La Dysfonction Érectile en 2008 D. CHEVALLIER Hôpital Universitaire Pasteur, Nice

Définition de la dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* satisfaisant** Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* satisfaisant** * Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfunction. Paris 1-3 July Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 ** NIH. Consensus Development panel on Impotence. JAMA 1993; 270 (1): 83-90)

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

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Référentiel pour 2006

Prévalence de la DE en France « DE 25% en moyenne et augmente avec l’age » La prévalence de la DE est estimée entre 11 % et 44 %, selon que l’on considère des tranches d’âge différentes ou des niveaux de dysfonctions érectiles d’intensité légères, modérées ou sévères *, ** La dernière enquête sur la sexualité des français confirme que 42 % d’hommes d’un échantillon représentatif de la population générale souffrent de pannes d’érections *** * Costa P et al. Progr.Urol., 2003 ; 13 : ** Giuliano F et al. Prog.Urol., 2002 ; 12 : *** Lemaire A. et al., Sexual Quality of Life in men with Erectile Dysfunction –A French 2004 Survey, J Sexual Med 2005.; 2 (Suppl.1), Abstract P-050

Données épidémiologiques « DE un paramètre fondamentale de la Qualité de Vie » L’insuffisance érectile est à l’origine d’une importante souffrance chez l’individu qui en est atteint ainsi que chez sa partenaire, Ces hommes montrent une diminution significative de leurs scores de santé générale, sociale et mentale ainsi qu’une baisse de l’estime de soi et de leur bien être émotionnel alors que leurs scores de dépression augmentent significativement. Litwin MS., et al. Health-related quality of life in men with erectile dysfunction. J. Gen. Intern. Med ; 13 : Buvat J., et al. Les problèmes d’érection : une souffrance encore trop souvent cachée. Andrologie 2002 ; 12(1) :

De l’intention à la réalité …. « DE une problématique sous-déclarée et sous- traitée » Prévalence moyenne de la dysfonction érectile 22 % seulement des hommes ayant déclaré une dysfonction érectile ont consulté un médecin 37 % des hommes ayant consulté ont bénéficié d'un traitement 25 % 5,6 % 2,1 % Prévalence en fonction de l’âge : (n=5099) Hommes < 45 ans : 15 % Hommes > 45 ans : 44 % P. Costa, C. Avances, L. Wagner. Dysfonction érectile : connaissances, souhaits et attitudes. Résultats d’une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 ans à 70 ans. Progr.Urol ; 13 :

La découverte d’une DE est une excellente opportunité pour effectuer un bilan de santé « DE Fenêtre sur l’état de santé générale » La dysfonction érectile (DE) est souvent le premier signe d’atteintes cardiovasculaires, d’un diabète, d’une dépression ou d’un adénome prostatique. Plus de 30 % des patients ayant une DE ignorent leur problème de santé sous-jacent et les prendre en charge s’inscrit dans une véritable démarche de médecine préventive. Guirao Sanchez L et al. Atencion Primaria, 2002 ; 30 (5) :

la DE révèle la présence d’une pathologie cardiovasculaire ? « la dysfonction endothéliale » Dans une population de sujets présentant une DE* : * Solomon H et al. Int J of Clinical Practice, 2003; 57 (2) : Risque CV intermédiaire à élevé HTA Angine de Poitrine Indemne de pathologies CV

Données de l’Observatoire Thales (2003) «DE : Le Médecin généraliste un interlocuteur de choix » Troubles de la Sexualité au premier rang des motifs de consultation (30% DE, 25% diabète, 18% patho.cardio vasc…..) Trois fois sur quatre c’est au MG que le patient confie pour la première fois sa DE 75% des premières prescriptions d’IPDE5 émanent de MG

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Données Anatomiques et Physiologiques

Neuro Anatomie Les corps caverneux - la Fibre musculaire lisse dans les espaces sinusoides Un système nerveux autonome - intégré au niveau médullaire - intégré au niveau médullaire - - le Sympathique « anti-érectile » - le Parasympathique « pro-érectile » - intégré au niveau encéphalique - intégré au niveau encéphalique - - Noyaux sous corticaux paraventriculaire de l’Hypotalamus Un système nerveux volontaire - - les muscles striés bulbo et ischiocaverneux

Les neuromédiateurs Au niveau des corps caverneux Proérectiles: Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: Antiérectiles: NorADR, NPY Au niveau médullaire Proérectile: Proérectile: Ocytocyne Au niveau encéphalique Proérectile: Proérectile: Dopamine

Dopamine Ocytocyne Proérectiles: ACH, VIP, NO Antiérectiles: NorADR, NPY

Les Stimuli Le Contact Le Contact - à partir de la peau périphérique - intégré au niveau médullaire - érection « réflexe » Les organes des sens et l’imaginaire Les organes des sens et l’imaginaire - - intégré au niveau encéphalique - érection « réfléchie »

Encéphalique Organes des sens Imaginaire « érection réfléchie » Périphérique Le Contact «érection réflexe »

