Insuffisance Coronaire ou Angor ou Angine de poitrine Pr FERRARI – Dr DOYEN Cardiologie

Notions de base Le myocarde consomme beaucoup d’énergie (la contraction des myocytes nécessite de fortes quantités d’ATP produites par le métabolisme oxydatif mitochondrial) ● Le myocarde reçoit 5% du débit cardiaque au repos (environ 250 cc/mn) ● L’extraction d’oxygène par le myocarde est d’emblée maximale ● La seule adaptation possible est la vasodilatation coronaire ● La perfusion myocardique se fait essentiellement en diastole

La vasodilatation coronaire se fait par ● Le NO (mono-oxyde d’azote) sécrété par les cellules endothéliales normales ● Les récepteurs Béta-2 adrénergiques ● Les prostaglandines vasodilatatrices (prostacyclines) ● L’adénosine (Vasodilatation métabolique)

Les déterminants de la consommation en 02 du myocarde Dimension du VG Pré charge (PTDVG) Post charge (PA systolique) Fréquence Cardiaque Contractilité (Inotropisme) « Contrainte » pariétale du myocarde

Courbe de Franck Starling Rendement du myocyte Pré-charge (pression dans l’OD) Point de rendement maximal

ANGOR ● Définition: Etat au cours duquel la quantité de sang et/ou d’oxygène apportée au myocarde est insuffisante soit au repos (angor de repos) soit à l’effort (Angor d’effort). ● Définition physiopathologique: Inadaptation entre les besoins et les apports en oxygène

Balance Besoins/Apports Besoins Apports

En règle générale Besoins Apports

Angor débute si.. Besoins Apports

Que se passe t-il en cas de déséquilibre besoins/apports Myocarde (Pas de réserve d’énergie: pas de glycogène) En cas d’ischémie: Voies métaboliques anaérobie synthèse d’acide lactique (lactate)

Ischémie myocardique = phénomène d’abord biochimique ensuite électro-cardiographique et éventuellement clinique.

Enchaînement des événements dans l’insuffisance coronarienne Diagnostic possible en mesurant les lactates dans le sinus coronaire Production de lactate (voie anaérobie) Modifications de l’ECG Ischémie silencieuse Hypokinésie Du territoire ischémié Dysfonction cardiaque ischémique sans douleur Douleur clinique ANGOR

Evolution possible d’une insuffisance coronarienne (en fonction de l’obstruction coronaire). Non obstructive obstruction brutale AngorInfarctus Insuffisance cardiaque ischémique obstruction lente

Troubles conduction et d’excitabilité ventriculaires Perte de contractilité Insuffisance cardiaque Les cellules qui fonctionnent en état d’ischémie perdent leurs propriétés normales: Nécrose cellulaire (Infarctus du myocarde)

Conséquence

Myocarde Hybernant Myocarde Sidéré

Myocarde hibernant ● Lorsque le myocarde est privé d’O2 il peut se mettre en hibernation: cad qu’il reste vivant (viable) mais ne se contracte plus. Il récupèrera sa fonction contractile si l’apport sanguin se normalise ● Ces territoires ne se contractent pas au repos, mais peuvent se contracter lors d’un stress supplémentaire (écho de stress), ou fixeront un marqueur qui pénètre dans les cellules viables (scintigraphie de viabilité).

Myocarde sidéré ● Lorsque le myocarde est privé d’O2 de manière brutale lors d’un infarctus du myocarde, une partie est nécrosée et une partie ne nécrose pas complètement et peut récupérer une cinétique normale en cas de revascularisation : on dit de cette dernière partie du myocarde qu’elle est sidérée ● Là encore l’échocardiographie de stress ou la scintigraphie permet de repérer ce myocarde

● Les étiologies de l’angor

Inadaptation besoins/Apports ● Le plus souvent par diminution du débit dans les artères coronaires ==> ATHEROME ==> SPASME ++ ==> BAISSE DE LA RESERVE CORONAIRE ● Parfois par augmentation des besoins au delà des possibilités physiologiques « normales ». ==> DEMANDE Extra physiologique

