Module infectiologie : méningites Cours Infirmières

Les différents paramètres Agents pathogènes Hôte Anti-infectieux Prévention Type Réservoir Modalités transmission pathogénicité Sain/immunodéprimé Exposé/non exposé Jeune/âgé Type Familles Caractéristiques spécifiques Toxicité Modalité administration

Modalité de passage barrière méningée Antibiotiques Modalités de passage méningé Méningites Symptômes/cause Hôte Sain -Âge : nné, nourrisson, adulte vieillard Sujet à risque : - brèche ostéo-méningée - Post-opératoire - immunodéprimé - Pyogènes - Bactériens autres - Viraux - fongiques Réservoirs humain Zoonose Milieu ambiant Modalités transmission Directe Vecteur Inter-humaine indirecte Agents pathogènes

Méningites à pyogènes Le syndrome méningé Signes de gravité au cours des méningites Prévention autour d’un cas de méningite Prévention vaccinale

Introduction Urgence absolue Evolution fatale Délai thérapeutique Sensibilité bactérienne Corticothérapie GC Grenoble 2004

Question N°1 Quels sont les symptômes qui font évoquer une méningite

Syndrome méningé: signes communs aux étiologies infectieuses ou non infectieuses = tableau d’irritation méningée Céphalées Nausées-vomissements Photophobie Rachialgie Raideur de nuque Signe de Kernig-Brudzinski

Signes et symptômes au cours de la méningite : aucune spécificité par rapport à la cause  90  85 > < 5 Céphalées Fièvre Méningisme Troubles de la conscience Vomissements Épilepsie Signes neurologiques focaux Œdème papillaire Fréquence %

Syndrome méningé d’origine infectieuse Fièvre (non pathognomonique) Possibilité de troubles du comportement (méningo-encéphalite) Signes liés à une cause infectieuse précise –Purpura et méningocoque –Érythème migrans et Lyme –Choc septique

Question N° 2 Parmi les examens suivants, le(les)quel(s) permettent de faire le diagnostic de méningite : –1) Scanner –2) IRM –3 ponction lombaire –4) CRP sérique –5) hémocultures

Question N° 3 Quels renseignements vous apporte l’examen du LCR ?

Conduite à tenir avant les résultats du laboratoire Aspect macroscopique Clair < 500 éléments/mm 3 Trouble > 500 éléments/mm 3 Purulent Eau de riz Traitement immédiat avant les résultats du labo Envoi urgent au laboratoire pour cytologie, examen direct et chimie Un aspect hémorragique n’exclut pas une cause infectieuse

Classification en fonction du LCR et orientation étiologique LymphocytairePurulente à polynucléaires Formule panachée Virale Tuberculeuse Décapitée Certaines bactéries: borrélia syphilis champignons Bactériennes Ou à B pyogènes Parfois listéria Virale Listeria Champignons Borrélia Syphilis Brucellose

Question 4 Quels examens sont réalisés en urgence sur un LCR –Examen direct –Comptage des cellules et caractérisation –Chimie –Recherche d’antigènes bactériens –PCR virale –PCR bactérienne

5 )Quels sont les moyens diagnostiques microbiologiques et leurs délais? < 1 heure ? 1 à n jours Examen direct Antigènes PCR Cultures délaiTest

Caractéristiques du LCR au cours des méningites bactériennes élts/ml ( 10000)  80% g/l  0,4 + dans 60-90% % En devenir Cytologie % polynucléaires Protéines Glycorachie/glycémie Examen direct Culture PCR résultatsparamètres

Résultats en fonction des grandes étiologies BG + + +/- panaché BG – ++ PolyN Diplo – ++ polyN diplo + ++ polyN Direct Antigènes Cultures cytologie ListériaHaemophilusméningocoquepneumocoque

Épidémiologie

Une pathologie peu fréquente mais grave Incidence 1,7-10 / 10 5 Pneumocoque stable, méningocoque  Haemophilus devenu anecdotique Décès 2-20 % Séquelles neurologiques 30 % Éventuellement prévenue par vaccination Éventuellement mesures d’isolement (Saez-Llorens, Lancet 2003;361: )

