Service de parasitologie-mycologie Faculté de médecine Paris Descartes TOXOPLASMOSE Hélène YERA, MCU-PH Service de parasitologie-mycologie Hôpital Cochin Faculté de médecine Paris Descartes

Questions pouvant relever du cours à l’ECN Prévention, diagnostic et risques fœtaux de la toxoplasmose au cours de la grossesse Diagnostic, évolution, traitement et prévention de la toxoplasmose cérébrale chez un sujet VIH+

Toxoplasmose 1ière partie : 2ième partie : Parasitologie Clinique Epidémiologie 2ième partie : Diagnostic Traitement H YERA, Parasitologie, Cochin Paris Descartes

TOXOPLASMOSE (1ère partie)

Toxoplasmose Parasitose très fréquente dans la population Bénigne le plus souvent Définitive Complications graves dans 2 circonstances Grossesse : Toxo congénitale Immunodépression

Le parasite Toxoplasma gondii protozoaire, coccidie 5µ x 2µ multiplication intra-cellulaire plusieurs stades : - cycle sexué chez un hôte définitif - multiplication asexuée et forme de latence chez un hôte intermédiaire

tous mammifères + oiseaux + Homme Toxoplasmose : cycle Hôte intermédiaire : tous mammifères + oiseaux + Homme Hôte définitif : chat épithélium intestinal Reproduction sexuée Oocystes milieu extérieur Kystes intra-tissulaires

Modes de contamination Ingestion d’oocystes dans aliments, eaux souillés 2 ) Ingestion de kystes dans viande mal cuite 3) Transplacentaire 4) Transfusion, greffe d'organe

Physiopathologie (1) Multiplication des toxoplasmes (tachyzoites) dans cellules du système réticulo-histiocytaire (SRH) X 100

Physiopathologie (2) 2) Dissémination sanguine des tachyzoïtes 15 jours X 100 Passage transplacentaire possible

Physiopathologie (3) 3) Réaction immunitaire Immunité cellulaire T (Th1)  lyse des tachyzoïtes  IgM, puis IgG: immunité protectrice

Evolution des IgM après contamination mois IgM ne traversent pas le placenta contamination

Evolution des IgG après contamination UI/ml (log) 1000 2m 1a 300 10a 6 2s contamination IgG traversent le placenta

Physiopathologie (4) 4) Enkystement Muscles, cerveau,oeil X 100 Muscles, cerveau,oeil Réactivation si immuno-dépression

Formes cliniques 1) Toxoplasmose acquise - Sujet sain - Immunodéprimé - Greffé 2) Toxoplasmose congénitale

Toxoplasmose acquise : Sujet sain Asymptomatique : 80% des cas Syndrome grippal : fièvre, asthénie Adénopathies cervicales +++ NFS : neutropénie, syndrome mononucléosique Choriorétinite Toxoplasmose sévère guyanaise

Toxoplasmose acquise : SIDA Terrain CD4 < 200 /mm3 Réactivation Dékystement Remultiplication Invasion locale ou générale Abcès cérébraux +++ Scanner : hypodensité Choriorétinite Pneumopathie : LBA Atteinte multiviscérale : sang

Toxoplasmose acquise : Greffes, ID thérapeutique Greffes cardiaque, moelle ID thérapeutique (corticoïdes…) Double risque Réactivation Transplant infecté : cœur Pneumopathie : LBA Atteinte multiviscérale : sang Abcès cérébraux, choriorétinite

Toxoplasmose congénitale 1) Complications graves premier trimestre Mort in utero Avortement Macrocéphalie Hydrocéphalie

Toxoplasmose congénitale 2) Complications T2-T3 Toxo généralisée fièvre ictère, purpura hépato-splénomégalie Convulsions, épilepsie Calcifications cérébrales Complications oculaires

Toxoplasmose oculaire 1) dès la naissance microphtalmie, strabisme nystagmus choriorétinite 2) tardive Choriorétinite Perte acuité visuelle

Risque de toxoplasmose congénitale en fonction de la date de gestation lors de la séroconversion % Infection fœtale Risque moyen : 30% D’après D.Dunn et coll . Lancet 1999;353:1829-33