Qu’est ce qui peut réduire le débit sanguin au myocarde ? Dans 95-99% des cas. Dans 1-5% des cas. Coronaire normale Athérome spasme

Athérome coronaire ● L’athérome coronaire réduit les propriétés vasodilatatrices des cellules endothéliales ● A partir de 50-70% de sténose ==> perte de la « réserve coronaire » (capacités d’augmentation du débit coronaire) ● Au delà de 90% de sténose, le débit peut être insuffisant au repos

Athérome Accumulation focale de lipides, glucides complexes, de sang et de dépôts calcaires au niveau de l’intima des artères de gros et moyen calibre + remaniement de la média Formation athérome préférentiellement au niveau des zones de bifurcation

Plaque d’athérome au niveau d’une zone de bifurcation

Facteurs de risque de formation d’athérome = Facteurs de risque cardio-vasculaire Recommandations AFSSAPS 2005

Forme chronique = Angor stable Aggravation progressive de sténose coronaire  angor stable = angor d’effort

Forme aiguë : rupture de plaque Rupture de plaque Exposition facteur tissulaire Hémostase primaire = agrégation plaquettaire Hémostase secondaire = caillot de fibrine Rupture brutale de plaque exposant le facteur tissulaire à la circulation sanguine  ischémie brutale, angor de repos = SYNDROME CORONARIEN AIGU Forme aiguë : rupture de plaque

Les moyens d’action thérapeutique Fréquence Cardiaque Contractilité Contrainte pariétale du myocarde Ralentir Eviter excès contractilité Baisser la pression Beta bloqueurs Calcium bloqueurs Beta bloqueurs Calcium bloqueurs Trinitrine Calcium bloqueurs Inh enz Conversion

..de la compréhension de nombreuses formes cliniques d’angor ● Angor d’effort Plaque Stable ● Angor de repos Plaque instable

Inadaptation besoins/Apports ● Le plus souvent par diminution du débit dans les artères coronaires ==> ATHEROME ==> SPASME ++ ==> BAISSE DE LA RESERVE CORONAIRE ● Parfois par augmentation des besoins au delà des possibilités physiologiques « normales ». ==> DEMANDE Extra physiologique

Besoin en 02 du myocarde au repos Coronaires normales Coronaires sténosées Tachycardie Hyperthyroidie Fièvre Anémie Tachycardie Hyperthyroidie Fièvre Anémie Seuil d’ischémie

Toutes Tachycardies ● Augmentation de la FC Mécanisme Ex de causes – HTA – CMH – RAO/IAO ● Effort ● Anémie ● Hyperthyroïdie ● Tachycardie ● Tension pariétale ● du travail cardiaque Choc Septique Hyperthyroidie Acromégalie ● Augmentation des besoins en périphérie

De la compréhension de certaines formes cliniques par la physiopathologie

● Dans l’angor d’effort – Le patient a mal dans la poitrine dans les situations où la consommation myocardique en Oxygène va augmenter et dépassera l’offre – S’il s’agit d’un effort la douleur cédera à l’arrêt de l’effort – Parfois marche au froid/ Vent de face – Démarrage en cote (effet warm up)

Angor de décubitus ● Sténose coronaire infra-clinique ● Le décubitus majore le retour veineux (augmentation de la pré-charge) et donne un peu plus de travail au Ventricule gauche ● Cette augmentation des besoins ne peut être compensée du fait de la sténose coronaire.

