État d’agitation et conduite à tenir en urgence Dr Elodie PASCAL Bâtiment M, Psychiatrie Hôpital Pasteur, CHU de Nice, 2011

État d’agitation - Généralités Production exagérée et souvent incohérente d’actes moteurs. +/- excitation psychique (pensée, discours, cris) = excitation psychomotrice = crise clastique = crise sthénique. +/- agressivité (verbale ou physique) Conduite à tenir : Interrogatoire (entourage du patient +++) Examen somatique Examen psychiatrique. Bilan paraclinique (biologique).

État d’agitation - Interrogatoire Circonstances d’apparition. Antécédents personnels : Psychiatriques (schizophrénie, dépression …) Somatiques (épilepsie, diabète, asthme …) Antécédents familiaux. Mode de vie Toxiques : alcool, drogues; Traitement habituel.

État d’agitation – Examen somatique Examen clinique général pour éliminer une pathologie organique. Signes généraux : pouls, TA, T°, poids, hydratation. Examen neurologique (niveau de conscience, orientation spatio-temporelle). Signes d’ivresse alcoolique et de toxicomanie (et de consommation chronique). Examens complémentaires selon le contexte : bilan biologique, toxiques, imagerie cérébrale, EEG.

État d’agitation – Examen psychiatrique Importance de l’agitation (risque pour lui-même ou pour les autres). État de conscience (orientation temporospatiale). Présentation et contact. Humeur (euphorie, mélancolie). Existence d’idées délirantes, HAV Présence de troubles du cours de la pensée (discordance, désorganisation). Niveau d’angoisse.

État d’agitation – Après examen 3 tableaux possibles : Origine organique probable Agitation contrôlable avec dialogue possible. Agitation irréversible exigeant injection sédative immédiate.

Quand isoler, contenir et imposer un traitement? Quand on ne peut pas faire autrement! Agitation incontrôlable, avec un patient inaccessible à la discussion et/ou la réassurance. Risque de mise en danger du patient et/ou d’autrui. Traitement per os à proposer en 1ère intention, injection (IM) si refus.

État d’agitation – Etiologies (1) Accès maniaque (max.: fureur maniaque). Agitation anxieuse (névrose, dépression, mélancolie). Troubles graves de la personnalité = crises clastiques (psychopathie, état-limite, hystérie). États psychotiques avec ou sans dissociation (syndromes délirants+++). Bouffée délirante aigue. Syndrome démentiel Intoxication médicamenteuse (volontaire ou surdosage) ou professionnelle (CO, solvants).

État d’agitation – Etiologies (2) Crise convulsive = épilepsie (max.: fureur épileptique). Syndrome confusionnel (= syndrome confuso-onirique = confusion mentale); penser aux syndromes de sevrage +++, comme sevrage en BZD ou delirium tremens (sevrage OH). Toxicomanie Intoxication aigue par stupéfiants (amphétamines, LSD, cocaïne …); Intoxication aigue par alcool (ivresse aigue) Syndrome de sevrage (état de manque, opiacés +++); Sevrage aux benzodiazépines.

Accès maniaque Trouble bipolaire. Exaltation pathologique de l’humeur. Conscience partielle ou nulle du trouble ; état de bien-être absolu et de toute puissance rendant difficile l’acceptation des soins Contact familier, jovial, ludique (tutoiment) Désinhibition (propos crus, sexualité) Euphorie, toute puissance, megalo Optimisme inaproprié, hyperhédonisme Achats inconsidérés

Accès maniaque Excitation psychique : tachypsychie, logorrhée, coq à l’âne, fuite des idées. Excitation motrice : hyperactivité, déambulations incessantes, projets multiples, parfois désadaptés. Agitation voire agressivité possible (verbale et physique) si frustration, limites imposées. Insomnie sans fatigue, hyperphagie, hypersexualité.

Etats délirants aigus Bouffée délirante aigue Survenue brutale, chez un patient sans atcd psy, d’un syndrome délirant riche, polythématique (persécution, mystique…), avec hallucinations auditives (voix). Angoisse majeure et agitation constante, troubles du comportement (fuite, fugues, violence) Evolution : soit épisode unique, soit entrée dans une pathologie chronique

Etats délirants chroniques Schizophrénie : psychose chronique avec désorganisation de la pensée, syndrome délirant avec hallucinations fréquentes, isolement social, repli sur soi. Délires chroniques : psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie, délires paranoiaques (délire de jalousie, érotomanie, paranoia). Agitation dans un contexte de délire, souvent à thématique de persécution.

Personnalité psychopathique Incapacité de se conformer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux; Tendance à tromper par profit ou par plaisir; Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance; Irritabilité ou agressivité; intolérance à la frustration Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui; Irresponsabilité persistante; Absence de remords, de culpabilité Croyance de base : « si tu veux qqchose, prends-le tout de suite ».

