PNEUMOTHORAX Y. Uzunhan, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

PNEUMOTHORAX Quelques définitions Diagnostic Traitement: Surveillance Exsufflation Drainage Chirurgie

Définitions - Pneumothorax: irruption d’air dans la cavité pleurale - Emphysème sous cutané: air dans les tissus periviscéraux et dans le derme profond - Pneumo médiastin: air dans l’espace péricardique ou péri trachéal

PNEUMOMEDIASTIN

Définitions Pneumothorax Spontané PNO Primitif = idiopathique Homme, jeune, grand, mince Blebs dans 80-90% Tabac: Risque x 100 Tabagisme poursuivi dans >80% cas

PNO Secondaire = pathologie sous-jacente Emphysème Asthme BPCO Histiocytose X, Lymphangioleiomyomatose Fibroses, Mucoviscidose Pneumocystose, infections nécrosantes Endométriose thoracique, PNO cataménial (Dte)

PNO bilatéral sur pneumocystose

Définitions Pneumothorax traumatique: Iatrogène: Traumatisme Ponction sous TDM Abord sous-clavier Biopsie pleurale, biopsie transbronchique Ventilation mécanique Traumatisme Fermé (fractures de côtes) Ouvert (arme blanche, arme à feu)

Définitions PNO simple PNO compliqué : PNO compressif PNO bilatéral Hémo-pneumothorax, présence de bride PNO décompensant une maladie respiratoire sous-jacente

Définitions PNO partiel: « petit » ou « large » 3 cm PNO complet

Diagnostic Clinique Radiologique : Symptômes >48H dans la moitié des cas Douleur thoracique en coup de poignard Toux sèche Ampliation thoracique Tympanisme Difficile chez les emphysémateux… Radiologique : Radiographie de Thorax Face (profil) Clichés en expiration forcée à éviter

Diagnostic Signes de gravité Clinique Détresse respiratoire aiguë avec tirage, dyspnée à la parole et cyanose Défaillance hémodynamique avec pouls filant, hypotension (hémo pneumothorax) Tamponnade gazeuse avec signes droits et pouls paradoxal…désamorçage pompe cardiaque

Prise en charge - Oxygénothérapie à adapter à la SaO2 et aux GDS ATCD en particulier respiratoire du patient Mise en condition VVP, bilan biologique (NFS, plaquettes, TP, TCK , groupe Rh si suspicion d’hémopneumothorax). et RP Perfusion avec du NaCl 0,9% en garde veine  Gaz du sang si SaO2 < 95% Oxygénothérapie (lunettes ou masque) en fonction de la SaO2 Thorax au lit ou en radio selon la tolérance ECG En cas de signe de mauvaise tolérance s’assurer de la disponibilité du matériel de drainage Avis réanimateur  Dès la mise en évidence de signes de mauvaise tolérance  Dans tous les cas après avoir confirmé le diagnostic

Indication de la TDM: Pas d’indication systématique, notamment en cas de 1er PNO spontané Indiqué, selon tolérance: En cas d’hydro pneumothorax (bride) En cas de suspicion de pneumopathie sous-jacente différencier bulle / PNO pneumothorax antérieur vérifier la position d’un drain préopératoire

TRAITEMENT Surveillance simple « Exsufflation » Drainage Traitement chirurgical

TRAITEMENT A. Observation PNO partiel <3cm, primitif Bonne tolérance clinique Contexte social Sortie Conseils (plongée, efforts, tabac) RP à H48 Cs Pneumo

TRAITEMENT B. Exsufflation A l’aiguille ou au cathéter PNO partiel ou complet non compliqué Bonne tolérance clinique Non indiquée en cas de pneumopathie sous jacente gênant la ré expansion Facteur prédictif d’échec: âge > 50 ans RP de contrôle En cas de succès: sortie avec conseils et RP à H48

Protocole PNEUMAMBUL’