Evolution dans le temps en fonction des bactéries Site InVS Epibac 2005 Nbre de cas

Epidémiologie des méningites bactériennes (MMI 2000) Méthode - Recueil exhaustif des cas = Avril 1995-Avril départements métropolitains Haute-Garonne Gironde Loire Atlantique Meurthe et Moselle Nord Puy de Dôme - Tous les établissements sanitaires étaient impliqués Diapo J P Stahl

Epidémiologie des méningites bactériennes Résultats 216 cas identifiés sur 2 ans soit 1,5/ / an Diapo J P Stahl

Epidémiologie des méningites bactériennes Méthode - Durée de la surveillance : 24 mois - Méningites communautaires à : S. pneumoniae H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes S. agalactiae E. coli M. tuberculosis Diapo J P Stahl

Épidémiologie des méningites bactériennes Résultats - Démographie * Population totale étudiée : (France : ) * Population enfants (1-4 ans) (France : ) Diapo J P Stahl

Épidémiologie des méningites bactériennes Résultats 89 (41 %) 73 (34 %) 16 (7.5 %) 11 (5%) 7 (3.2 %) 10 (41.5%) Diapo J P Stahl

Épidémiologie des méningites bactériennes Résultats Incidence annuelle / S. pneumoniae 0.6. N. méningitidis 0.5. S. agalactiae 0.1. Haemophilus] E. coli]. Listeria0.07. BK0.06 Incidence Haemophilus / enfants < 5 ans 0.66 Diapo J P Stahl

Incidence en cas déclarés de méningite à Méningocoque en France de 1945 à 1997 (pour ) Diapo J P Stahl

L’âge facteur déterminant

Répartition des étiologies par tranches d’âge sur 1188 méningites en 2003 % EPIBAC

Caractéristiques en Fonction de l’Étiologie

Méningocoque Infections invasives à N. meningitidis (IIM ), France 2002: 678 notifications - Taux d’incidence 1,21/ ,5/10 5 < 1an. Nourrissons < 1an : 14 %. Enfant < 5 ans : 40 % - Pic d’ incidence 28,5 % Janvier/Février (B) - Age moyen 19 ans (17 j-93 ans) (BEH 43/2003) GC Grenoble 2004

Physiopathogénie Meningocoque : réservoir humain Transmission par voie orale Portage oropharyngé Bactériémie (déterminisme?) Localisation méningée

Répartition des sérotypes de méningocoques Méningocoque 2002: 678 IIM Sérogroupe connu: 605 (89 %) - B: 48 % (290) : pas de vaccin - C: 41 % (250) - W 135: 7 % (41) - A (3), Y (15), X (1): 3 % - Autres: 1 % (Perrocheau et al, BEH 43/2003: )

Manifestations cliniques Forme classique : syndrome méningé avec ± discret purpura (quelques éléments suffisent) Forme gravissime: Purpura fulminans: –Choc septique –Purpura –Syndrome hémorragique –Trouble de la conscience

Thérapeutique Immédiate - avant PL si purpura fulminans ou non - après PL si LCR trouble - tr conscience, hémodynamiques, respiratoires Si TDM nécessaire (= retard PL) -  1 Hémoculture + 1ère inj ATB - PL post-TDM (Wolff et al, Lettre Infectiologue 2002;17:107-12) GC Grenoble 2004

Mesures autour d’un cas

Dans quelle(s) situation(s) pouvez être amené à recevoir une antibioprophylaxie au cours d’une méningite à méningocoque 1) pour tout soin réalisé dans la chambre 2) en cas d’intubation sans protection 3) en cas de bouche à bouche 4) après avoir brancardé le patient 5) après avoir techniqué le LCR à l’occasion de la Ponction Lombaire 6) autres (lesquelles)

