CONTRACEPTI ON ET DYSLIPIDÉMIE RAVAUT CAMILLE DES MÉDECINE GÉNÉRALE

CAS CLINIQUE : MELLE P. 19 ANS Sans antécédent personnel et familial Sous TRINORDIOL® depuis plus d’un an, IMC stable 19 Pas de relation stable, partenaires multiples Tabagisme actif : 1 paquet par semaine, surtout en soirée À 3 mois de l’introduction de la pilule : février 2015 découverte d’une dyslipidémie avec cholestérol total à 2.92, LDL à 2.1, HDLc 0.45, triglycérides normaux Introduction des mesures hygiéno-diététiques avec réductions des graisses et surveillance à 3 mois Cependant, la patiente ne reconsulte pas avant 1 an… avec son contrôle de bilan dyslipidémique : début mars 2016 Cholestérol total : 2.74, LDLc 1.93, HDLc 0.54, Triglycérides normaux malgré MHD bien conduites

RAPPELS DES EFFETS DE LA POP SUR LES LIPIDES Œstrogènes de synthèse : une élévation du HDL-cholestérol une diminution du LDL-cholesterol, par augmentation du nombre des récepteurs aux LDL, mais aussi par une modification du profil de la taille et peut-être de l’oxydabilité des particules LDL une augmentation des triglycérides par augmentation de synthèse des particules VLDL enfin, une baisse modérée de la lipoprotéine a (Lp a) qui est un marqueur de risque d’athérosclérose. Progestatifs de synthèse :

DÉCOUVERTE D’UNE DYSLIPIDÉMIE SOUS POP La pilule peut être prescrite jusqu’à 3 g/L de cholestérolémie totale à condition qu’il n’y ait pas d’autres facteurs de risque de thrombose et qu’il y ait prescription suivie d’une diététique adaptée L’existence d’une dyslipidémie connue (non traitée ou traitée et non contrôlée) contreet/ou le taux de triglycérides est supérieur à 2,00 g/l-indique la contraception estroprogestative si le taux plasmatique de LDL- cholestérol excède 2,20 g/l (seuil de LDL-cholestérol abaissé si facteurs de risque cardio-vasculaire associés). Le seuil de LDL-cholestérol toléré doit être abaissé de 0,30 g/l pour chaque facteur de risque supplémentaire. La contre-indication est formelle si des facteurs de risque surajoutés se cumulent En cas d’hyperlipidémie, il semble préférable d’utiliser les contraceptions : les plus faiblement dosées en estrogènes une contraception progestative pure, en optant pour un composé sans activité androgénique significative (exclure le norgestrel, le levonorgestrel et l’acétate de médroxyprogestérone). Contraception hormonale chez la femme à risque vasculaire et métabolique : recommandations de la Société française d’endocrinologie, 2010

HAS 2013 : RECOMMANDATIONS CHEZ LA FEMME À RISQUE CARDIO- VASCULAIRE En l’absence d’autres facteurs de risques cardio-vasculaires +++

POUR M ELLE P : CONDUITE À TENIR (1) Cholestérolémie totale à soit inférieure à 3g/L MAIS ( malgré MHD bien conduites +++) 1 FDR CV surajouté = tabagisme actif LDL c à 1.93 pour un objectif de 1.90 (on enlève 0.30 par FDRCV sur l’objectif LDL à 2.20) SPÉCIAL JNMG - LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 27 l N° 907 l OCTOBRE contraception

POUR M ELLE P : CONDUITE À TENIR (2) => changement de contraception nécessaire car hors objectifs malgré MHD bien conduites +++ Idéalement vu le profil de la patiente : pilule progestative seule Progestatifs de 3 ème génération à privilégier (Désogestrel type CERAZETTE ®, OPTIMIZETTE ®, ANTIGONE ®, CLAREAL®) Exclure le norgestrel, le levonorgestrel et l’acétate de médroxyprogestérone (activité androgénique ++) Sauf pour microprogestatifs (microdose de levonorgestrel) pas d’atteinte des lipides significatives, type MICROVAL® mais inconvénients (délai de prise de 3H) DIU possible Au cuivre à privilégier (aucun risque pour le métabolisme métabolique) Hormonal (risque identiques aux progestatifs)

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES ? (1) L’implant contraceptif délivré en France (Implanon®), délivre en sous-cutané 68 mg d’étonogestrel. Dans les études : on retrouve L’absence d’effet sur le métabolisme lipidique Une baisse du rapport apolipoprotéine A1/B durant les 12 premiers mois d’utilisation. Une diminution significative des valeurs du cholestérol total, du LDL-cholestérol mais aussi du HDL-cholestérol, ces variations apparaissant au bout de 6 mois d’utilisation. Il est vraisemblable que l’effet minime sur le HDL-C et l’absence d’effet sur les taux de triglycérides soient dus au faible effet androgénique de l’étonogestrel. Ce type de contraception progestative est donc intéressant sur le plan métabolique Biswas A et al. Effect of Implanon and Norplant subdermal contraceptive implants on serum lipids – a randomized comparative study. Contraception 2003;68:

OPTIONS THÉRAPEUTIQUES ? (2) La contraception hormonale par anneau vaginal (Nuvaring®) par voie vaginale 120 µg d’étonogestrel et 15 µg d’éthinylestradiol. L’étude de Tuppurainen => valeurs de cholestérol total inchangées dans les deux groupes, mais sous anneau vaginal (Nuvaring®), il existe une augmentation du HDL 2 et une baisse du LDL-cholestérol, alors que sous COP on retrouve une baisse de HDL 2 et 3, et une élévation du LDL. De plus, on note dans les deux groupes une augmentation des triglycérides. => effet minimal sur le profil lipidique des patientes. Tuppurainen M, Klimscheffskij R, Venhola M, Dieben TO. The combined contraceptive vaginal ring (Nuvaring®) and lipid metabolism: a comparative study. Contraception 2004;69(5): Le patch contraceptif (Evra®) 150 µg de norelgestromine et 20 µg d’EE par 24 heures. L’étude de Creasy randomisée, en double aveugle contre placebo pendant neuf cycles, permet de retrouver sous patch contraceptif (Evra®) une élévation du cholestérol total, du HDL-C ainsi que du taux de triglycérides, concomitamment à une baisse du LDL-C. Ces variations lipidiques observées sous patch (Evra®) sont superposables à celles observées pour toute contraception contenant de l’EE et du norgestimate. EMA europa recommandations : effets secondaires retrouvés : peu fréquent hypercholestérolémie (EMA europa recommandations) Creasy GW, Fisher AC, Hall N, Shangold GA. Transdermal contraceptive patch delivering norelgestromin and ethinyl estradiol. Effects on the lipid pro-file. J Reprod Med 2003;48(3):

AUTRES OPTIONS (3) : AUCUN EFFET SUR LE MÉTABOLIS ME LIPIDIQUE

BIBLIOGRAPHIE HAS 2013 : contraception chez la femme à risque cardiovasculaire 09/contraception_chez_la_femme_a_risque_cardiovasculaire_-_annexe.pdf Société française d’endocrinologie (SFE). Contraception hormonale chez la femme à risque vasculaire et métabolique : recommandations de la Société française d’endocrinologie, Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Information aux prescripteurs, 2012 ; question-réponses en 22 questions, 2013 Hormonal contraception and dyslipidemia ● C. Demerlé-Roux, la lettre du gynécologue mars 2005 LA revue du praticien : contraception 2011 SPÉCIAL JNMG - LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE - TOME 27 l N° 907 l OCTOBRE contraception