Démédicalisation « raisonnée » de la naissance Pierre Boulot, E Morau, A Cardot, L Rebel, J Clutier Bloc obstétrical Maternité du CHU A. de Villeneuve Montpellier

En France, 1 % des naissances se déroulent à domicile ( 8000/an). En région LR: 75% des accouchements à domicile n’auraient pas été autorisés en Hollande… ( A Théaud) Il peut y avoir en France des alternatives entre l’accouchement très médicalisé et celui à domicile

« Aucune organisation ne peut être mise en place…. sans envisager l’accouchement exclusivement à proximité immédiate et en lien étroit avec un plateau technique organisé et doté de moyens techniques et humains pour prendre en charge la pathologie obstétricale »

approches possibles Espaces physiologiques ou salles natures avec ou sans sages-femmes dédiées au sein de blocs obstétricaux Les maisons de naissance = « unité sage-femme » autonome, attenante à l’hôpital public ou privé dont

La maison de naissance Structure où les SF réalisent l’accouchement des femmes dont elles ont suivi la grossesse Doit être contigüe et conventionnée à une structure autorisée pour la gyn-obstétrique accès direct aménagé pour transfert rapide en cas de complication la responsabilité est portée par des SF et définie par la loi de décembre 2013 dans le cadre d’une expérimentation nationale

Deux conceptions La grossesse et l’accouchement sont le plus souvent et – a priori- simples et ne justifient pas un investissement technique important à condition que le « tri » du bas risque soit réel Au contraire, ce n’est que lorsque l’accouchement se sera bien passé, que l’on pourra dire que la grossesse était à bas risque – « toute grossesse est donc un événement porteur de risque »

Le document « projet de naissance » Permet à la mère de partager un projet commun avec l’équipe périnatale L’ensemble des actes au cours de l’accouchement normal sera examiné avec la sage-femme et supervisé parfois par le responsable du bloc obstétrical. Des demandes particulières peuvent être refusées (autonomie du corps médical, refus de prise de risque, non respect de recommandations…).

Pour les futures mères et couples Le projet de naissance – oblige médecins et sages-femmes à informer, – oblige les femmes à montrer que l’information a été reçue puisqu’elles se sont positionnées sur les actes souhaités et sur ceux qu’elles préfèrent éviter. – Oblige les médecins à tenir compte des avis des couples

Le projet de naissance Repérage des craintes, des peurs, des anticipations négatives, des demandes parentales, de la part d’autonomie, des représentations fausses… La femme perçoit: – qu’elle est partie prenante dans les décisions – qu’elle reçoit une écoute.

L’hyper-technicité sur le bas-risque non justifiée – quand le tri du faible risque périnatal a été rigoureux – quand la compétence du personnel et la configuration des locaux permet à tous moments une orientation différente / au projet initial. beaucoup de gestes habituels de la salle d’accouchement doivent être questionnés sur leur réelle utilité. (Cochrane, OMS, recos)

On peut (ou on a pu) ainsi remettre en question la perfusion permanente l’absence d’alimentation pendant le travail, le nombre de touchers vaginaux, l’enregistrement systématique et continu du RCF La définition de la stagnation de la dilatation la rupture artificielle des membranes

L’usage de l’ocytocine à risque d’HPP l’épisiotomie certaines interventions manuelles sur le périnée La limitation arbitraire de la durée des efforts expulsifs Le décubitus dorsal Le fait de n’être accompagné que par une seule personne… L’absence du père pendant une césarienne

Nouvelles données sur la physiologie du travail (Cahill AG, Tuuli MG. Labor in 2013: the new frontier. Am J Obstet Gynecol 2013) – Examiner les femmes pendant la phase de latence (<6 cm) uniquement toutes les 2 à 3 heures – éviter des césariennes pour stagnation avant 6 cm de dilatation surtout en cas de déclenchement du travail où la phase de latence peut être prolongée.

Consommation de liquides et de solides durant le travail Pas d’arguments pour restreindre l’apport de liquides et de solides durant le travail à bas risque de complications. Recos SFAR 2006 « la femme en travail bénéficiant d’une analgésie périmédullaire peut être autorisée à absorber des liquides non particulaires (grade B), sauf en cas de diabète, d’obésité morbide ou de césarienne prévisible ».