Définition d’un sujet contact pour un professionnel de santé (DGS) Nécessité d’un contact direct avec les sécrétions oropharyngées d’un sujet infecté –La proximité : < 1 m –Durée : pas de délai minimum en cas de bouche à bouche, si contacts rapprochés (1 m) sans contact buccal, la probabilité de transmission des sécrétion OP augmente avec la durée et la fréquence. –La toux peut favoriser les projections

Recommandations d’une prophylaxie Personnes vivant avec Flirt, amis intimes Enfants et personnel section, même chambre, activités partagées Voisins de classe, même chambre (internat, université) 2 sièges directement voisins, > 8 heures Partage chambre Milieu familial ou proche Extra-familial Collectivités enfants Milieu scolaire Voyage Institution

Situations nécessitant une évaluation des conditions de contact Réunion de famille avec des jeunes enfants Sports de combat, collectifs avec contacts physiques durables et répétés Contacts proches et prolongés Entourage familial Milieu extra-familial Soirées dansantes

Pas de recommandation de chimioprophylaxie Sports ou activités collectives sans contacts physiques, soirée et repas entre ami Personnes et enfants sans relation avec le cas Voisins réfectoire, autres personnes centre ou camps, partage cours récré,bus scolaire, Clients et personnels même restaurant Autres sièges ou durée < 8 heures Personnes travaillant dan s les mêmes locaux Milieu extra-familial Collectivités enfants Centres aérés, écoles Lieux publics Voyages Lieux professionnels

chimioprophylaxie Objectifs : –éliminer un éventuel portage nouvellement acquis chez des sujets susceptibles d’avoir été exposés –Prévenir la diffusion par les porteurs sains Une certaine dérive –Augmentation progressive des personnes traitées préventivement Famille Collectivité moyennemédiane

Qui fait quoi? Médecin de famille ou hospitalier : identification des contacts familiaux et proposition de la chimioprophylaxie en liaison avec médecin DDASS. Médecin DDASS: en liaison avec services concernés: –Identification des contacts extra-familiaux –Coordination dans les collectivités si nécessaire –S’assurer que tout a été fait pour retrouver les contacts –S’assurer de l’envoi de la souche de méningocoque au CNR –S’assurer que l’information a été donnée aux sujets contacts pour consulter leur médecin en cas de manifestations cliniques

Bases de la chimioprophylaxie Délai incubation de 2-10 j La maladie se déclare en moyenne 7 jours après acquisition de Nesseria meningitidis La chimioprophylaxie doit être réalisée dans les h après le diagnostic du cas, aucun intérêt > 10 j Antibiotique devant être efficace, court, ne pas sélectionner de R, être bien toléré: –Rifampicine: 600mgX2 /2 jours –Spiramycine si CI : 3 M X 2 /5 j

Vaccin anti-méningococcique Ne dispense pas de l’antibioprophylaxie Uniquement pour N meningitis A,C, Y et W135 (2 types de vaccin: polysaccharidique ou conjugué (uniquement méningo C) Dans 1 délai maximum de 10 j après le début de l’hospitalisation du cas –Uniquement pour les sujets contacts de l’entourage proche –Ceux régulièrement et de façon répétée dans la collectivité fréquentée par le malade pendant les semaines qui suivent le dernier contact

Méningite à pneumocoque Un taux de mortalité élevé Un taux de séquelles important

Portage pneumococcique : facteur de dissémination et d’acquisition d’AC Âge moyen d’acquisition : 6 mois  2 ans : 95% ont été colonisés 73 % au moins 2 sérotypes  Durée moyenne d’1 portage: 2,5 à 4,5 mois 1 nouveau portage précède l’infection L’antibiothérapie pour une infection virale favorise l’apparition des résistances

(4) Bingen E. : place du pneumocoque en pathologie infectieuse pédiatrique. Pathol Biol 2002 ; 50 : P hysiopathologie des infections à S. pneumoniae Pathologies non invasives OMA Sinusite Infection intercurrente virale Invasion des muqueuses Bactériémie MÉNINGITE Ostéoarthrite COLONISATION NASOPHARYNGÉE 6

