le vaccin !!! Acquisitions en 2005 de : - Marietta (Wyeth’s US vaccines R&D and manufacturing site) - ID Biomedical (Canadian vaccine manufacturer for US$1.4bn) - Corixa ( après leur collaboration en 2003/2004 ) Buts :  étendre son réseau de recherche et de production  assurer l’approvisionnement en adjuvants 7.2- Acquisitions 2005, année d’acquisitions pour GSK

Corixa : - fondée en 1994 : Seattle, Montana, Hamilton - achète Coulter Pharmaceutical en oct 2000 : 900m$ - domaines de compétences = vaccin et immunologie - accord en 2003 :  Bexxar® => ttmt du LNH  Millestones et royalties  Licence territoriale production de l’adjuvant breveté => AS04 - production de l’adjuvant breveté => AS04 rachat le 12/07/2005 pour 300m$par GSK constitue un nouveau site pour GSK => Hamilton (USA) 7.2- Acquisitions Pourquoi l’acquisition de Corixa par GSK ?

L’ADJU Qualités 7.3- Site de St Amand Impactéconomique

7.3- Impact économique pour la région Stérilyo à St Amand les Eaux Création en 1991, 125 employés Production stérile de lyophilisats (63 millions d’unités en 2005) Infrastructures : Formulation Lyophilisation => un bâtiment de 5 400m² Remplissage Conditionnement Contrôle qualité Acquisition du site par GSK en 2002 => 100% Élément stratégique de GSK biologicals CA : 15 millions € en 2005 (73% exporté) Agrément par la FDA et EMEA prochainement

En compétition avec d’autres sites :  Royaume-Uni  Hongrie  Pologne  Singapour Choix car :  Haut niveau de formation et de capacité de recherche  Tradition et savoir-faire technologique  Infrastructures, promixité Rixensart (Belgique) Investissement de 500 millions € sur 5 ansInvestissement de 500 millions € sur 5 ans Aide publique ~ 15 millions € Dévoilé au public le 29/09/ Impact économique pour la région Pourquoi Stérilyo ?

Date travaux: prévus fin 2006 → 2010 Vaccins produits sur sites : Cervarix : au début production sur site belge Rotarix Streptorix Flu Laval Globorix (vaccin pédiatrique heptavalent) Voie d’accès directe à l’usine Politique locale pour cette implantation Enquête publique du 13/11 au 13/12/ Impact économique pour la région Production sur le site de St Amand

dernier gros investissement depuis ces 10 dernières années (Toyota) GSK, St Amand, 500m€, 600 emplois / derniers investissements étrangers :  Elli Lilly, Strasbourg, 2003, 280 millions€, 250 emplois  Novo Nordisk, Chartres, 2003, 130 millions€, 400 emplois  Novartis, Huningue, 2004, 200 millions€  Astrazeneca, Dunkerque, 2004, 90 millions€, 150 emplois 7.3- Impact économique pour la région

300 emplois en emplois au total en 2011 But : produire 300 millions de doses / an 1 personne => 3 emplois dans la région 7.3- Impact économique pour la région Les emplois

L’ADJU Qualités 7.4- Perspectives de GSK GSK

GSK Analyse SWOT Forces s’impose sur marché global des vaccins (domaines hépatique + pédiatrique) portefeuille vaccins en R&D capacité de production et réseaux de distribution Life cycle management (gamme Infarix) Faiblesses / Gardasil: s’imposer et se différencier Rotateq (Merck) leader / Rotarix Opportunités acquisition de Corixa: « MLP technology » acquisition de ID Biomedical: capacités de fabrication pour gamme vaccin contre grippe (FluLaval) prophylaxie S. Pneumoniae: marché dominé par Wyeth (Streptorix) marché de l’HPV: Cervarix dvpt gamme de vaccins prophylactiques et thérapeutiques Royalties de Merck Menaces en concurrence avec Sanofi- Aventis, Merck&Co, Wyeth, Novartis (depuis leur acquisition de Chiron) pression politique concernant les PVD restrictions de prix / remboursement cervarix / pb ethiques

Evolution marché des vaccins GSK N.B. Data sourced from Wood Mackenzie’s Productview - December 2006 Market Share Evolution - growth rate of GlaxoSmithKline’s franchise against overall market growth i.e. Market Share Evolution for Year X = Market Share in Year X Market Share in 2005 (reference year) x 100% WoodMac/CFA/GSK/Vaccines/Jan2007

Conclusion Conclusion

Cancer le plus fréquent app.génital féminin Mortalité élevée Etiologie connue Réel besoin vaccin prophylactique Bien tolérés, immunogènes, efficaces sur inf. HPV les plus courantes Conclusion

Taux mini d’Ac anti-HPV protecteurs pas clairement défini Durée de protection connue que pour 4 années Stratégies de prévention du cancer du col intégrant dépistage et vaccination sont à l’étude Vide informationnel chez le grand public Problèmes d’acceptabilité, éthiques et ethniques Conclusion

Cervarix … Vaccinera t-il sa fille ou pas ?!!...