État d’agitation – Traitement (1) Urgence médicale +++ Aménager les lieux. Si nécessaire, recours à la Force Publique. Éliminer une organicité. Maîtriser l’agitation : isolement et contention, si besoin. Recherche et traitement d’une complication: déshydratation, traumatismes, automutilations …

État d’agitation – Traitement (2) Injection IM (si refus per os) d’un psychotrope sédatif +/- anxiolytique; Neuroleptiques à visée sédative : LOXAPAC (loxapine) : 2 à 6 amp IM à 50mg. NOZINAN (lévomépromazine) : 1 à 4 amp IM à 25mg. TIAPRIDAL (tiapride) : 1 à 2 amp IM à 100mg (sujets fragiles+++). TERCIAN (cyamémazine) : 1 à 2 amp IM à 50mg (activité anxiolytique).

État d’agitation – Traitement (3) Anxiolytiques IM : Benzodiazépines TRANXENE (clorazépam) : 1 à 2 amp IM à 50mg. VALIUM (diazépam) : activité anticonvulsivante. Anti-histaminiques ATARAX (hydroxyzine) : 1 à 3 amp IM à 100mg.

État d’agitation – Traitement (4) Traitement étiologique si possible (par ex.: thymorégulateur, anti-épileptique, arrêt d’un toxique). Hydratation, rééquilibration hydro-électrolytique, vitaminothérapie. Protocole de surveillance attentive et régulière : conscience, comportement, pouls, TA, T°, hydratation, tolérance des traitements (syndrome extrapyramidal, contractures, dyskinésies aigues, hypoTA …) Entretiens réguliers avec le patient.

Cas clinique 1 Mr C., 45 ans, est amené par les pompiers aux urgences où vous êtes l’interne de garde; Depuis 15 jours, il est méconnaissable. Patron respecté d’une petite société de prêt-à-porter, habituellement courtois et sérieux, son comportement a brutalement changé. Au travail, il arrive débraillé, la chemise ouverte, il est très excité et parle sans arrêt. Il est euphorique, tutoie les clients et crie à ses vendeuses : « Allez, à poil les filles !!! ». Il semble avoir 200 idées à la minute, toutes plus surprenantes : « Je vais racheter tous les magasins Zara et H&M de France, et même d’Europe ! De toutes façons, je suis le plus fort ! ». Il dort deux heures par nuit mais se sent en pleine forme. Hier, il a fait la fête toute la nuit, et a dépensé 5000 euros dans la soirée.

Cas clinique 1 Aux urgences, Mr C.déambule, disant qu’il n’a rien à faire ici; il interpelle tout le monde, et commence à se dévêtir. Lorsque une infirmière le reprend, il l’insulte et la bouscule pour partir des urgences. Que faites-vous dans l’immédiat? Le patient est un peu apaisé et accessible, que faites-vous à présent ?

Cas clinique 1 L’examen clinique est strictement normal, ainsi que le bilan biologique, hormis une alcoolémie positive (1,5 g). Vous apprenez que Mr C. a déjà présenté un épisode similaire pour lequel il avait été hospitalisé en psychiatrie. Prescrivez-vous d’autres examens paracliniques? Quel est le diagnostic le plus probable expliquant cet état d’agitation?

Cas clinique 2 Vous êtes (encore!) de garde aux urgences et vous recevez Mme L., 70 ans, venant de maison de retraite. Depuis quelques heures, elle est agitée et tient des propos incohérents. Elle s’agite dans son lit, se débat contre la potence de sa perfusion qu’elle arrache, elle griffe l’infirmière et pousse des cris. Elle pense être chez elle, dit qu’il faut soigner son chien, elle pense être en 1992. Alternance de périodes d’agitation avec des périodes d’obnubilation. Quelle est votre conduite à tenir en urgence?

Cas clinique 2 Entretien peu contributif. Vous apprenez par la MdR que Mme L. n’a aucun atcd psychiatrique connu, son medecin traitant lui prescrit du Temesta° (bzd) pour dormir, ses atcd médicaux : HTA et hypercholestérolémie. L’examen clinique montre une TA à 10, une déshydratation, des ROT diminués. Quel est ce tableau clinique? Quel est votre bilan paraclinique?

Cas clinique 2 Le bilan montre des troubles ioniques (Na), une creatinine un peu augmentée, la TDM est normale. La recherche de toxiques montre un taux anormalement élevé de benzodiazépines. Conduite à tenir?

Cas clinique 2 Mme L. explique au psychiatre qu’elle a pris volontairement 1 boite de temesta°, elle avait des idées noires depuis plusieurs semaines. Diagnostic final?