Manual aspiration versus chest tube drainage, AJRCCM 2002 Etude belge, prospective, randomisée multicentrique, en intention de traiter Protocole PNEUMAMBUL’: prise en charge ambulatoire des PNO spontanés idiopathiques

Protocole PNEUMAMBUL’ Résultats préliminaires SRLF 2006 8 centres, 10 mois, 78 patients (âge médian 29 ans, 89% M, 83% fumeurs, 94% 1er épisode) 22 décollement < 3cm: surveillance simple en ambulatoire 56 exsufflations, succès initial 59% 41% hospitalisation Contrôle J7: succès 50 patients (64%) 22 ambulatoire 28 / 56 exsufflés 5 échecs secondaires après exsufflation initiale réussie

TRAITEMENT C. Drainage Indications: Echec de l’exsufflation Mauvaise tolérance PNO compliqué (hydro pneumothorax) PNO secondaire

TRAITEMENT Mesures associées: Oxygène Voie veineuse périphérique Expansion volémique Antalgiques Hémostase, groupe ABO

TRAITEMENT Matériel Cathéter 6-8 French ou petit drain 10-14F (Pleurocath ) Problème des hydro pneumothorax et des PNO secondaires (drain de Joly) Aspiration: Colonne de Jeanneway Pleurevac Transports: valve uni-directionnelle de Heimlich

TRAITEMENT Sites de ponction

Drainage Par une équipe médicale et paramédicale entraînée en aspiration à -30 cm d’eau Ne jamais clamper un drain qui bulle Surveillance oscillations/bullage toutes les trois heures Drain à traire toutes les 3 heures Surveillance clinique Surveillance radiologique quotidienne

QUAND retirer le drain? RP 12 à 24H après la fin du bullage Epreuve de clampage? Retrait en aspiration et RP de contrôle

Les complications du drainage Les malpositions de drain (coudés, dans la paroi) Insertion intra-parenchymateuse ou intra-médiastinale (adhérences, symphyses) Rupture de la coupole diaphragmatique avec lésions de viscères abdominaux Lésion de la mammaire interne, d’une l’artère intercostale

TRAITEMENT D. Chirurgie Le drainage chirurgical d’emblée Symphyse en cas d’hémothorax de bride pleuro-pariétale de troubles de l’hémostase de pneumothorax suite à une plaie pénétrante). Symphyse 1ère récidive controlatérale 2ème récidive homolatérale PNO spontané bilatéral Bullage persistant à J7 Hémothorax (>1L, >200 mL/h) Professions à risque

Chirurgie Modalités: Thoracotomie Thoracoscopie Symphyse par abrasion de la plèvre pariétale symphyse chimique Pleurectomie Résection des bulles apicales

Taux de récidive après un premier épisode de PNO spontané idiopathique Surveillance simple OU exsufflation OU drainage: 30% à 1 an 50% à 5 ans Traitement chirurgical: récidive dans <5%

Cas particuliers « Poumon blanc unilatéral » Déviation du médiastin? Homolatéral au poumon malade: Atélectasie? Controlatéral: épanchement? Pas de déviation? :mixte, condensation?

Urgent si fièvre Ponction Pleurale CI relatives: anomalies de la crase sanguine Matériel: Asepsie stricte: compresses stériles, désinfectant, champ, gants stériles, masque Anesthésie locale: seringue 10cc, Xylocaïne 1%, aiguille IM Exploratrice: seringue 20cc Au bord supérieur de la côte inférieure, en pleine matité, au maximum à 5 TD sous le bord inférieur de l’omoplate Minimum 3 tubes pour Analyse biochimique, bactériologique et cytologique

Ponction Pleurale Hémothorax Contexte : chirurgie thoracique, traumatisme, anomalies de la coagulation. Ponction : sang rouge, Déglobulisation SCANNER THORACIQUE

Ponction Pleurale Hémothorax CAT Groupe sanguin Rhésus, NFS Plaquette, hémostase complète Voies veineuses de gros calibre Remplissage vasculaire, transfusions, surveillance hémodynamique Environnement chirurgical Drainage et/ou Chirurgie