CAS CLINIQUE N°2: M. L Présentation du 11mars 2013 DESPEAUX Anne-Laure

Motif d’Hospitalisation Pneumopathie résistante aux antibiotiques, avec apparition de crachat hémoptoiques

Antécédents Pontage cardiaque en 1996 suite a un IDM Hypothyroïdie substituée Tabagisme ancien sevré depuis 40ans ACFA(sous aspirine seul)

Traitement habituel LEVOTHYROX 25 ug, cpr (1 le matin) ROSUVASTATINE - CRESTOR® 5 mg (1cp le soir) BISOPROLOL (CARDENSIEL®) 1.25 mg (1 le matin) AC. ACETYLSALICYLIQUE - KARDEGIC® 75 mg (1sachet le midi)

Mode de vie vit avec son épouse sans aides à domicile. un fils avec petits enfants

Histoire de la maladie Sd grippal depuis lundi 11fevrier avec toux grasse> MT lui prescrit de l’amoxicilline (1gx3/j) Le vendredi 15: amélioration de la toux mais apparition de crachats hemoptoiques> Sos médecin>cs aux urgences si pas d'amélioration. Cs aux urgences le dimanche 17: patient apyrétique avec dyspnée et toux d'encombrement++ Bio: leuco a 6300, CRP 81. tropo neg; Antigénurie légionelle négative > Antibiothérapie élargie en augmentin+rovamycine

Radio pulmonaire

Examen clinique d’entrée Cardio: Bdc irréguliers, souffle systolique au foyer aortique de RAC Pouls periph+ Mollets souples et indolores. Pas de signes d'IC Pulmonaire: Ronchis diffus, prédominant à droite Toux d'encombrement bronchique avec crachats hémoptoiques Abdo : Abdo ballonné. Souple et indolore. BHA+ Reste de l’examen clinique sans particularités

Evolution 1: Infection NFS: Hb: 13.2g/dL; Hte 38.9%; VGM 104; Leuco (dont 72.5 % de neutrophiles, monocytes 16.9%) Pq IONO : SODIUM 132; POTASSIUM 5,1 ; CHLORE 96 ; Réserve Alcalin(CO2) 26; PROTIDES 65 g/l Créatinine 66µmol/l; Urée 4,32 mmol/l Calcium corrige 2,25mmol/l ALBUMINE 29 g/l CRP :82 Bilan hépatique normal ; TSH 4.89 PCT: 0,1ng/ml Vitamine D2/D3 : 8,7ng/ml

TDM pulmonaire

Conclusion radio: Foyer de condensation apical droit, et lésions du parenchyme G associées Donc suspicion de TB en raison de sa localisation et de la résistance au traitement

Point sur la TB BK 1er contact: alvéolaire Réaction immunitaire aspécifique: macrophages alvéolaires, formation d’un granulome(empêche le dvpt mais pas la dissémination) 2-10smnes Réaction immunitaire spécifique: lymphocyte, dissémination gg satellite 90% 10% TB maladie Si dissémination lymphatique: TB ganglionnaire cervicale, abdo… Si dissémination hématogène: méningo- encéphalite, mal de pott, TB rénale, surrénalienne, génitale… TB thoracique:76% TB pulmonaire commune; pleurale, miliaire, médiastinale, péricardite TB Contrôle: TB latente(PIT)

Stratégie diagnostique Suspicion de tuberculose LatenteMaladie IDR Traiter pour éviter la maladie Radio de thorax Microbiologie Pop les + à risque Enquête autour d’un cas BK crachats ou tubagesx3/j Fibro bronchique (si neg mas forte suspicion clinique) Aide au diagnostic parfois

Interprétation IDR 0-4 mm: IDR négative= Infection Tb peu probable. 5-9 mm: IDR positive=Vaccination ou ITL mais non en faveur d’une infection récente mm :IDR positive=ITL non datée ≥15 mm: IDR positive= ITL récente. Rq: faux négatifs IDR:

Le quantiferon (HAS dec2006) - pour réaliser l’enquête autour d’un cas (d’une infection latente), uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ; - lors de leur embauche, pour les professionnels de santé, et pour ceux travaillant dans un service à risque - pour aider au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie - avant la mise en route d’un traitement par anti-TNFα, Seules ces 4 indications, sont retenues, l’utilisation élargie étant encore soumise a trop de question non résolue

Résultats des examens du patient Leuco 12000, CRP 80 PCT négative IDR négatif

PCT: Faux négatifs Dans les 3 – 4h précédant la sécrétion sérique de PCT (répéter le dosage à 12-24h) Infections localisées (abcès des parties molles, médiastinites, appendicite aiguë non compliquée) Manque de sensibilité dans les pneumonies communautaires et pyélonéphrites aiguës : PCT (seuil 0,5 ng/ml) : Sn 61%, Sp 92% Infections à bactéries intracellulaires (pneumopathies atypiques, tuberculose, brucellose, maladie de Lyme) Antibiothérapie efficace

Suite des examens BK tubages: direct négatif x2 >On élimine donc de façon définitive le diagnostic de TB, et arrêt de l’isolement

Evolution patient Favorable sur le plan pulmonaire sous Rocéphine +Rovamycine ECBC fait après quelques jours de traitement: quelques rares BGN, C.albicans De plus apparition d’une perturbation du iono…

Evolution natrémie et kaliémie

Test au synacthene T0: 33 ug/dl T30: 43 T60: 48 Conclusion: pas d’insuffisance surrenale car cortisol toujours au dessus de la norme, mais réponse au synacthene incomplete… >Pas de ttt

CONCLUSION: ???