* Menée par le GPIP, incluant 30 services de réanimation pédiatrique de France métropolitaine + 1 de la Réunion + 1 d’Alger (dont les cas ont été traités à part), n=100 enfants âgés de 10j à 18 ans, présentant 1 infection bactérienne communautaire sans facteur de risque (9) Floret D. et al., GPIP (Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique), Groupe francophone de réanimation et d’urgence pédiatrique. Les décès par infection bactérienne communautaire. Enquête dans les services de réanimation pédiatrique français. Arch Pédiatr 2001 : 8 suppl 4: Les décès par infection bactérienne communautaire C AUSES DE M ORT SELON L’ Â GE G ERMES**  2 mois (n = 30) > 2 mois (n = 70) Pneumocoque 127 Méningocoque 321 Bortella pertussis 130 Streptocoque B 70 Staphylocoque doré 14 Streptocoque A 03 Escherichia coli 21 Haemophilus 21 Autres 13 Enquête dans les services de réanimation pédiatrique français* (années 1999 et 2000) ** 10 cas de purpura fulminans non documentés dans la tranche d’âge > 2 mois 16

Mortalité par infections à Streptococcus pneumoniae (10) OVETCHKINE P., COHEN R., GAUDELUS J., Mortalité par infections à Streptococcus pneumoniae chez l’enfant. Etude rétrospective sur cinq ans en Ile de France. Arch Pédiatr 2001 ; 8 suppl 4 : C HEZ L’ E NFANT. Etude rétrospective sur 5 ans en Ile-de-France ( ) Age de survenue des décès n total = 25 décès (19 méningites et 6 chocs septiques avec bactériémies) Age médian = 18 mois (72 % des enfants < 2 ans) 18

La méningite à pneumocoque représentait :  24,5% des infections bactériennes graves prises en charge (26 cas sur 106)  La moitié des décès * et 47% des séquelles** par infections bactériennes graves (11) Chouakri O. et al, Infections bactériennes graves de l’enfant. Enquête des SMUR pédiatriques AP/HP de l’Ile-de-France (de 1998 au 1er quadrimestre 2001). Arch Pediatr 2001, 8 suppl 4 : E nquête rétrospective 106 enfants atteints d’infections bactériennes graves pris en charge et transportés par les SMUR pédiatriques de l’AP/HP de l’Ile de France, pendant les années et le 1 er quadrimestre 2001 (11) * Sur 26 cas de méningite à pneumocoque : 10 décès sur les 20 décès dénombrés parmi les 106 patients ** Sur 26 cas de méningite à pneumocoque : 8 enfants présentant des séquelles sur les 17 cas dénombrés parmi les 106 patients 19

Complications immédiates :  Vasculites oedème cérébral hydrocéphalie précoce aiguë collections liquidiennes péricérébrales signes neurologiques focaux ventriculite abcès cérébral et empyème sous-dural crises convulsives état de mal convulsif Un certain nb de complications neurosensorielles seront révélées après guérison de la méningite :  Surdité cécité ataxie hydrocéphalie chronique séquelles neuropsychiques (20) Lyon G, Evrard P. Méningites in Neuropédiatrie. Masson Ed, Paris, 2000 : 287. C omplications et séquelles neurologiques* * Complications générales des méningites bactériennes

S urdité* Fréquence : 10 % de la totalité des cas de méningites purulentes (30 % avec le pneumocoque: la méningite à pneumocoque est la première cause de surdité acquise chez l’enfant)  Surdité neurosensorielle unilatérale ou bilatérale  Habituellement définitive Mécanisme  Atteinte inflammatoire directe du nerf auditif et de l’oreille interne Nécessite  Un appareillage  Implant cochléaire éventuel  Education spécialisée (20) Lyon G, Evrard P. Méningites in Neuropédiatrie. Masson Ed, Paris, 2000 : 287. (31) Doit C. Méningites bactériennes de l’enfant. Epidémiologie des germes et de la résistance aux antibiotiques. Presse Med. 1998, 27 (23) * Complications générales des méningites bactériennes

