EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE

OBJECTIFS (1/2) Reconnaître les groupes à risque de paludisme grave Comprendre les mécanismes de certaines complications du paludisme Conduire un interrogatoire complet du malade

OBJECTIFS (2/2) Faire un examen physique en cherchant des signes de paludisme grave Demander en urgence les examens nécessaires pour le diagnostic de paludisme grave Traiter le paludisme grave et les autres maladies

DEFINITION DU PALUDISME GRAVE OMS 2000 (1/4) Parasitémie positive à P. falciparum plus au moins un des signes suivants: 1. Signes neurologiques : Glasgow  9 Blantyre  2 2. Troubles de la conscience Glasgow 9 Blantyre 2 3. Prostration 4. Convulsions répétées ( >1 en 24H )

DEFINITION DU PALUDISME GRAVE (2/4) 5. Syndrome de détresse respiratoire 6. Collapsus circulatoire: avant 5 ans TAS < 50 après 5 ans TAS < Ictère 8. Hémorragie spontanée

DEFINITION DU PALUDISME GRAVE (3/4) 9. Hémoglobinurie macroscopique 10. Hyperparasitémie: sujet non immun > 4 % sujet immun > 20 % 11. Anémie grave: Hb < 5g/dl, Ht< 15 % 12. Hypoglycémie ( < 2,2 mmol/L)

DEFINITION DU PALUDISME GRAVE (4/4) 13. Insuffisance rénale adulte: diurèse 265µmol/L enfant: diurèse < 12 ml/kg/24h, créat 14. Acidose métabolique ( bicarb < 15 mmol/L ) 15. Œdème pulmonaire ( clinique et radiologique )

PERSONNES A RISQUE(1/3) Enfants < 5 ans en zone de forte endémicité Femmes enceintes des régions impaludées Drépanocytaires

PERSONNES A RISQUE(2/3) Voyageurs venant de zones non ou faiblement impaludées Individu de tout âge vivant en zone de faible endémicité Personnes de retour en zone de forte endémicité après une longue absence

PERSONNES A RISQUE (3/3) Patients splénectomisés et immunodéprimés Personnes déplacées

FACTEURS INFLUANT SUR LA GRAVITE DU PALUDISME Espèce plasmodiale: P. Falciparum, Niveau d’endémicité, Facteurs liés à l ’hôte, Résistance du parasite aux médicaments.

PHYSIOPATHOLOGIE(1/4) Anémie:  hémolyse des GR parasités et non parasités surtout enfants et femmes enceintes (MPE, parasitose) Coma:  séquestration des hématies parasitées  Hypersécrétion de Cytokines (TNF)  Hypertension Intra Crânienne

PHYSIOPATHOLOGIE(2/4) Convulsions:  fièvre et/ou hypoglycémie Dyspnée:  cœur anémique  œdème pulmonaire lésionnel  acidose  OAP iatrogène (Attention débit perfusion)

PHYSIOPATHOLOGIE(3/4) o Hypoglycémie:.dysfonctionnement hépatique.Consommation de glucose/parasites.Défaut d ’alimentation. traitement quinine o Insuffisance rénale:.Fonctionnelle +++.Nécrose tubulaire

PHYSIOPATHOLOGIE(4/4) o Hémoglobinurie: hémolyse (parasites, médicaments) o Hémorragie spontanée: CIVD ouThrombopénie o Ictère: dû à la bilirubine libre suite à l’hémolyse et/ou à l’atteinte hépatique

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EVALUATION CLINIQUE(1/10) Paludisme grave = URGENCE MEDICALE Evolution potentielle vers la mort Rapidité du diagnostic indispensable Association possible avec d ’autres maladies graves

EVALUATION CLINIQUE(2/10) Interrogatoire - Signes fonctionnels - Signes généraux de danger chez l’enfant incapable de boire ou de manger vomit tout ce qu’il consomme ATCD de convulsions dans les 24 heures

EVALUATION CLINIQUE(3/10) Antécédents Voyages récents ( déplacements entre zone d ’endémie différente ) Prise de médicaments: antipaludiques Maladies antérieures

EVALUATION CLINIQUE(4/10) Examen physique Permet de rechercher:  des signes généraux de danger (léthargie ou inconscience, convulsions actuelles)  Des signes de paludisme grave  D’autres causes de maladie

EVALUATION CLINIQUE(5/10) Examen physique Examen général Etat général, état nutritionnel (enfant) Pâleur ? Ictère ? Déshydratation ? Constantes: Température, pouls, TA, poids, FR Examen des appareils: complet +++

Score de Glasgow(> 3ans) EVALUATION CLINIQUE (6/10) Score de Glasgow(> 3ans) Ouverture des yeux : Spontané, volontaire en réaction à la parole en réaction à la douleur pas de réponse Points Meilleure réponse verbale : juste confuse paroles inappropriés paroles inintelligibles pas de réponse Meilleure réponse motrice : obéit aux ordres localise la douleur adaptée avec retrait inadaptée en flexion Inadaptéeen extension pas de réponse