Déambulation durant le travail et positions d’accouchement Lawrence A. et al. Maternal positions and mobility during first stage of labour. Cochrane database of systematic review 2013,. La position verticale vs horizontale pendant la majorité du travail est associée – À une durée de 1ere phase du travail réduite d’en moyenne 1h22, – à moins de césarienne, – À un moindre recours à une analgésie péridurale. « les femmes doivent être informées des bénéfices des positions verticales et de la déambulation et encouragées à choisir la position qui leur convient le mieux ».

Positions d’accouchement à DC ( seconde phase) ( Gupta JK et al. Position in the second stage of labour for women without epidural anesthesia. Cochrane database of systematic review 2012) (Kemp E, et al). Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane database systematic reviews 2013, Les femmes devraient être encouragées à adopter la position qui leur est la plus confortable pour donner naissance. Avec ou sans APD, position verticale ou DL vs DD – pas de différence de durée 2 ème phase. – Diminution significative des extractions instrumentales – diminution des épisodes d’ARCF, – Moindre recours aux épisiotomies – mais une augmentation des lésions périnéales du 2d degré et des pertes sanguines

Le soutien durant le travail Hodnett ED et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane database of systematic reviews 2013 Le soutien continu pendant le travail (professionnel,, famille, étudiant doula) est associé à: – un taux plus élevé d’accouchement spontané par voie basse, – une durée de travail plus courte, – des taux plus faibles de naissance avec extraction instrumentale et par césarienne, – moins de score d’Apgar inférieurs à 7 à 5 mn, – moins de recours à une analgésie médicamenteuse – une plus grande satisfaction des parturientes. – une augmentation du sentiment de confiance et de compétence des mères. Devant les bénéfices et l’absence de risque que présente le soutien, les femmes devraient en bénéficier quelque soit la personne à leurs côtés.

Pousser longtemps ou pas? Habitudes françaises Recos CNGOF 2007 limitant la durée des efforts expulsifs à 30mn chez la primipare, à la différence des pays anglo-saxons ( 2h ou 3h) Mais pas d’augmentation démontrée du risque d’asphyxie néonatale avec la durée des efforts expulsifs (, Fraser et al « people Trial » Am J Obstet Gynecol,, Le Ray C et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010).

La politique restrictive sur l’épisiotomie – l’usage libéral de l’épisiotomie n’a montré aucun avantage tant sur le versant fœtal que maternel (CNGOF 2005). – Même conclusion de la Cochrane 2009

Le recours aux ocytociques Etude PITHAGORE, (Belghiti et al, JGOBR, 2013): l’utilisation de l’OCT est associée: – à une augmentation du risque d’HPP avec effet dose-dépendant – à un sur-risque d’HPP grave même avec des doses modérées d’ocytocine

Ocytocine en France Taux d’utilisation très élevé, dépassant l’indication classique:la stagnation de la dilatation L’OCT ne devrait être administrée que sur indication médicale : – hypocinésie de fréquence ou d’intensité – associée à une stagnation de la dilatation – ou à une non-descente de la présentation après 1 heure à dilatation complète.

L’amniotomie Smyth RMD et al. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane database of systematic review 2013 Il n’est pas recommandé l'introduction systématique de l'amniotomie dans la prise en charge et les soins standards du travail.

Place du père lors des césariennes Doit faire l’objet d’un protocole précis – Accompagnement codifié du père ( tenue, sa place au bloc…) – Le respect de l’asepsie – Pas pour les césariennes « à risques » type placenta accreta…

Nos données Salle nature ouverte depuis 18 mois Craintes initiales de SF, obstétriciens, MAR pour s’approprier « l’outil » – Accepter ce projet de service ( sa place dans un niveau III?) – ces parents et leurs demandes, leurs méfiance, leurs comportement… – Comment soulager sans APD? ( ex: jeunes SF) – Absence de RCF continu et risque médico-légal de l’acidose métabolique – Attente de l’évaluation chiffrée – Des patientes informées qui ne s’en laissent pas compter

