Analyse d’une hyponatrémie Hyponatrémie iso-osmotique hyperprotidémie majeure hypertryglicéridémie majeures Hyponatrémie hyper-osmotique hyperglycémie mannitol hypertonique Hyponatrémie hypo-osmotique

Evaluation de l’osmolalité plasmatique efficace Anamnèse Aspect du sérum Na+ x 2 glycémie, protidémie urée

Analyse d’une hyponatrémie hypo-osmotique: 1ère étape Le rein est-il responsable? Rapport U/P osmotique >1 ou < 1? Evaluation de l’osmolalité urinaire: (Na + K) x 2 urée glycosurie

Analyse d’une hyponatrémie hypo-osmotique: 2ème étape Etat du volume extracellulaire? normal (SIADH, entre autres) augmenté (insuffisance cardiaque, cirrhose, Sd néphrotique, IR sévère) diminué (pertes rénales, digestives, cutanées, 3ème secteur) + + + Signes de gravité?

Analyse du volume extracellulaire Clinique + + + anamnèse FC, PA pli cutané... Oedèmes, RHJ, TJ poids Biologique protides, hématocrite + + + fonction rénale

Cas clinique Un homme de 40 ans est hospitalisé en réanimation via le SMUR pour convulsions. Sa famille raconte qu’il s’agit d’un alcoolique chronique sévère. Il présente souvent des vomissements en raison d’une hernie hiatale compliquée d’une oesophagite et se plaint depuis de peu d’une intolérance alimentaire complète sauf pour l’eau dont il a bu des quantités abondantes. Devant l’équipe du SMUR, le patient présente trois nouvelles crises, sans reprise de conscience motivant son intubation, sa ventilation et son transfert en réanimation.

Question 1: Citez brièvement les grandes causes de convulsions chez l’alcoolique.

Réponses Sevrage alcoolique Troubles métaboliques et carences vitaminiques Traumatisme crânien Méningite

L’examen clinique retrouve: un patient inconscient, les yeux fermés, ébauchant un retrait lors des stimulations nociceptives. Sa pression artérielle est à 85/40 mmHg et sa fréquence cardiaque est à 110 bpm. Il est normotherme. Il n’y a pas d’oedèmes ni turgescence jugulaire. Il existe une dénutrition modérée.

Voici ses premiers examens biologiques. Na+=112 mmol/L, K+=2 mmol/L, Cl-=58 mmol/L, protéines=77 g/L, urée=22 mmol/L, créatinine=180 µmol/L, glucose=4,8 mmol/L. pH artériel: 7,60, PaCO2=50 mmHg, bicarbonates=49 mmol/L. Aspect du sérum sans particularité. Biologie urinaire: Na=16 mmol/L, K=9 mmol/L, urée= 280 mmol/L.

Question 2: Comment analysez-vous cette hyponatrémie ? Justifiez votre réponse.

Hyponatrémie sévère d’installation assez rapide (crises convulsives). Hyponatrémie hypo-osmotique: normalité de la glycémie, de la protidémie, et de l’aspect normal du sérum. Cliniquement: pas d’argument pour une augmentation ou une diminution du volume extracellulaire, Mais celui-ci est probablement diminué: - contexte de vomissements diffus - protéinémie à 77g/L chez un éthylique un peu dénutri - insuffisance rénale fonctionnelle Alcalose hypokaliémique associée en rapport avec les vomissements pouvant majorer la sévérité de l’hyponatrémie.

= hyponatrémie avec diminution du volume extracellulaire. Hyponatrémie est causée par une perte d’eau et de sel compensée uniquement par des apports hydriques. Il existe une participation rénale du fait de l’hypovolémie avec trouble de la dilution des urines: osmolalité urinaire 330 mmoles/L alors que l’osmolalité plasmatique efficace liée au sodium est à 224 mmoles/L. Le rapport U/P osmotique est donc supérieur à 1. Si le rein était capable de diluer les urines, ce rapport serait très inférieur à 1.

Pouvoir de dilution et de concentration des urines:. - 60 mmol/L Pouvoir de dilution et de concentration des urines: - 60 mmol/L - jusqu’à: 1200 mmol/L Un certain degré de potomanie est probable car le trouble de dilution des urines est relativement modéré et ne peut s’accompagner d’une telle surcharge hypotonique que si les apports sont hypotoniques.

Question 3 Quelle est la vitesse de correction que vous souhaiteriez appliquer à cette hyponatrémie et pourquoi ?

Réponses Les signes neurologiques traduisent une mauvaise tolérance de l’hyponatrémie et indiquent de faire remonter de façon rapide la natrémie dans les premières heures. 4 à 6 mmol/L dans les 3 à 6 premières heures sont largement suffisantes. Cette remontée ne devrait pas dépasser 10 à 12 mmol/L dans les 24 premières heures et 18 mmol/L dans les premières 48 heures.

Risques de sous-correction de l’hyponatrémie = aggravation des signes neurologiques due à l’augmentation du volume cérébral. Risques de sur-correction = myélinolyse centropontine

Question 4 Quels traitements proposez-vous pour remplir vos objectifs ?

Réponses Administration intraveineuse de NaCl hypertonique 1 à 2g/h pendant les 2 à 4 premières heures. Restriction hydrique Correction de l’hypokaliémie (contribuera à la remontée de la natrémie). Contrôle régulier du ionogramme sanguin.

Question 5 - Pouvez-vous craindre que la natrémie ne remonte plus rapidement que ce que vous souhaitez au bout de quelques heures et pourquoi? - Comment l’évitez-vous?

Réponses Oui Apport sodé  restauration du volume extra-cellulaire  récupération du pouvoir de dilution des urines  remontée de la natrémie Arrêt des apports de sodium et de potassium dès que la natrémie semble remonter de plus de 6 mmol/L.

Myélinolyse centropontine