Risque de toxoplasmose congénitale en fonction de la date de gestation lors de la séroconversion % Infection fœtale Risque moyen : 30% Gravité Risque moyen : 7% D’après D.Dunn et coll . Lancet 1999;353:1829-33

Toxoplasmose congénitale Trimestre de la contamination Fréquence passage placentaire Gravité maladie foetale T1 : 10% +++ T2 : 30% ++ La fréquence du passage transplacentaire et la gravité des complications fœtales dépendent du trimestre de la grossesse au moment duquel la contamination se produit. T3 : 60% + D’après D.Dunn et coll . Lancet 1999;353:1829-33

Epidémiologie de la toxoplasmose en France chez les femmes enceintes 2010 Séroprévalence : ~ 37 % 504 000 femmes à risque* Incidence séroconversion : 0,3 % 1500 cas* *estimations INSERM, 2011

Infection maternelle et toxoplasmose congénitale CNR toxoplasmose, France, 2010 Avortements, mort-nés : 5% absence de transmission foetale fœtale 29% Signes cliniques 9% Choriorétinite 50% Hydrocéphalie 10% Calcifications 40%% Absence de signes cliniques ? 240 cas 20 cas

Programme national de prévention de la toxoplasmose congénitale 1978 1983 1985 1992 2007 Dépistage prénuptial Information sur la prévention Dépistage prénatal Surveillance sérologique

Prophylaxie de la toxoplasmose congénitale Chats Eviter contacts Eviter nettoyage litière Porter des gants Hygiène Lavage des mains avant repas +++ Lavage crudités Viandes Cuisson ++ Eviter tartares, brochettes Congélation Suivi sérologique des séronégatives

TOXOPLASMOSE (2ième partie)

Méthodes diagnostiques biologiques Sérologie : Dosage des IgG (UI/ml) et IgM (NABM) Avidité des IgG Western Blot Charge immunitaire (NABM) Détection du parasites : Examen direct (NABM) PCR (NABM) Inoculation (NABM) NABM : Nomenclatures des actes de biologie médicale

Sérologie de la toxoplasmose : principales situations Sujets non immunisés : IgG - Sujets immunisés : IgG + Infection récente Séroconversion : IgG -  IgG + Infection < 2 mois : IgG + avec une augmentation des taux, IgM + Infection > 2 mois : IgG + avec des taux stables, IgM + Infection ancienne : IgG + avec des taux stables, IgM - Réactivation sérologique

Avidité des IgG anti-Toxoplasme Au cours de la réponse immunitaire, les IgG maturent et leur affinité augmente pour les antigènes. Le complexe antigène-anticorps devient de plus en plus résistant à l’action d’un agent dissociant (Urée). Indice d’avidité = DO ELISA avec urée / DO ELISA sans urée Indice d’avidité élevé  exclusion d’une infection récente Exemple : Avidité Vidas BioMérieux® Indice d’avidité élevé  infection > 4 mois

Western-blot Comparaison des profils sérologiques Produit coloré E Substrat Ac néosynthétisés Produit coloré E Substrat Produit coloré E Substrat Sérum / Sérum mère / LCR ou HA Sérum NN Séparation des protéines parasitaires Mise en évidence des complexes Ag/Ac par une antiglobuline humaine couplée à la phosphatase alcaline

Mise en évidence du parasite (tachyzoites) à l’examen direct Liquides biologiques après cyto-centrifugation Appositions de biopsies Coloration de GIEMSA (X100) Faible sensibilité

Mise en évidence de l’ADN parasitaire par PCR Sensibilité élevée (50  90%) Liquides biologiques : LCR, sang, LBA, HA, Liquide amniotique Tissus : moelle PCR temps réel

Diagnostic et conduite à tenir Toxoplasmose congénitale Prévention primaire : suivi sérologique Prévention secondaire : diagnostic anténatal Diagnostic néonatal Diagnostic postnatal Toxoplasmose de l’immunodéprimé Suivi sérologique Prévention secondaire

