1 Actualités dans le domaine du VIH Une Conférence de la société française de lutte contre le Sida Promotions 8 et 9 20 juin 2014 Dr Cédric Arvieux – Université de Rennes 1 – Société Française de lutte contre le Sida

2 La société Française de lutte contre le Sida  Formation des professionnels  Evaluation des pratiques professionnelles  Soutien des DIU  Ouagadougou  Bujumbura  Soutien de cette conférence semestrielle  Site Internet  Le DIU a sa page !

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4 Les cours sont en ligne un mois après la session

5 Fin de la publicité ! Début de la conférence

6 Objectif : rapporter des expériences originales récentes qui peuvent avoir des impacts sur vos pratiques

7 Une expérience intéressante au Canada : le futur du Burundi ? Comment la mise sous traitement peut être suivie d’effet à l’échelle de la population

8  « L’expansion de la mise sous antirétroviraux s’accompagne d’une diminution soutenue de la mortalité, de la morbidité, et de la transmission du VIH : l’expérience la Colombie Britannique (Canada).

9 Evolution entre les 1 ers traitements de 1996 et aujourd’hui Nombre de patients sous traitements Nombre nouveaux cas de VIH diagnostiqués (MSM) (Inj. drogues) Incidence estimée

10 Evolution des patients adhérents et en succès virologique 95% 21%

11 50% 30%

12 Patients perdus de vue 20%

13 HPTN 046: Efficacité et sécurité de la nevirapine chez les enfants allaités par une mère infectée par le VIH : une étude randomise contre placebo, résultats à 18 mois

14  HPTN 046: étude randomisée contre placebo en double insu comparant allaitement protégé par NVP 6 semaines vs 6 mois (> 750 enfants dans chaque bras) Résultats préliminaires à 6 mois publiés en 2011: en faveur de l’ efficacité de l’option A: TME de 1,1% (NVP 6mois) vs 2,4% (NVP 6 sem) p=0,049 Question posée: Résultats à 18 mois alors que la NVP a été stoppé à 6 mois et qu’il a été conseillé au femmes une interruption de l’ allaitement Efficacité et sécurité de la nevirapine chez les enfants allaités par une mère infectée par le VIH : une étude randomise contre placebo, résultats à 18 mois (1)

15  39 cas de TME entre 6 semaines et 18 mois:  16 dans le groupe NVP 6 mois  23 dans le groupe 6 semaines ► 2,2 % vs 3,1% p=0,28  36% de TME surviennent après 6 mois  18% après 9 mois  Pas de différence en terme de mortalité / effet indésirable Efficacité et sécurité de la nevirapine chez les enfants allaités par une mère infectée par le VIH : une étude randomise contre placebo, résultats à 18 mois (2)

16  Allaitement par femmes VIH+:  30-40% de la TME  Recommandé jusqu’ à 12 mois (exclusif pdt 6 mois) (6 mois au moment de l’ étude)  3 options pour la PTME (si pas d’indication à ART pour la mère):  A: AZT à partir 14 SA et NVP chez le nourrisson jusqu’ à 1 sem après sevrage  B: ART pendant grossesse et jusqu’ à fin allaitement  B+: ART prolongé Rappels

17 l'option B+ !!!!  Option B : jusqu'à la fin de l'allaitement  Option B +, à vie !  Depuis 2013, l'OMS recommande aux pays qui le peuvent de recourir au schéma B+  20 pays d’Afrique subsaharienne en 2014 Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158 Grossesse Travail et accouchement Allaitement Traitement ARV de la mère à vie (STR : TDF + 3TC/FTC + EFV) Option B+ Nouvelle Grossesse Fin de l’option B

18 PTME : c'est l'option B+ qui doit prévaloir (2) Ses avantages  Simplification du programme de PTME  Amélioration de la santé maternelle  Réduction de la transmission du VIH au partenaire  Cohérence du discours !  Efficacité de la PTME renforcée  Coût-efficace Ahmed S, CROI 2014, Abs. 158

19 La prochaine révolution OMS… Du changement dans le traitement post exposition des enfants

20 Quel est le bon traitement pour l’enfant quand la maman n’a pas eu de PTME ? Nielsen-Saines K et al. N Engl J Med 2012;366: AZT seul AZT-3TC + Nelfinavir AZT + Nevirapine

21 Les futures recommandations 2015  Probablement  Trithérapie pour tous les enfants à la naissance  En l’absence d’allaitement  Arrêt une fois la PCR-1 reçue négative  Poursuite si PCR + : prophylaxie = traitement  En présence d’allaitement  Discussion en cours  Poursuite avec monothérapie jusqu’à négativation de la CV de la mère ?  Poursuite trithérapie ?

