Faut-il tout inscrire dans le dossier médical? F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa ( )

Le dossier médical en réanimation Le dossier médical instrument : de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante? de défense de l ’institution hospitalière si contentieux? ou de communication entre celle-ci et les patients/familles?

Transmission du dossier médical Loi “Droits des malades” du (art. L du CSP), Décret du (R à 9) Les recommandations de l’ANAES (JO n°65 du )

Transmission du dossier médical Toute personne a accès à son dossier Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin Dans un délai de 8 jours Mineurs: parents Psychiatrie: présence d’un médecin possible Si décès: ayant droits Consultation sur place possible, ou copie du dossier (payant)

Transmission du dossier médical. Qu’est ce que le dossier médical? 1.Informations “formalisées” recueillies lors des consultations,à l’admission et au cours du séjour: - lettre du médecin traitant - motifs admission - conclusion examen initial - soins dispensés, prescriptions aux urgences - informations relatives au séjour (état clinique, imagerie,…) et à la démarche médicale - dossier d’anésthesie, CRO - consentement si nécessaire (recherche) - dossier transfusionnel - prescriptions - dossier infirmier - correspondance

Transmission du dossier médical 2. Informations « formalisées » à la fin du séjour: - Compte rendu d’hospitalisation - lettre de sortie - prescriptions, ordonnance de sortie - modalités de sortie - fiche de liaison infirmière

Transmission du dossier médical Informations “formalisées”: l’observation? Compte-rendus plus que docs originaux L’absence de docs peut être considérée comme une dissimulation La CADA peut avoir une définition plus extensive

10 recommandations aux réanimateurs (1) (Réanimation 2001; 10: ) 1. Une information globale orale associée à un complément écrit sous 3 formes : ãune traçabilité de l'information dans l'observation médicale ãune traçabilité de l'information dans le cahier IDE ãle livret d'accueil 2. Une information apportée à la famille des patients hospitalisés 3. Une information apportée par une équipe structurée et visible ãLa connaissance par les familles du rôle des soignants ãL'information apportée par un binôme médecine-IDE ãRéunions régulières médecin-IDE au moins hebdomadaires ãSalle d'attente et salle réservée à l'information

Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

Transmission du dossier médical Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub ) et loi bioéthique ( ): - essais non interventionnels (art °) - soins courants (art °) - prélèvements, produits corps humain (art L )

Transmission du dossier médical Essais, protocoles, évaluations …hors loi Huriet (cf loi santé pub ) et loi bioéthique: - avis CPP, ou autre comité éthique (SRLF) - information - et/ou consentement - affichage ds les services (id CNIL)

Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

La loi droits des malades du Art L « Tout professionnel ou établissement de santé ayant costaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. »

Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

Décisions de fin de vie en réanimation

1. Soins de base : Hydratation, nutrition, hygiène NIVEAUX DE SOINS EN REANIMATION (S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000) 3. Traitements "actifs" : a - étiologiques b - suppléance vitale (life saving) :. Hémodynamique. support inotrope. ventilation artificielle. hemodialyse 2. Soins de confort : Sédation, analgésie

Recommandations Committee of the Mass Genl Hospital, 1976, NEJM A - Engagement thérapeutique maximal B -Idem mais ré-évaluation quotidienne C - Limitations de certaines thérapeutiques D - Traitement de confort uniquement RAPIN M, 1979, Bull Acad N Méd 1 - Engagement thérapeutique maximal 2 - Maintien des thérapeutiques en cours. Pas d’escalade 3 -Traitement de confort uniquement

1) Limitation des soins: - Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….) - DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d ’admission ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

2. Arrêt des soins actifs ) : a) Traitement de confort b) Arrêt :. des inotropes. de l'hémodialyse. de la ventilation artificielle Extubation ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

DECISION TO WITHDRAW MECHANICAL VENTILATION VENTILATION  : WEANING IMV PSV T-PIECE FiO 2  V T  PEEP  RR  Extubation ??? DEATHDEATH + Morphine Benzos Barbiturate

Extubation Doses de morphiniques en fin de vie M Farthouk (2002)

Transmission du dossier médical

Injection de KCl IV : jamais !

KCl iv: l’ ”accompagnement” à la française? … 07-98: Ch Malèvre 08-98: JP Duffaut (Midi Pyr.) 04-02: Besançon 09-03: Humbert/ Chaussoy 11-02: Dordogne

Arrêt / limitation des soins actifs en réanimation: Éviter les poursuites pénales 1) obtenir le consensus - avec la famille, au sein de l ’équipe médicale, avec les infirmières 2) établir des protocoles écrits, se référant à des textes officiels (soc. Savantes, CCNE,…) 3) inscrire dans le dossier médical les discussions, les décisions, ce qui a été dit à la famille 4) les informations confidentielles?

Le rapport J Leonetti (06-04) les décisions de fin de vie

Transmission du dossier médical;: Conclusions Le dossier médical était traditionellement un document de travail destiné aux médecins; il est devenu un élément du “dialogue” avec les malades/familles… Tout dossier peut être transmis C’est une pièce majeure dans toute procédure judiciaire À charge…ou à décharge