Déficit intellectuel (5 à 15 % des cas) Troubles de l’apprentissage sans atteinte majeure du QI (15 à 20 % des cas) Epilepsie résiduelle (5 % des cas) (20) Lyon G, Evrard P. Méningites in Neuropédiatrie. Masson Ed, Paris, 2000 : S équelles neuropsychiques* * Complications générales des méningites bactériennes

Séquelles sévères (troubles neuromoteurs ou intellectuels sévères, troubles convulsifs, visuels ou auditifs sévères) Incapacité à suivre un cursus scolaire normal Séquelles moyennes (troubles neuromoteurs, intellectuels ou visuels d’intensité moyenne. Epilepsie contrôlée sous traitement, hydrocéphalie sans complications) Enfants intégrés dans le cursus scolaire normal (avec ou sans soutien) Séquelles modérées (troubles modérés : auditif, strabisme, convulsions fébriles, problèmes comportementaux) Pas de séquelles Séquelles observées chez des enfants de 5 ans ayant survécu à une méningite à pneumocoque durant la 1 ère année de vie (n=143) (19) Bedford H. et al. Meningitis in infancy in England and Wales: follow up at age 5 years. BMJ 2001 ; 323 : 1-5. ETUDE PROSPECTIVE REALISEE EN ANGLETERRE ET AU PAYS DE GALLES CHEZ ENFANTS AYANT SURVECU A UNE MENINGITE ENTRE 1985 ET %n 9,7 13,9 25,8 50,3

Thérapeutique Taux de résistance aux antibiotiques La France au premier rang Conséquence sur les schémas thérapeutiques

Distribution géographique de S. pneumoniae résistant à la pénicilline G (EU) Source : EARSS rapport 2002 > 50% % % 5-10 % 1-5% <1%

Thérapeutique Place des corticoides en 2003 Enfant effet favorable : méta-analyse 11 essais publiés (McIntyre et al, JAMA 1997;278:925-31) Adulte effet favorable - dexamethasone 10 mg/kg/6h/4j étude prospective multicentrique randomisée double-aveugle vs placebo (De Gans et al, N Engl J Med 2002;347: )

Un quart d’heure avant le début des antibiotiques: corticothérapie puis durée 4 jours Thérapeutique Antibiothérapie: Enfant Céphalosporine 3G (Rocéphine ou claforan) + vancomycine (40-60 mg/kg/j; 4 perf > 1h ou continue; dose de charge 15 mg/kg/j) Adulte : PSSP C3G si suspicion PSDP C3G + vancomycine Réévaluation à J 3 avec résultats de l’antibiogramme

Listériose

Réservoir Listéria Réservoir alimentaire –Fromages –Charcuteries Réglementation draconienne Enquête épidémiologique de type cas- témoin immédiate devant un seul cas : déclaration obligatoire et immédiate

Epidémiologie 20% des méningites néonatales et des adultes > 60 ans Mortalité dépendant du terrain sous-jacent Facteurs de risque d’acquisition: –âge –Immunodépression ; lymphome, transplantés, corticothérapés

Tableau clinique des méningites listériennes > 60 > 30 Hémoculture + Examen direct + Glycorrachie Cellules mononuclées prépondérantes fréquents Rigidité nuque Mouvements anormaux Epilepsie Troubles de la conscience %Signes Formes aiguës, subaiguës (pseudotuberculeuses)

Downloaded from: Principles and Practice of Infectious Diseases (on 28 October :44 PM) © 2005 Elsevier Méningo-encéphalite à Listeria monocytogenes IRM cérébrale

Évolution clinique Risque de décès brutal : atteinte des centres neuro-végétatifs au niveau du tronc cérébral Risques importants de séquelles (encéphalite)

Traitement Amoxicilline : 200 mg/kg Plus ou moins : –Aminosides –Bactrim Les céphalosporines sont constamment inefficaces Il n’y a pas de vaccin préventif Pas de mesures d’isolement : pas de transmission interhumaine