Ac monoclonaux et polyclonaux en transplantation M Büchler, Tours

Ac en transplantation rénale  Ac déplétant Ac anti-lymphocytes polyclonaux OKT 3 Ac anti CD 52 (Campath-1)  Ac bloquant Ac anti CD 25 Protéin de fusion CTLA4-Ig (Belatacept)

Les anticorps déplétants Ac polyclonaux  Lapin Thymoglobuline (Genzyme) ATG (Fresinus)  Cheval Lymphoglobuline (Genzyme) ATGAM (Upjohn, IGM) ALG (university de Minnesota)

Ac polyclonaux  Première utilisation des ac polyclonaux en prévention du rejet aigu chez le chien Survie prolongée après injection d’ac polyclonaux (Science 1966, 153: 1264)  Premières études cliniques en transplantation rénale chez l’Homme Augmentation de la survie des greffons à 1 an en fonction des doses (Ann Surgery, 1976, 184: 352)

N Engl J Med, 2006, 355: 1967

Mécanismes d’action Ac polyclonaux (Tymoglobuline)  Dirigés contre de nombreux antigènes de surface (jusqu’à 23 antigènes différents) Ac anti-molécules adhésion Ac anti-HLA (Transplantation, 1994, 57: 685)  Présence d’ac contre des antigènes autres que des lymphocytes T (cellules dendritiques!)  Spécificité variable selon le lot et le type d’ac polyclonaux

ATG spécificités (> 23 antigènes) CD 16NK, Mo> 1/4000 CD 18Leucocyte> 1/4000 CD 4T, Mo1/512 CD8T, NK1/512 CD3T1/128 TCRT1/128 MHC (DR)B, Mo, T activé1/128 CD20B, dendritic c1/16 CD 56NK1/4 CD 6T, B>1/4000

Effets immédiats Ac polyclonaux  Lymphopénie par lyse lymphocytaire et opsonisation par les macrophages Blood, 1998, 91: 2360  Effet anti-adhésion (rôle dans l’ischémie reperfusion) Transplantation, 1989, 18: 805  Induction d’apoptose avec expression de Fas-Lig par les lymphocytes activés (inhibé par la cyclosporine)  Cytotoxicité cellulaire anticorps-dépendant (ADCC) médiée par les cellules NK

Effet déplétant de la Thymoglobuline chez le rat en fonction des doses Préville et al, Transplantation, 71, , 2001 CTRL: contrôle LOD: low dose HID: high dose VHID: very high dose

Effets à moyen et à long terme  Induction de Lymphocytes TReg Lopez, J Am Soc Nephrol 17, 2006: 2844 Liu, Transplantation, 86, 2008:1419  Anergie lymphocytaire (Transplantation, 1998, 65: 1481)  Déplétion lymphocytaire durable avec inversion du rapport CD4/CD8 (Transplantation 1997, 64: 1432)

Expansion ex vivo de TReg et induction post-greffe Lopez, JASN, 2006, 17:2844

Suivi des sous-populations lymphocytaires après ATG (Muller, Transplantation, 1997, 64: 1432)

Sous-populations au long cours après traitement par Thymoglobuline

Lymphocytes CD4 + en fonction de l’âge après traitement par Thymoglobuline

 La Thymoglobuline (TG) et ATG-Fres se fixent sur des récepteurs des cellules dendritiques inhibent l’endocytose et la macropinocytose des DC induisent l’apoptose des DC inhibent la production de l’IL-12

Pharmacocinétique  Demi-vie: 29.8 jours  Volume de distribution: 0.12 L/kg

Monitoring du traitement par ATG Clin and Applied Immunolog Rev 2001, 1:  Suivi sur le nombre des lymphocytes CD 3 +  Valeur cible entre <20 par mm3  Le monitoring permet une réduction des doses et un risque plus faible de maladie sérique

Effets secondaires  Immédiats Fièvre (90%) Neutropénie Thrombopénie Hépatite  Tardifs Maladie sérique Infection Lymphome (?!) Immunisation d’environ 20-40% (risque lors de nouvelle utilisation)

Thymoglobuline (effets indésirables) (Clin Transplantation 2003, 17: 539)

Traitement d’induction et risque tumoral (Am J Transplantation, 2004, 4: 87-93)  L’induction par ac polyclonaux augmente l’immunosuppression au long cours  L’effet des ac polyclonaux sur l’incidence des Sd lymphoprolifératifs n’a pas été étudié de façon prospective

Risque tumoral et induction Am J Transplantation, 2004, 4: 87-93

Risque de PTLD et induction

J Am Soc Nephrol 1997, 8:1771

Induction (Meta-analyse)

Indications Ac polyclonaux  Reconnues Prévention du RA en transplantation d’organe RA cortico-résistant Réaction GvH cortico-résistant Anémie aplasique  Débattues Poussée de vascularite sévère Prévention de RA chez des patients à risque immunologique élevés Greffe à risque de DGF

