ELEMENTS PHARMACOLOGIQUES POUR LA SELECTION DES MEDICAMENTS Pr. I ELEMENTS PHARMACOLOGIQUES POUR LA SELECTION DES MEDICAMENTS Pr. I. Pierre GUISSOU Pharmacologue – Toxicologue - Université de Ouagadougou UFR/Sciences de la Santé - CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou Service de la Pharmacie Hospitalière

EQUIPE DE PRESENTATION - Pr Innocent Pierre GUISSOU Dr Moussa OUEDRAOGO Dr Adama GANSANE Dr Estelle YOUL

OBJECTIFS DE LA FORMATION Connaître les supports pharmacologiques de sélection des médicaments Connaître la méthodologie de la pharmacothérapeutique Décrire les propriétés pharmacologiques des médicaments des trois (3) pathologies de la formation Connaître les protocoles thérapeutiques médicamenteux des médicaments des trois (3) pathologies de la formation

PLAN INTRODUCTION I- ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUES II- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS III- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IV- EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

PLAN INTRODUCTION I- ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUES II- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS III- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IV- EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

INTRODUCTION (1) La sélection des médicaments se base sur différents critères dont la pharmacothérapeutique. La pharmacothérapeutique est un outil ou méthode thérapeutique conduisant à l’usage rationnel des médicaments en thérapeutique. Elle consiste en la mise à profit des propriétés pharmacologiques des médicaments pour prendre en charge un patient par les médicaments. 6 6

INTRODUCTION (2) → INTERVENANTS OU ACTEURS Médecin, pharmacien, équipe soignante et patient. Composantes de la pharmacothérapeutique Disponibilité des médicaments (AMM, sélection, liste des médicaments, approvisionnement) Prescription (ordonnance médicale) Dispensation (validation de l’ordonnance) Application du traitement (relation entre les acteurs) - Surveillance du traitement (tous les acteurs) Pharmacovigilance 7 7

INTRODUCTION (3) Supports de la pharmacothérapeutique : Épidémiologie (pathologies prioritaires) Le patient (besoin de santé, maladie, demande de soin…) ; terrain du malade / patient ; pathologies associées ; antécédents pathologiques ; situation socio-économique. Propriétés pharmacologiques du médicament Objectifs du traitement ; critère de choix des médicaments. 8 8

PLAN INTRODUCTION I- ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUES II- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS III- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IV- EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

La démarche pharmacothérapeutique, un processus à plusieurs étapes I-ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUE La démarche pharmacothérapeutique, un processus à plusieurs étapes DISPONIBILITE Le médecin prescrit Le pharmacien dispense Le patient reçoit L’infirmier(e) administre Suivi thérapeutique, éducation du patient.

DISPONIBILISATION LISTE NATIONALE DES MEDICAMENTS LISTE PAR NIVEAU DE SOIN COMITE THERAPEUTIQUE (protocoles thérapeutiques ; sélection ; surveillance) OFFICINE PHARMACEUTIQUE PRIVEE PHARMACIE HOSPITALIERE (DIN, Pharmacie clinique)

METHODOLOGIE DE LA PHARMACOTHERAPEUTIQUE (1) Bien prescrire les médicaments → Rôle du médecin - identifier le patient (terrain) ; - définir le problème du patient (diagnostic) ; - identifier les supports pharmacothérapeutiques (relations physiopathologie et mécanismes d’action du médicament de la pathologie) ; - décider d’un traitement de prédilection (critères de choix) ; - faire les prescriptions médicales (Protocoles thérapeutiques, médicaments disponibles, qualité thérapeutique, capacités financières du patient). 12

PHARMACOTHERAPEUTIQUE (2) Bien dispenser les médicaments → Rôle du pharmacien - disponibilisation des médicaments - accueil du patient (communication, connaissance) - validation de l’ordonnance médicale ; - délivrance des médicaments (médicaments de qualité, principe de substitution sur base de bioéquivalence) - ou opinion pharmaceutique ; - conseils et suivi du traitement. 13

PHARMACOTHERAPEUTIQUE (3) Bien appliquer ou réaliser le traitement → Rôle de l’équipe de soin (pluridisciplinaire) - utilisation du bon médicament ; - administration selon le schéma thérapeutique décidé ; - suivi du traitement (efficacité, interactions, effets indésirables) ; - arrêt du traitement (critères). 14

PHARMACOTHERAPEUTIQUE (4) Place du patient → Adhésion et observance Accepter le traitement ; Honorer la prescription (problème d’accessibilité aux médicaments) - Respecter le traitement (associations médecine traditionnelle). 15