Score de Glasgow(> 3ans)(7/10) INTERPRÉTATION :Total score varie de 3 à 15 Sujet normal ou presque score entre 13 et 15 Obnubilation(coma stade I) score entre 8 et 12 Coma stade II score entre 6 et 7 Coma stade III score entre 4 et 5 Coma stade IV score à 3

EVALUATION CLINIQUE(8/10) Echelle de Blantyre (<3ans) Mouvement des yeux: 1 bien adaptés 1 0 inadaptés 0 Réponse verbale: 2 cri appropriés 2 1 gémissement ou cri inapproprié 1 0 aucune 0 Réponse motrice: 2 localise les stimuli douloureux 2 1 retire le membre en réaction à la douleur 1 0 non spécifique ou absence de réponse 0

Echelle de Blantyre (<3ans)(9/10) INTERPRÉTATION:Total score varie entre 0 et 5 Sujet normal ou presque score à 5 Obnubilation (coma stade I) score 4 Coma stade II score entre 3 et 2 Coma stade III score à 1 Coma stade IV score à 0

EVALUATION CLINIQUE (10/10) Échelle EVDI E = Éveil: vigilance= 4 V = Voix: réac aux ordres verb= 3 D = Douleur: réact à la dleur= 2 I = Inerte: insensible= 1

DIAGNOSTIC CLINIQUE DE PALUDISME GRAVE Cas de paludisme à Plasmodium falciparum avec au moins un des signes de gravité

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Méningite La fièvre typhoïde Encéphalite Épilepsie Tétanos Septicémie Diabète sucré(coma acido-cétosique)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES(1/2) Confirmation du diagnostic GE/Frottis: espèce plasmodiale, densité parasitaire TDR: diagnostic immunologique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES(2/2) Mise en évidence d ’autres signes de gravité:  Tx d ’Hb/Ht, glycémie, créatininémie  ionogramme sanguin,  Rx pulmonaire Diagnostic d ’autres maladies graves PL, hémogramme, hémoculture,…

REMARQUES SUR LE DIAGNOSTIC DE PALUDISME GRAVE(1/4)  Fièvre et l’un des signes de gravité avec GE +  L’absence de fièvre n’exclut pas un paludisme grave.

REMARQUES SUR LE DIAGNOSTIC DE PALUDISME GRAVE (2/4)  Le diagnostic microscopique ne devrait pas retarder le traitement antipaludique  L ’évolution du malade doit être suivie et le traitement adapté le cas échéant

REMARQUES SUR LE DIAGNOSTIC DE PALUDISME GRAVE (3/4)  Une goutte épaisse négative n’exclut pas un diagnostic de paludisme grave.  Dans les pays d’endémie, la densité parasitaire pourrait ne pas refléter la gravité de la maladie.

REMARQUES SUR LE DIAGNOSTIC DE PALUDISME GRAVE (4/4)  Une goutte épaisse positive ne signifie pas que le paludisme est l’unique cause de maladie chez un patient.  Chaque malade doit donc avoir un examen complet pour éliminer les autres maladies graves.

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TRAITEMENT Pronostic vital fonction de sa précocité Traitement d ’urgence Traitement spécifique Traitement symptomatique

TRAITEMENT D ’URGENCE(1/6) Malade dans le coma  position latérale de sécurité  Maintenir les voies respiratoires libres  sonde naso-gastrique.  Sonde urinaire à demeure  Voie veineuse

TRAITEMENT D ’URGENCE(2/6) Malade dans le coma  Corrigez l’hypoglycémie : Enfants: SG à 10% 3 ml/kg, SG à 30 % 1 ml/kg, SG à 50% 0,5 -1ml/kg dilué à 25% Adultes : 25 ml de SG à 50%.

TRAITEMENT D ’URGENCE(3/6) Convulsions  Vérifiez la liberté des voies respiratoires  Corrigez l’hypoglycémie et / ou faites baisser la température.