Angor du stress ● Le stress (dispute/émotion violente) fait sécréter des catécholamines qui – Augmentent la TA donc la post charge (MVO2) – Accélère le cœur (MVO2) – Diminue le seuil d’excitabilité ventriculaire

Angor au démarrage au froid ● Lors de la sortie au froid il existe une vasoconstriction réactionnelle (crise polyurique) qui augmente les résistances vasculaires périphériques et augmente le travail du cœur ● De plus le froid peu faire « spasmer » certaines artères (Raynaud) dont les coronaires

Angor de Prinzmetal ● Angor Spastique ● La crise d’angor survient le matin tôt ● A cause d’un déséquilibre entre le Sympathique (qui accélère le cœur et favorise le spasme) et le ParaSympathique ● Terrain « vasomoteur »: Syndrome de Raynaud/migraine ● Tabagisme +++

Effet Warm-up ● Le patient a mal dans la poitrine lors de la mise en route, puis alors qu’il continue son effort la douleur cède. ● La persistance de l’effort va permettre une vasodilatation de certains territoires (périphériques et coronaires) qui vont faire reculer le seuil d’ischémie

La douleur angineuse. Elle est constrictive (en étau), rétrosternale et médiothoracique, irradiant au bras gauche, à la machoîre parfois aux deux bras, au cou, dans le dos, dans l’épigastre elle survient –à l’effort, contre le vent et impose l’arrêt de l’effort; –en période de digestion –au froid –au primo-décubitus

La douleur angineuse ● Mécanisme incompris ● Topographie expliquée par la projection métamérique médullaire du viscère Cœur entre C8 et D5.

Douleur de l’Insuffisance coronaire Siège et irradiations de la douleur Sièges et irradiations moins classiques dos épigastre joue côté droit Siège et irradiations classiques

Siège et irradiations de la douleur 2Douleurs suggestives d ’une algie non angineuse 1Douleurs hautement suggestives d ’une angine de poitrine 3 Douleurs équivoques

La douleur de l’infarctus du myocarde Même type de douleur mais plus durable (> 20 mn) Non soulag é e par Trinitrine survient le plus souvent au repos ou la nuit.

La gestuelle du coronarien

Angor Instable : Classification Braunwald E. Circulation 1989;80:

Classification de l’Angor STABLE INSTABLE Peu de risque évolutif risque évolutif +++

Tout angor nouveau (de novo) est un angor instable par définition. On peut estimer qu’on retrouve un angor préalable récent chez 40% des patients hospitalisées pour Infarctus du myocarde.

Classification de l’Angor Angor d’effort ancien (angor stable) Angor d’effort récent Angor déstabilisé (Syndrome coronarien aigu) –Crises plus longues –Pour des efforts moindres –Résistantes au trt –De plus en plus fréquentes Angor de repos

L’apparition ou la déstabilisation d’un angor ancien correspondent à un angor instable

Les moyens du diagnostic ● Interrogatoire +++ ● ECG de repos: ● Test d’effort ● Scintigraphie ● Echo de stress ● Coronaro-Scanner ● IRM ● Coronarographie

Les moyens du diagnostic ● ECG de repos: – Normal au repos >50% des cas – Un courant de lésion sous endocardique (sous décalage de ST) est plus grave qu’un aspect d’ischémie sous épicardique (onde T Ample pointues négatives) – Souvent anomalies de la repolarisation non univoque – Attention à leur interprétation ● Effet de certains trt ● Effet d’autres pathologies ● Contexte//

Paraclinique ● Electrocardiogramme +++ Puis apparition d’un sus- décalage segment ST Onde T ample pointue dans les premières minutes Occlusion coronaire COMPLETE

Paraclinique ● Electrocardiogramme +++ Puis apparition d’un sous- décalage segment ST Onde T négatives Occlusion coronaire INCOMPLETE

Classification des SCA à partir de l’ECG SCA ST+ ou syndrome coronarien aigu avec sus- décalage persistant du segment ST SCA ST- ou syndrome coronarien aigu sans sus- décalage persistant du segment ST (Forme aiguë)

Aorte 90% Lésion sous endo Lésion sous épi Normal

Les moyens du diagnostic ● Test d’effort (dans l’angor stable) : – Principe – Attention au faux négatifs – Certains territoires sont mal explorés – V4-V5 pas de valeur de localisation – Plus de valeur chez l’homme vs Femme – Respect des contre-indications – Critères d’interprétation: ● 70% FMT