PLAN INTRODUCTION I- ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUES II- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS III- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IV- EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

Eléments de sélection des médicaments PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES Présentations ou formes pharmaceutiques Physicochimie Pharmacocinétique pratique Pharmacodynamie pratique Effets pharmacologiques effets thérapeutiques effets indésirables (effets secondaires, toxicités)

II- Substances pharmacologiques (2) SUBSTANCE ACTIVE : Interactions chimiques - Liaisons diverses; affinité avec supports d’action biologiques Avec organisme vivant - Structures biologiques; Réactions biochimiques; supports d’action biologiques à effets physiologiques Modifications moléculaires - Biotransformation  métabolites Effet résultant - Dysfonctionnement biologique et /ou physiologique; thérapeutique ou effet indésirable (effet secondaire ou toxique .

Le produit remis par le pharmacien pour le traitement MEDICAMENT (1) Une substance (principe actif) ou plusieurs substances présentée (s) sous forme pharmaceutique (excipients) comme possédant des propriétés préventives ou curatives à l’égard des maladies humaines ou animales, ou pour établir un diagnostic, restaurer, corriger ou modifier des fonctions physiologiques, en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.  Circuit licite Le produit remis par le pharmacien pour le traitement

MEDICAMENT (2) Développement - Origines Étape préclinique Chimie, galénique Pharmacologie, toxicologie Étape clinique (Phases I, II et III) Dénomination Autorisation de mise sur le marché (AMM) - Étape post AMM ou pharmacovigilance Classifications  Qualité, efficacité et sécurité.

PROPRIETES PHYSICOCHIMIQUES STRUCTURE CHIMIQUE ETAT SOLUBILITE REACTIVITES CHIMIQUES pharmacocinétique Pharmacodynamie Groupes thérapeutiques Groupes pharmacodynamiques

PRESENTATION PHARMACEUTIQUES Formes pharmaceutiques Formes adultes Formes pédiatriques Dosages -âges - posologies Conditionnements Adaptés informations

COMPOSANTES DE LA PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique Pharmacodynamie 1-Résorption 1- Action 2- Effets Pharmacologiques (- thérapeutiques - secondaires) 2- Distribution [ ] 3-Elimination -Biotransformation Support biologique D’action -Excrétion

PHARMACOCINETIQUE Voies d’administration (formes pharmaceutiques) Délais d’action; durée d’action; biodisponibilité; état d’équilibre thérapeutique Compartiments de distribution Métabolites - actifs (comme médicament initial ou effet 2nd) Réactifs (toxicités) Elimination - voies, paramètres (T1/2;)  Rôle dans l’efficacité et l’innocuité

PHARMACODYNAMIE Supports biologiques d’action Relation physiologie et pathologies Mécanismes d’action Groupes pharmacologiques Effets pharmacologiques (puissance; efficacité) Effets thérapeutiques  indications et groupes thérapeutiques Effets indésirables (secondaires, toxicités) pharmacovigilance

4 grandes familles de récepteurs aux hormones ou neurotransmetteurs Récepteurs membranaires: 1.canaux ioniques 2.couplés aux protéines G: 3.récepteurs –enzymes protéine-kinases guanylatecyclase 4.Intracellulaires = facteurs de transcription

Courbes concentration / effet Echelle linéaire Echelle logarithmique Exemple avec Effet max = 100 et K1/2 = 10 mM

Définitions : efficacité et puissance L’efficacité d’un médicament est définie par l’amplitude de l’effet maximal La puissance d’un médicament est définie par le K1/2 C plus puissant que A B moins efficace que A

RELATION PHARMACOCINETIQUE - PHARMACODYNAMIE Pharmacocinétique Pharmacodynamie dose concentration Concentration effet administrée plasmatiques biophase pharmacologique (support biologique d’action) -effet thérapeutique -effets secondaires RÔLE DU TEMPS APRES ADMINISTRATION

PLAN INTRODUCTION I- ELEMENTS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUES II- PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MEDICAMENTS III- INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES IV- EFFETS INDESIRABLES CONCLUSION

Agonistes et antagonistes 1 2 3 4 • Effet de l’occupation du site par un agoniste (1) • Effet de l’occupation du site par un antagoniste (2) • Effet de l’occupation du site par un agoniste partiel (ou antagoniste partiel) (3) • Effet de l’occupation du site par un agoniste inverse (4) • Etat du récepteur inoccupé (R)

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES • Interactions pharmacocinétiques • Interactions pharmacodynamiques Incidence des interactions médicamenteuses 5 à 70 % (même 77 % avec les thérapies antirétrovirales !) Une association devrait être étudiée au même titre qu’une nouvelle substance.