Le parcours patient 2 entretiens dédiés au 4 ème et 7 ème mois – Par l'ensemble des sages-femmes de la consultation – rendez-vous en plus du suivi de grossesse mené en libéral ou au CHU Mise en place d'une boîte mail pour les questions des couples

2 temps d'entretien Première discussion sur les attentes du couple – adhérer ou non à ce protocole de surveillance – élaboration du dossier médical ( indications/ contre -indications) – rédaction du projet d'accouchement Deuxième temps de discussion – avec le projet rédigé – consentement à signer

La prise en charge le jour J Monitorage intermittent, ERCF sans fil cathéter obturé, Tenue ample de la patiente Boissons autorisées TV toutes les 3h Déambulation, bain Délivrance dirigée systématique pH prélevés donc pas de clampage tardif du cordon Peau à peau donc soins Nné retardés Rifamycine non obligatoire

Espace physiologique: activité patientes correspondent aux critères en anténatal 24/144 sortent du protocoles à l’entrée en salle d’accouchement pour cause : de déclenchement ( terme, RPM>24h, RPM et strepto B et 1 pour cholestase) ou terme < 37 SA.

Parmi ces 120 patientes: 53 patientes (44,2%) ont basculé sur une PEC classique en cours de travail

Les nouveau-nés Pas de RCIU à la naissance, 5 enfants >4kg Pas de score d’Apgar < 7 à 5 min 5 acidoses métaboliques sans aucune complication néonatale avec examens complémentaires normaux ( pH techniqués tardivement) 4 nouveaux-nés hospitalisés en pédiatrie : –1 IMF à E.Coli, –1 suspicion d'IMF infirmée, –1 polyglobulie nécessitant une hydratation IV –1 exploration d'une masse latéro-cervicale non vue en anténatal.

4 Points positifs (2) La revue critique de nos gestes s’étend au reste du bloc obstétrical La satisfaction parentale est présente, même pour celles qui ne souhaitaient pas de médicalisation: « avoir une APD n’est pas un échec » Nous avons privilégié un espace dans lequel, en cas de complication ou de demande d’APD, on ne change pas la mère de salle Recrutement de patientes qui auraient accouché à domicile avec des contre-indications

Réflexions sur notre expérience (2) L’accompagnement pourrait être plus important de notre part avec des SF dédiées Un recrutement de + en + important important ( chez nous et en France) Une évolution vers une obstétrique moins interventionnelle

Les points faibles Début des efforts expulsifs à laisser davantage à l’appréciation des patientes Pas la même SF pour le suivi, la préparation, l’accouchement et le postpartum Nombre de SF insuffisant pour assurer une présence renforcée quand la douleur est importante Regard négatif des certains proches et de l’obstétricien libéral La présence de la SF libérale dans l’espace physiologique a été refusé Disponibilité incertaine de la salle

La philosophie des soins centrés sur l’enfant la preuve scientifique est la base des soins la grossesse, l’accouchement et la naissance sont à priori des processus physiologiques, les professionnels partagent les informations avec les familles pour leur permettre des choix éclairés chaque famille présente ses spécificités = des soins individualisés à chaque famille, chaque parent possède ses points forts qui lui permettent d’être acteur de sa santé et de la santé de son enfant, Celest Phillips. Family-centered maternity Care – Jones & Bartlett Learning – The Institute for Patient- and Family-Centered Care

Les points forts « Nous nous sommes sentis en confiance, écoutés, entendus et accompagnés » « Accoucher dans un environnement apaisant » « L’accès à la baignoire permet de gérer la douleur » « J’ai pu accoucher sans APD après un ATCD d’acct traumatique » « Mon mari à trouvé sa place pour la 1 ère fois après 3 naissances précédentes » « Notre projet de naissance a été respecté » « On s’est senti acteur de la naissance de notre enfant » « J’ai pu trouver le courage nécessaire pour surmonter la douleur » « Il n’y a pas eu de soins intrusifs » « Pouvoir accéder à un accouchement le plus naturel possible sans prise de risque » « c’est un alternative à l’accouchement à domicile