Test d’effort

● Dans l’angor d’effort – Le patient a mal dans la poitrine dans les situations où la consommation myocardique en Oxygène va augmentée et dépassera l’offre – S’il s’agit d’un effort la douleur cédera à l’arrêt de l’effort – Parfois marche au froid/ Vent de face – Démarrage en cote (effet warm up)

Les moyens du diagnostic ● Scintigraphie: – Principe: Marqueur de la perfusion (radioactif) – Le marqueur se fixe dans la cellule viable ● Au repos si pas de nécrose ● A l’effort si pas d’ischémie ni de nécrose ● Une Zone qui fixe au repos et ne fixe pas à l’effort = Zone Ischémie – Attention aux faux positifs

Petit axe Axe vertical Axe horizontal Repos Stress Repos Stress Repos Ischémie antérieure

Les moyens du diagnostic Echo de « stress » ● Echographie cardiaque ● Perfusion de Dobutamine ● Mise en évidence de territoires hypocontractiles au stress

Sténose IVA proximale intermédiaire 50 %  Stress positif en antérieur

Les moyens du diagnostic ● Coronaro Scanner – Possible grâce aux scanner multibarettes – Injection d’Iode – Rayons X – Limité par les calcifications – …en cours d’évaluation

Les moyens du diagnostic ● Coronarographie – Ponction artérielle – Iode – Rayons X – <0.05% de complication grave – …….% de complication mortelle

Traitement du syndrome coronarien aigu

Traitement SCA (forme aiguë de la cardiopathie ischémique) Occlusion coronaire par un caillot formé par un clou plaquettaire et un amas de fibrine (caillot fibrino-plaquettaire) Donc 2 classes à administrer : -anti-agrégants plaquettaires : lutte contre le clou plaquettaire -anti-coagulants : lutte contre le caillot de fibrine (coagulation = formation du caillot de fibrine)

ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES aspirine, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor ANTI-COAGULANTS héparine, HBPM, fondaparinux, bivalirudine

Les anti-agrégants plaquettaires

Aspirine Récepteur Fibrinogene RécepteurThiénopyridine RécepteurAspirine Blocage du recepteur Plaquette

Thiénopyridine : Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel Récepteur Fibrinogene RécepteurThiénopyridine RécepteurAspirine Blocage du recepteur Plaquette

Justification à une « polythérapie » Récepteur Fibrinogene RécepteurThiénopyridine RécepteurAspirine Blocage du recepteur Plaquette Actions complémentaires de l’aspirine et des thiénopyridines  bi-antiagrégation plaquettaire

Aspirine +++++

Aspirine vs Héparine dans l’angor instable Aspirine Réduction risque 56% Héparines Réduction risque 29% Theroux P et al: N Engl J Med 1988;319: et pourtant..

ISIS-2 : Streptokinase vs Aspirine ds SCA ST+ BMJ DC sur 1000 pts traités - 26 DC sur 1000 patients traités - 55 DC sur 1000 pts traités

Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor Récepteur Fibrinogene RécepteurThiénopyridine RécepteurAspirine Blocage du recepteur

Résultats d’efficacité Critère de jugement principal Suivi en mois Traitement conventionnel Clopidogrel + Traitement conventionnel % décès vasculaire, IDM ou AVC ) % décès vasculaire, IDM ou AVC ) % RRR p= n=12,562 20% RRR p= n=12,562 CURE study

Problème du Clopidogrel 25% de Résistance

Le Clopidogrel est une prodrogue qui a besoin d’être métabolisée polymorphismes « fainéants » du CYP450 (CY2C19) Clopidogrel ==> non ou moins métabolisé « Mauvais répondeur » Patient non ou moins protégé

Autres causes de diminution de l’activité du Plavix Diabète +++ Certains traitements (IPP)

Solution = nouvelles thiénopyridines Prasugrel (Efient®) Ticagrelor (Brilique®)