Transplantation 2002, 73:473

La dose cumulée de l’ATG: Influence-t-elle la survie des patients et des greffons? ….mais la durée du traitement n’est pas précisée Gurk-Turner, Transplantation 2008, 85: 1425

Transplantation 2003, 76 : Ac polyclonaux et prévention de l’ischémie/reperfusion

Mode de Prescription (I)  Dose d’attaque 10 mg/kg/jr (Lymphoglobuline)(1 amp=100 mg) 1.25 mg/kg/jr (Thymoglobuline) (1 amp=25 mg)  Dose d’entretien Apaptation au nombre de lymphocytes circulant : CD3< 20/mm3 ou lymphocytes < 200/mm3  Coût Thymoglobuline: 130 euros/ ampoule Lymphoglobuline: 80 euros/ ampoule Conservation à 4°

Mode de Prescription (II)  Perfusion sur une voie centrale  Après injection d’anti-histaminiques  Première perfusion plus lente  Surveillance par scope

Mode de Prescription (III)  Questions Faut-il débuter le traitement avant la re-perfusion de l’organe Quelle durée du traitement Faut-il débuter le traitement par anti-calcineurine précocement  Contre-Indication Allergie connue aux protéines de lapin Infection aigue non contrôlée

Lancet 2003, 361: 1502

Conclusions  Les mécanismes d’action des ac polyclonaux sont complexes  L’indication des Ac polyclonaux en transplantation en prévention du rejet aigu n’est pas parfaitement définie  Les bénéfices et les risques à long terme doivent être évalués individuellement

Ac déplétant monoclonal  Campath-1  OKT 3  Ac anti CD-20

Ac monoclonal anti CD-52 Campath 1 ou alemtuzumab  Utiliser dans le traitement des lymphomes et des LLC  Ac humanisé de type IgG 1  CD 52 exprimé sur des lymphocytes T, B et NK  Lymphopénie durable  20 mg per-opératoire et 20 mg à J1

Ac monoclonal anti CD 52 Revue: Transplantation 2006, 81:1361  Utilisé dans des protocoles de « tolérance »  Associé à une monothérapie faible de tacrolimus  Utilisé seul en post-greffe (Kirk, Transplantation, 76, 120, 2003) 100% de RA (n=7) Rejets marqués par une infiltration monocytaire Réversible après introduction de sirolimus et stéroïdes

Campath-1 et cellules dendritiques

Ac anti-CD 20 Rituximab, Mabtera  Utilisé en traitement des lymphomes non Hodgkiniens  Indications de plus en plus larges comprenant les vascularites graves, les maladies auto-immunes, la cryoglobulinémie, la maladie de Sjogren  En transplantation d’organe utilisé chez des patients à risque de rejet humoral (hyperimmunisés, greffe ABO incompatible, cross-match positif)  Peut être utilisé comme traitement curatif du rejet à médiation humorale

Ac anti-CD 20  Ac déplétant des cellules CD 20+ (lymphocytes B)  Effet déplétant probablement fonction de certains caractéristiques individuels (génotype de FcgIIIa)  Rôle sur la survie des greffons à long terme à évaluer  Dose et durée du traitement non connues (375 mg/m2 par dose?, nombre de perfusions?)  Monitoring après perfusion effectué sur le comptage des lymphocytes CD 19+

Lymphocytes CD 20+ dans le greffon avant et après Rituximab (Am J Transplant 2006, 6:2418)

Lymphocytes CD 20+ ganglionnaires après Rituximab

Protéine de fusion CTLA-4-Ig (belatacept)  Bloque la co-stimulation médiée par CD28-B7 (CD 80)  Utilisée dans les protocoles de « tolérance»  Nécessite des perfusions répétées  Action dans la prévention du RA actuellement en cours

N Engl J Med 2005, 353:776

Pourcentage de lymphocytes qui expriment CD4+ et CD25+ et mRNA FoxP3 Transplant Immunol, 2007,17:243

Ac anti-CD25  Ac non déplétants, mais « uniquement » bloquant  Effet ADCC probable  Demi-vie: jours  Ac dirigé contre la sous unité alpha = Tac  Diminution du nombre de rejet cellulaire comparé au placebo  Utilisés uniquement en prévention du rejet aigu  Bonne tolérance

Ac anti-CD25  Ac humanisé: Dacluzimab 1 mg/kg x 5 (toutes les 2 semaines) 2 mg/kg puis 1 mg/kg à 2 semaine  Ac chimérique: Basiliximab 20 à JO et J4 de la greffe  Coût +++

Anti-CD 25  Méta-analyse (Transplantation 2004, 77: 166) Anti RIl 2 vs placebo: RR de RA à 0,67, mais pas d’influence sur la survie à un an Anti RIl 2 vs Ac polyclonaux: RR superposable mais effets secondaires plus fréquents avec les ac polyclonaux

Evolution de la prescription du traitement d’induction post- transplantation depuis 10 ans aux US Mueller, Transplant Infect Dis, 2008: 10: 379

Traitement immunosuppresseur après transplantation rénale  Pour revue: P. Halloran, NEJM, 351, 2715, 2004