22 Quelle toxicité des antirétroviraux sur le fœtus ?

23 Le contexte  Si elle existe, la toxicité est faible et très inférieure aux avantages sur le risque de transmission  Question : quelle est la meilleure combinaison concernant la grossesse ?  Les doutes:  AZT et cœur  Antiprotéases (lopinavir, atazanavir) et accouchement prématuré  TDF et os

24 Evaluation de la constitution osseuse chez le nouveau-né (Dexa-scan)  Non randomisé, donc difficile à interpréter…  Baisse significative du contenu minéral osseux (CMO) sous TDF Pas de TDFTDFΔ Contenu moyen osseux63,8 g56,0 g-12,2 % Différence moyenne de CMO CTp CMO CT sans ajustement7,8 g plus faible dans le bras TDF0,002 CMO CT avec ajustement6,4 g plus faible dans le bras TDF0,004

25 Transmission : une étude essentielle est en cours…mais on a déjà les 1 ers résultats ! L’étude Partner

26 Le contexte  La préhistoire 1992: Le traitement par AZT réduit le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant, de 23% à 8% : le traitement par AZT des homosexuels réduit la transmission du VIH sans l’éliminer  Le début des temps modernes: ‘cohorte Rakaï’  Couples hétérosexuels sérodifférents non traités  Conseils + accès préservatifs  Traitement IST => Pas de transmission si CV < 1500 copies/mL

27 Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (1)  Etude observationnelle multicentrique (75 sites européens)  767 couples sérodifférents (homo masculins et hétéro)  Partenaire séropositif sous traitement ARV efficace (CV < 200 c/ml)  Rapports non protégés  Pas d’utilisation de PEP ni de PrEP  Estimation du risque de transmission du VIH phylogénétiquement lié entre les 2 partenaires du couple Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB

28 Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (2)  Après 894 couple-années de suivi  Aucun cas de transmission de VIH (fréquence élevée de rapports non protégés : rapports  Résultats préliminaires, suivi prolongé nécessaire (incertitude sur la limite supérieure du risque, surtout pour les rapports anaux réceptifs avec éjaculation) Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB

29 Couples HSH (n = 282)Couples Hétéro (n = 485) Partenaires négatifs Partenaire négatifH négatif (n = 245) F négative (n = 240) A l’entrée dans l’étude Années avec rapports sans préservatifs, médiane (IQR) 1,5 (0,5 - 3,5)2,7 (0,6 - 6,9)3,5 (0,7 - 10,6) Durant le suivi Durée médiane, ans (IQR)1,1 (0,7 - 1,9)1,5 (1,0 - 2,0)1,5 (0,9 - 2,0) IST, %16 %5 %6 % Rapports sans préservatifs avec autres partenaires, % 34 %3 %4 % Rapports sans préservatifs/an, médiane (IQR) 48 ( )37 ( )38 ( ) Total rapports sans préservatifs Partenaires positifs Partenaire positifF positive (n = 245) H positif (n = 240) Durée ARV, médiane (IQR)5 (2 - 11)7 (3 - 14)10 (4 - 15) Interruption ARV ≥ 4 j consécutifs lors du suivi 2 %7 %4 % IST lors du suivi, %16 %4 %5 % Caractéristiques des partenaires des 767 couples

30 Taux de transmission du VIH au partenaire séronégatif 00,20,40,61,01,20,8 Taux de transmission intra-couple (pour 100 CAS) Tous rapports (CAS = 894) Rapports anaux (CAS = 374) Risque à 10 ans (%) de transmission intra-couple Taux/risque estiméIC 95 % CAS : couple-années de suivi ,9 % 9,2 % Rodger A, CROI 2014, Abs. 153LB Etude PARTNER : risque de transmission du VIH au sein de couples sérodifférents (4)

31 Pourquoi l’étude Partner est essentielle  C’est la première étude qui élimine clairement « l’effet préservatif »  Il n’y a aucune transmission, quels que soient le type de rapport !

32 Des modalités originales de dépistage dans les pays du Sud

33 L’auto-test au Malawi METHODE  Opération porte-à-porte  résidents d’un quartier  2 agents communautaires pendant quelques semaines  Counseling, remet test et questionnaire RESULTATS  Tests réalisés  76% ! (10,3 % +)  Retour questionnaire et kit utilisé : 89%  43% jamais de test auparavant  > 77% de suivi post test positif  287/ se sont sentis forcés de faire le test : essentiellement des hommes ! Abs 147, AT. Choko

34 Comment faire face à l’augmentation du nombre de patients traités ? Des expériences originales

35 De nouvelles modalités thérapeutiques L’injection intramusculaire quadrimestrielle pour demain ?

36 GSK744 LP (injection IM)  Dérivé dolutégravir (anti- intégrase)  Nano-supsension  Chez le macaque (SHIV)  Une injection IM de GSK144 LAP  Inoculation intrarectales ou intravaginales répétées GSK744 LAP Sans traitement Semaines post-injection Avirémies (%) p < 0,0001 GSK744 LAP Nombre d’animaux avirémiques post 1 injection de GSK744 LAP

37 Des « Clubs d’observance »  Province de Western Cape, Afrique du Sud, file active patients !  Création de « clubs d’observance »  30 patients  Critères pour rentrer au club  Volontaire  Charge virale indétectable depuis > 12 mois  Pas de nécessité de suivi médical spécifique  Fonctionnement  Réunion d’autosupport de 45 minutes tous les 2 à 4 mois  Sujets choisis par les patients  Délivrance d’un « package » de traitement tout prêt pour 4 mois Anna Grimsrud, University of Cape Town, ICASA 2013

38 Un système de coupe-file…  Durban, file active personnes  Constat  Plus le centre grossi, moins l’efficience est bonne  Les temps d’attente augmentent (5h en moyenne)  Privation de ressource pour les patients  Action  Patients observant, stables  Identification par sticker jaune dans leur carnet de suivi  Préparation « à l’avance » des traitements  Délivrance immédiate  Résultat  Diminution de 6 à 2% des patients ne venant pas chercher leur traitement Terisha Maharaj, Durban, ICASA 2014

39 TURIKUMWE ! RENDEZ-VOUS EN NOVEMBRE ! (et bon courage pour ceux qui vont en examen…)