Platelet inhibition : Clopidogrel vs Prasugrel J.Jabukowski. CRT 2007

Prasugrel 80 % de plaquettes inhibées en 30 minutes contre 40% avec le Clopidogrel Moins de thrombose intra-stent 3 contre-indications : AVC, âge>75 ans, poids<60 kgs Meilleure indication : diabétique (qui est la population la plus résistante au Clopidogrel) Pb : liaison irréversible avec la plaquette donc en cas de saignement, l’effet ne disparaitra que lorsque la plaquette mourra (environ 7 jours)

Ticagrelor Même efficacité que le Prasugrel sur l’inhibition plaquettaire Mais liaison réversible : donc en cas de saignement, l’effet du Ticagrelor disparaît en 24-48H

2 ème partie du traitement : ANTICOAGULANTS (lutte contre le caillot de fibrine)

Enoxaparine – Bolus I.V: 30 mg – 1 mg/kg S.C. Toutes les 12 heures – 1ere dose S.C. immédiatement après Bolus I.V HBPM : Enoxaparine (LOVENOX®) Attention si Insuffisance rénale

Ou HNF si contre-indication au Lovenox

Reste du traitement du SCA Béta-bloquant Statine IEC Morphine si SCA ST+

Béta-bloquants -anti-arythmique (diminue risque TV/FV) -anti-ischémique (allonge diastole, diminue contractilité donc les besoins, diminue post-charge)

IEC Diminue le remodelage ventriculaire (remodelage = phénomène post-infarctus néfaste qui aboutit à un amincissement de la paroi, risque anévrisme ventriculaire) Diminue post-charge + effet anti-aldostérone : utile en cas d’insuffisance cardiaque associé Anti-hypertenseur : HTA souvent associée chez le coronarien Stabiliserait la plaque

Statine A la phase aiguë, effet anti-inflammatoire à forte dose  stabilise la plaque d’athérome Hypolipémiant (cible LDL post-IDM < 0,7 g/L)

Morphine En cas de douleur persistante (càd SCA ST+) Par l’effet antalgique, diminue la fréquence cardiaque  allonge diastole  augmente la perfusion coronaire

Autre partie du traitement : revascularisation « mécanique »

Revascularisation dans le SCA ST+ SCA ST+ = OCCLUSION CORONAIRE -revascularisation urgente si prise en charge dans les 12 premières heures depuis le début de la douleur -2 méthodes de revascularisation :  Angioplastie coronaire percutanée : la plus efficace, toujours à privilégier  Thrombolyse médicamenteuse : moins efficace (60 % de reperfusion contre 90 % pour l’angioplastie percutanée), 2.5 % d’hémorragie intracérébrale, mais à envisager si délai de transport jusqu’à la table de coro > 2 H

Revascularisation dans le SCA ST- Moins urgent car artère non occluse 48H-72H pour réaliser l’angioplastie percutanée Parfois urgent si : persistance douleur, insuffisance cardiaque réfractaire, choc cardiogénique, arythmies ventriculaires menaçantes

Coronaire droite

Thrombose IVA moyenne

Reperfusion IVA

Pontage aorto-coronaire Envisagé en cas : -d’angioplastie impossible techniquement (lésion de trifurcation) -ou très à risque : lésion du tronc commun, lésions tritronculaires

Pontage aorto-coronaire Rarement réalisé en urgence Principe : réaliser un court-circuit entre l’aorte et le lit d’aval de la sténose coronaire sous CEC 2 types de pontage : -Artériel : de plus grande longévité -Veineux (saphène ++) en cas de manque de vaisseau artériel

Résumé traitement SCA Anticoagulants : -HBPM -Sinon HNF Antiagrégants plaquettaires : -Aspirine -+ Clopidogrel ou Prasugrel ou Ticagrelor Morphine (en cas de douleur persistante Reperfusion myocardique en urgence (angioplastie percutanée ou thrombolyse) -si SCA ST+ et si début douleur<12H -ou si SCA ST- avec persistance douleur, insuffisance cardiaque réfractaire, choc cardiogénique, arythmies ventriculaires menaçantes Dans un second temps : IEC, BB-, statine