INTERACTIONS SYNERGIES Additives Partielles Imparfaite (potentialisation) ANTAGONISMES Compétitif (réversible; non réversible) Non compétitif INDEX/MARGE THERAPEUTIQUE

Agoniste + Antagoniste Agonistes et antagonistes Définitions : • L’agoniste a un effet propre par activation d’un récepteur • L’antagoniste bloque l’effet d’un agoniste, il n’a pas d’effet en l’absence complète d’agoniste. Récepteur + Agoniste + Antagoniste Récepteur + Agoniste Récepteur Effet

INTERACTIONS SYNERGIQUES • Synergie additive : les 2 effets semblent s’ajouter l’un à l’autre (E1= 20%; E2= 30%  EI=50%) • Synergie potentialisatrice: effet total plus grand que la somme des deux effets (EI= 65%) • Synergie partielle (EI = 35%) • Modification pharmacocinétique ou pharmacodynamie

SYNERGIE ADDITIVE

Antagonismes Antagonisme pharmacologique Antagonisme chimique interaction de type chimique entre deux substances (ex: avant même l’absorption ou dans le compartiment central) Antagonisme physiologique effet opposé à celui de l’agoniste, mais par action sur un récepteur différend

Type d’antagonistes pharmacologiques (1)  Antagoniste réversible • type compétitif: liaison à un même site que l’agoniste (exclusion mutuelle) c’est-à-dire qu’il y a compétition entre l’agoniste et l’antagoniste pour occuper le site de liaison. • type non-compétitif: liaison à un autre site, non exclusive, qui n’empêche pas la liaison de l’agoniste mais prévient l’activation du récepteur • type mixte: situation intermédiaire ou plus complexe.

Inhibition compétitive et non-compétitive • Inhibition compétitive: diminution de l’affinité apparente • Inhibition non-compétitive: diminution de l’effet maximal

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Relation dose - effet

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ORIGINES DE L’INTERACTION PHARMACOCINETIQUE PHARMACODYNAMIQUE PHYSICO-CHIMIQUE Synergie (additive, potentialisation) Antagonisme

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Zones d’interactions - Résorption - Diffusion (Transporteurs) - Elimination : *Biotransformation (enzymes) *Excrétion (transporteurs) Zones d’action : compétitions pour récepteurs Dans une même solution (physicochimique)

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES SYNERGIES Augmentation de la puissance d’effet: - substance A à effet EA; A et B = agonistes - substance B à effet EB Effet résultant EAB ≥ EA + EB -Synergie additive (Même type de Rc). Cas de deux inhibiteurs nucléosidiques de TR. -Potentialisatrice (2 Rc différents; cas de INTR + IP ou Lpv + Rtv) CTA; ATBC

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES SYNERGIE ADDITIVE PARFAITE. Les effets EA (40%) et EB (30%) s’ajoutent totalement: EAB = E1 (40%) + E2 (30%) = 70% Effet de A et de B dans le même sens et sur le même type de récepteur Ex. INTR + INTR SYNERGIE ADDITIVE PARTIELLE Les effets s’ajoutent partiellement car 1 des médicaments est agoniste partiel. EAB > EA et > EB mais < EA + EB = < 70%

SYNERGIE IMPARFAITE OU POTENTIALISATRICE L’effet EA du médicament A est augmenté sous l’effet EB du médicament B . Effets EA + EB est supérieure à leur simple addition, on dit qu’il y a potentialisation A potentialisé par B. EAB > EA + EB > 70% INTR + IP ou LPV + RTV A et B sur des RC différents et pas forcément dans le même sens d’action.

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ANTAGONISME Il y a antagonisme lorsque l’effet EA (40%) du médicament A est diminué ou supprimé en présence de l’effet EB (30%) du médicament B ou réciproquement. A = Agoniste et B = antagoniste Diminution d’effet (partiellement ou totalement) EAB < EA + EB (70% ou 0) - Ex. 2 INTR d’un même nucléoside.