Toxoplasmose congénitale Suivi sérologique et prévention primaire 1) Statut sérologique connue AVANT la grossesse IgG + : immunité IgG - : nouvelle sérologie en début de grossesse 2) Statut sérologique en début de grossesse IgG + IgM - : immunité IgG - IgM - : contrôles sérologiques mensuels + recommandations d ’hygiène IgG + IgM + : datation de l’infection

Toxoplasmose congénitale Prévention secondaire (1) Infection PENDANT la grossesse Spiramycine (jusqu’à la fin de la grossesse) Diagnostic anténatal : Echographies fœtales morphologiques mensuelles Amniocentèse : ponction de liquide amniotique - à partir de 18 SA et 4 S après la date de l’infection - PCR Sensibilité 85%

Toxoplasmose congénitale Traitement du fœtus Si diagnostic anténatal (liquide amniotique ou échographies) POSITIF  infection fœtale Information sur risque fœtal ITG possible si lésions Si poursuite de la grossesse : Sulfadiazine + Pyriméthamine + a. folinique + Echographies bi-mensuelles

Toxoplasmose congénitale Prévention secondaire (2) Diagnostic néonatal Examen neurologique Echographie transfontanellaire + fonds d'œil Sérologie sur le sang de cordon ou du bébé Dosage IgG et IgM + Western blot

Toxoplasmose congénitale Prévention secondaire (3) Diagnostic postnatal Sérologie sur le sang du bébé - M1, M2, M3 : IgG et IgM + Western blot - M6, M9, M12 et jusqu’à disparition des IgG maternelles : IgG et IgM

Evolution des IgG transmises chez le nouveau-né non contaminé 1 3 6 9 mois naissance Disparition IgG maternelles transmises

Evolution des IgG chez le nouveau-né contaminé Diminution IgG maternelles 1 3 6 9 mois naissance Néosynthèse IgG bébé

Toxoplasmose congénitale Traitement du nouveau-né Diagnostics anté, néo ou postnatal POSITIFS Sulfadiazine + Pyriméthamine + a. folinique (pendant 1 an) + Fonds d'œil (1X par an) jusqu’à 7-10 ans

Toxoplasmose de l’immunodéprimé Suivi sérologique HIV + : IgG - : absence d’immunité IgG + : à risque de réactivation si CD4 < 200/mm3 Transplantation d’organes solides (cœur > poumon > foie > rein) : IgG - : non immunisé, à risque de SC si donneur séro + IgG + : à risque de réactivation Greffe de moelle :

Toxoplasmose de l’immunodéprimé Prévention secondaire Sujets à risque HIV + : IgG + et CD4 < 200 /mm3 Transplanté : IgG - si donneur séro + IgG + Greffé de moelle : IgG +  Chimioprophylaxie Triméthoprime + sulfaméthoxazole ou Atovaquone

Toxoplasmose de l’immunodéprimé Traitement Diagnostic biologique direct ou imagerie cérébrale POSITIFS PCR Scanner, IRM  Sulfadiazine + Pyriméthamine + a. folinique

Récapitulatif du traitement 1) Spiramycine (Rovamycine®) Femme enceinte si SC pendant la grossesse 2) Pyriméthamine + sulfadiazine (Malocide® + Adiazine®) + acide folinique (Lederfoline ®) Contamination fœtale Femme enceinte si SC après 36 SA NN et nourrisson contaminés Immunodépression curatif 3) Triméthoprime + sulfaméthoxazole (Bactrim®) ou Atovaquone (Wellvone®) Immunodépression prophylaxie

Points clés Evoquer la toxoplasmose devant un syndrome mononucléosique Sérodiagnostic obligatoire en début de grossesse, puis tous les mois en cas de séronégativité Mesures prophylactiques pour les femmes enceintes et les immunodéprimés séronégatifs Suspicion de séroconversion chez une femme enceinte : traiter par spiramycine et l’adresser à un service spécialisé Suspicion d’infection congénitale chez l’enfant : organiser le suivi biologique et ophtalmologique pdt la première année de vie; poursuivre le suivi ophtalmologique si l’infection est confirmée Evoquer la toxoplasmose chez un immunodéprimé avec des céphalées persistantes