TRAITEMENT D ’URGENCE(4/6) Convulsions  Enfants: 0,5 mg/kg de diazépam intra-rectale dans 2 ml de SSI. Si les convulsions continuent, encore 0,5 mg/kg de diazepam au bout de mn puis administrez 10 à 15 mg/kg de phénobarbital en I.M.  Chez les adultes, administrez 10 mg de diazépam en I.V.D.L

TRAITEMENT D ’URGENCE(5/6) Déshydratation sévère ou choc Enfant < 1 an: 30 ml/kg Ringer en 1 heure puis 70 ml/ Kg en 5 heures Enfants >= 1 an: 30 ml/kg Ringer en 30 mn puis 70 ml/kg en 2h30mn  Réévaluation toutes les 30 mn Réduction des doses après correction

TRAITEMENT D ’URGENCE(6/6) Anémie sévère  Culot globulaire: ( ml/kg) ou  Hb (Tx à atteindre – Tx mesuré) x poids x 3 en 1h 30  Sang total frais en cas de collapsus ( ml/kg ) ou  Hb x poids x 6 en 3 à 4h  Si absence de sang, donnez un traitement pré-transfert et transférez d’urgence

TRAITEMENT SPECIFIQUE QUININE (1/9) Chez l’enfant  16 mg/kg de quinine base en perfusion IV dans 10 ml/kg de sérum glucosé à 5% en 4 heures  Puis toutes les 12 heures et pendant 4 heures, 8 mg/kg de quinine base (480 mg maximum) dans 5-10 ml/kg de sérum glucosé à 5% ou du dextrose à 5%.

TRAITEMENT SPECIFIQUE QUININE (2/9) Chez l’enfant  Quinine Perf I.V jusqu’à possibilités de la voie orale  Puis ACT per os pendant 3 jrs ou 8 mg/kg de comprimés de quinine base toutes les 8 heures pour compléter le traitement à 7 jours

TRAITEMENT SPECIFIQUE (3/9) Chez l’adulte  16 mg/kg de quinine base dans 10 ml/kg de glucose à 5%, en perfusion pendant 4 heures. Puis 8 heures plus tard, administrez 8 mg/kg de quinine base en 4 heures à répéter toutes les 8 heures jusqu’à possibilité de la voie orale.

TRAITEMENT SPECIFIQUE (4/9) Chez l’adulte  Passez alors aux ACT pendant 3 jours ou 8mg/kg de quinine base toutes les 8 heures pour achever le traitement de 7 jours

TRAITEMENT SPECIFIQUE (5/9) REMARQUES Dose de charge seulement si pas de quinine dans les 24 heures ou de la méfloquine (ARTEQUIN) les 7 jours précédents Si le traitement doit durer plus de 48 heures réduisez la dose à mg/kg de quinine base pour éviter un surdosage de quinine

TRAITEMENT SPECIFIQUE (6/9) Quinine par voie IM si I.V impossible Pas de dose d’attaque 8 mg/kg de quinine base toutes les 8 h Quinine diluée dans 4 ml d ’eau distillée ou dans 2ml de SSI Injection à la face antero-externe de la cuisse Relais per os dès que possible

TRAITEMENT SPECIFIQUE (7/9) Quinine pendant la grossesse La quinine est sans risque pendant la grossesse Risque d’anémie sévère, d ’hypoglycémie et d ’œdème pulmonaire  surveillance rapprochée. Posologie: idem qu’en dehors de la grossesse

Diagramme des perfusions enfant (8/9) Dose de charge Maintien voie veineuse Dose d’entretien Maintien voie veineuse Quinine en perfusion Perfusion de SGI Quinine en perfusion Perfusion de SGI (avec du SGI) (avec du SGI) 8 mg/kg 16 mg/kg 8 mg/kg H0 en 4 heures H4 pendant 8 heures H 12 en 4 heures H16 pendant 8 heures H24 NB: Débit perfusion = Q/3xDurée en Heure

TRAITEMENT SPECIFIQUE (9/9) Dérivés de l ’Artémisinine Traitement alternatif  Artémether: enfant: 3,2 mg/kg IM à J1, puis 1,6 mg/kg de J2 à J6 adulte: 160 mg IM à J1, puis 80 mg/jour de J2 à J6  Artesunate: enfant: 2,4 mg/kg IVD, puis 1,2 mg/kg 12h après, ensuite 1,2 mg/kg/j pendant 6 jours

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE (1/2) Fièvre élevée: antipyrétiques, enveloppement humide Insuffisance rénale: corriger une déshydratation, transférer si anurie pendant 24 h

TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE (2/2) Œdème pulmonaire: position demi- assise, O2, furosemide IV. Rechercher une anémie Saignement abondant: transfusion de sang frais total, traitement pré-transfert et référer (si pas de sang)

AUTRES TRAITEMENTS Méningite: antibiothérapie appropriée Autres maladies graves: prise en charge adaptée

TRAITEMENTS NON RECOMMANDES  Corticoïdes et autres anti- inflammatoires  Substances utilisées contre l’œdème cérébral  Adrénaline  Héparine

SURVEILLANCE CLINIQUE Constantes vitales Apports nutritionnels et élimination des excrétats Nursing Données mentionnées sur une fiche

SURVEILLANCE PARACLINIQUE Si parasitémie élevée après 2-3 jours de traitement, faire le frottis tous les jours. Glycémie: toutes les 6 heures au moins Hb/Ht

MERCI POUR VOTRE ATTENTION