- ANTAGONISME COMPÉTITIF ANTAGONISME (suite) - ANTAGONISME COMPÉTITIF * réversible (action sur le même Rc): ICCR5 et le virus (affinité de chaque élément) ou action ARV et autres médicaments sur le CP450. * irréversible (action sur des Rc différents): ICCR5 et INTR - ANTAGONISTE NON COMPÉTITIF Action sur des récepteurs différents et actions différentes

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES ANTAGONISME COMPÉTITIF - A et B occupent le même récepteur avec une • interaction réversible avec le récepteur ARV et M pour CP450 • Fixation irréversible de B sur le récepteur → Antagonisme compétitif irréversible Organophosphorés et Acétylcholine sur les cholinestérases

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES - ANTAGONISME NON COMPÉTITIF A et B occupent des récepteurs différents. Action sur un site allostérique du récepteur Perturbation d’un processus métabolique - ANTAGONISME FONCTIONNEL A et B sont des agonistes sur des récepteurs différents  Modification d’une fonction biologique en sens opposé

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CONSÉQUENCES EN THÉRAPEUTIQUE Antagonisme et synergie peuvent être recherchés en thérapeutique - Diminution de doses de substances à risques - Elargissement de spectre d’activité (trithérapie) - Minimisation d’effets secondaires Anti dotisme • Mais risques thérapeutiques si associations non rationnelles : Echec thérapeutique, Toxicité médicamenteuse

à l’occupation d’un récepteur (1) Modulation de la réponse consécutive à l’occupation d’un récepteur (1)  Désensibilisation Diminution de la réponse lors d’occupation prolongée du récepteur par un agoniste. Ce phénomène peut être dû à divers processus homéostatiques qui adaptent la réponse au niveau de stimulation agoniste par: – modification de conformation du récepteur – phosphorylation du récepteur – endocytose – régulation de la synthèse ou de la dégradation

à l’occupation d’un récepteur (2) Modulation de la réponse consécutive à l’occupation d’un récepteur (2)  Tachyphylaxie forme particulière de tolérance qui se développe rapidement (par épuisement des stock de neurotransmetteurs).  Hypersensibilisation phénomène inverse suite à l’absence d’agoniste ou présence d’un antagoniste L’hypersensibilisation peut être prévenue par l’utilisation d’un agoniste partiel.

PLAN INTRODUCTION I. METHODOLOGIE DE LA PHARMACOTHERAPEUTIQUE II. LA DISPENSATION CONCLUSION

LA DISPENSATION Définition Mise à la disposition d’un patient des médicaments pour les besoins de son traitement à partir : d’une ordonnance médicale  de conseil à l’officine

LA DISPENSATION Accueil du patient Mise à l’aise Vérification des éléments de l’ordonnance Informations sur la pathologie et le terrain

Analyse et validation de l’ordonnance LA DISPENSATION Analyse et validation de l’ordonnance Analyse de l’ordonnance Régularité réglementaire Qualité pharmacographique propriétés pharmacologiques Adéquation avec le problème et terrain du patient Validation ou avis pharmaceutique

LA DISPENSATION Délivrance des médicaments S’assurer que les médicaments prescrits sont disponibles (approvisionnement) Vérifier que les médicaments ont conservé leur qualité (utilisation sans risque) S’assurer que le patient a la capacité de s’acheter les médicaments pour la durée prescrite du traitement (intérêt de la substitution par les génériques).

Délivrance des médicaments LA DISPENSATION Délivrance des médicaments Vérifier la compréhension du traitement ou l’expliquer au malade Acceptation du traitement par le patient Inscription à l’ordonnancier

LA DISPENSATION Conseil au Patient Rappels des objectifs thérapeutiques Les médicaments et schéma thérapeutique Les effets thérapeutiques et effets indésirables Précautions à l’utilisation Vérifier la compréhension

Surveillance des médicaments LA DISPENSATION Surveillance des médicaments Importance pour la thérapeutique (suivi pharmacothérapeutique) Pharmacie clinique ou En ambulatoire (officine…) Suivi des effets du traitement (tolérance, efficacité, efficience) Pratique de la pharmacovigilance

PLAN INTRODUCTION I. METHODOLOGIE DE LA PHARMACOTHERAPEUTIQUE II. LA DISPENSATION CONCLUSION

CONCLUSION La dispensation est un acte pharmaceutique au cours de la prise en charge de patient avec le médicament. → Le pharmacien en est l’acteur. Il joue le rôle d’interface entre le prescripteur et l’équipe de soins en milieu hospitalier ou à l’officine pharmaceutique

CONCLUSION Les supports de la dispensation et plus globalement de la pharmaco thérapeutique sont: - Le patient (problème ou la demande médicale, terrain, support et sévérité de la maladie, risque de complication) - Propriétés pharmacologiques des médicaments (Mécanisme d’action, cinétique, effets) - Qualité des médicaments (pharmaceutique et thérapeutique) = intérêt de l’assurance qualité

Merci pour votre attention