Relaxation de la FML Relaxation de la FML Baisse de la Concentration intra cell. de Ca++ Sous l’effet du GMPc et de AMPc ( production de GMPc et AMPc à partir du No ) GMPc et AMPC détruits par PDE spécifiques

Diagram of Penile Erection

Calcium FML Terminaisons Nerveuses Cellules Endothéliales

Un phénomène vasculo-tissulaire sous l’action de neuro-médiateurs. Unité fonctionnelle : FML Myorelaxation : Tumescence -> Rigidité Un phénomène réflexe sous contrôle encéphalique Un d é terminisme enc é phalique dominant Une Synergie SN. ParaS. ( myorelaxation FML et tumescence puis rigidit é ) SN.C é rebroS. ( contraction muscles stri é s et « super rigidit é » ) Physiologie de l ’érection AU TOTAL

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Données étiologiques

Causes psychologiques - Anxiété, angoisse de performance, dépression, stress, problèmes existentiels et environnementaux (conjugaux, familiaux, financiers, professionnels) - Pathologies psychiatriques sévères Causes psychologiques - Anxiété, angoisse de performance, dépression, stress, problèmes existentiels et environnementaux (conjugaux, familiaux, financiers, professionnels) - Pathologies psychiatriques sévères Les pathologies associées NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : 83-90

Les comorbidités Vasculaires Vasculaires Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : la dysfonction endothéliale Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … Vasculaires Vasculaires Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : Déficit d’apport artériel : athérosclérose et ses facteurs de risque, hypercholestérolémie, HTA, micro/macroangiopathie diabétique : une cause physiopathologique commune : la dysfonction endothéliale Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … Chirurgie et radiothérapie pelvienne, … NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Métabolique Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Métabolique Diabète insulino-dépendant ou non, insuffisance rénale chronique… Tissulaires Fibrose du corps caverneux après priapisme, maladie de La Peyronie… Tissulaires Fibrose du corps caverneux après priapisme, maladie de La Peyronie…

Les comorbidités NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Neurologiques Neurologiques  Centrales : traumatismes médullaires, SEP, Parkinson  Périphériques : neuropathie diabétique ou éthylique, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne. Neurologiques Neurologiques  Centrales : traumatismes médullaires, SEP, Parkinson  Périphériques : neuropathie diabétique ou éthylique, chirurgie pelvienne, radiothérapie pelvienne. Hormonales  Hypogonadisme d’origine centrale ou périphérique testiculaire  Hyperprolactinémies (tumorales ou iatrogénes)  Hypothyroïdies Hormonales  Hypogonadisme d’origine centrale ou périphérique testiculaire  Hyperprolactinémies (tumorales ou iatrogénes)  Hypothyroïdies

Les causes iatrogènes / toxiques Médicamenteuses Médicamenteuses - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antiandrogène - Antiandrogène - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, Médicamenteuses Médicamenteuses - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antihypertenseurs: diurétiques essentiellement - Antiandrogène - Antiandrogène - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, - Psychotropes : antidépresseurs, neuroleptiques, NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Toxiques - Marijuana - Éthylisme, cocaïne, héroïne, méthadone Toxiques - Marijuana - Éthylisme, cocaïne, héroïne, méthadone

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La première consultation

Diagnosis and management of erectile dysfunction. Bennett AH ed., Saunders Company, 1994 Approche clinique Objectifs :  Confirmer le diagnostic Confirmer le diagnostic  Préciser la demande et la motivation du patient Préciser la demande et la motivation du patient  Recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires Recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires  Rechercher une étiologie Rechercher une étiologie  Évaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’explorations complémentaires Évaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée ou d’explorations complémentaires  Expliquer les mécanismes en cause Expliquer les mécanismes en cause  Informer sur les nouveaux traitements Informer sur les nouveaux traitements  Débuter la prise en charge Débuter la prise en charge

NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Approche clinique Interrogatoire +++  Sur le profil du patient : Sur le profil du patient : - Âge, profession, contexte culturel, psycho-affectif et conjugal, ATCD médico-chirurgicaux - Traitements médicamenteux, tabac, alcool - Personnalité  Sur ses troubles : Sur ses troubles : - Circonstances déclenchantes - Évaluation des différents types d’érections: lors des relations, réflexes nocturnes et matinales, dans d’autres circonstances (masturbation, fantasmes, stimulation visuelle) - Évaluation des autres aspects de la sexualité : désir, orgasme et éjaculation - Déformation de la verge en érection ?

NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Approche clinique Interrogatoire :  Sur sa ou son partenaire  Âge, motivations, difficultés relationnelles Examen :  Examen de la verge, palpation, extensibilité  Recherche de signes d’hypogonadisme  Examen du contenu scrotal  Toucher rectal : prostate  Palpation des pouls aux membres inférieurs  Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs en cas de contexte évocateur  Pression artérielle

Étiologie organique ou psychologique prédominante ? En faveur d’une étiologie organique prédominante :  âge > 50 ans*, début progressif, éjaculation sur une verge molle, disparition des érections nocturnes ou matinales, facteur organique majeur, comme la chirurgie pelvienne En faveur d’une étiologie organique prédominante :  âge > 50 ans*, début progressif, éjaculation sur une verge molle, disparition des érections nocturnes ou matinales, facteur organique majeur, comme la chirurgie pelvienne En faveur d’une étiologie psychologique prédominante :  début brutal, facteur déclenchant d’ordre psycho-affectif ou relationnel, conflit conjugal, tempérament anxieux, désir émoussé, conservation d’érections dans certaines situations., absence d’éléments organiques forts En faveur d’une étiologie psychologique prédominante :  début brutal, facteur déclenchant d’ordre psycho-affectif ou relationnel, conflit conjugal, tempérament anxieux, désir émoussé, conservation d’érections dans certaines situations., absence d’éléments organiques forts * Chew KK. Et al.,Erectile Dysfunction in general medicine practice : prevalence and clinical correlates, IJIR (2000) 12, 41-45

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Les examens complémentaires

Examens paracliniques Simple bilan biologique Simple bilan biologique  NFS, glycémie, bilan lipidique et hépatique, créatininémie  Testostéronémie biodisponible (matinale à jeun) utile après 50 ans, indiqué en cas de troubles du désir.  Prolactinémie indiquée si la testostéronémie est basse ou face à des troubles associés de la libido Jardin A. et al. 1st International Consultation on Erectile Dysfuinction. Paris 1-3 July Plymouth: Health Publications Ltd, 2000 NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993; 270 : Les autres examens sont exceptionnellement indiqués Rigimétrie pénienne nocturne informatisée, Pharmaco-écho-doppler des artères caverneuses, EMG des muscles périnéaux et des corps caverneux,… Les autres examens sont exceptionnellement indiqués Rigimétrie pénienne nocturne informatisée, Pharmaco-écho-doppler des artères caverneuses, EMG des muscles périnéaux et des corps caverneux,…

Plan du cours Référentiel en 2005 Données anatomiques et physiologiques Données étiologiques La première consultation Les examens complémentaires Les consultations ultérieures Les principes thérapeutiques

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Inhibiteurs des PDE type 5 Inhibiteurs des PDE type 5 Sildénafil : VIAGRA° ( PFIZER ) Tadalafil : CIALIS ° ( LILLY ) Vardenafil : LEVITRA ° ° ( BAYER )

Inhibiteurs de PDE

MÉCANISME D’ACTION DES IPDE 5, sildénafil, vardénafil para- 

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Trait Trait APOMORPHINE IXENSE ° ° ( TAKEDA ) UPRIMA ° ° ( ABOTT ) Effet Dopaminergique au niveau encéphalique

Inhibiteurs de PDE Apomorphine

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Comment je prescris ?

Traitements de la DE Les Méthodes Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne Voie orale : Voie orale : – Inhibiteurs de la Phosphodiestérase 5 (IPDE 5), – Apomorphine Voie injectable ou intra uréthrale Voie injectable ou intra uréthrale – Prostaglandine E1, Voies instrumentale ou chirurgicale Voies instrumentale ou chirurgicale – Vacuum, – Prothèses péniennes, – Chirurgie pénienne

Le vacuum Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge.. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. Appareil à dépression permettant une érection artificielle en faisant le vide dans un cylindre dans lequel on place la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge. L’érection est maintenue par un anneau placé à la base de la verge..

Les prothèses péniennes Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum.. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. Cylindres en silicone semi-rigides ou gonflables implantés dans le pénis permettant d ’obtenir une rigidité suffisante. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum. La rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe placée dans le scrotum..

Les Traitements Hormonaux Les Méthodes Rétablir des taux physiologiques de testostérone circulante peux permettre une reprise du désir et indirectement une amélioration des érections. Rétablir des taux physiologiques de testostérone circulante peux permettre une reprise du désir et indirectement une amélioration des érections. Snyder PJ. N Engl J Med, 2004 ; 350 :

Les Traitements Hormonaux Les Méthodes Les Traitements Hormonaux Les Méthodes La testostérone Voie orale Voie intramusculaire : Voie percutanée : - le gel - le gel - le patch - le patch

La Dysfonction Erectile « Take Home Message » Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une Prévalence importante et qui augmente avec l’âge Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une clef essentielle de la Qualité de Vie Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Une fenêtre sur l’Etat de Santé Générale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale Le premier signe de la Dysfonction Endothéliale De réelle efficacité thérapeutique De réelle efficacité thérapeutique

« More able is a man to talk easy and a long time, less he perform intercourse » ( ScottFigerald ) ( ScottFigerald )

Rosen RC et al., The international index of erective function (IIEF) : A multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49 (6), 1997, IIEF : Indice International de la Fonction Érectile* Critère principal de validation des études évaluant un traitement de la Dysfonction Érectile Questionnaire auto-administré composé de 15 questions réparties en 5 domaines : Fonction érectile (6 questions) Fonction orgasmique Désir sexuel Satisfaction vis-à-vis des rapports sexuels Satisfaction globale Critère principal d’efficacité évaluant les traitements de la D.E Validé par l’OMS en 1999