BACTERIES et INFECTIONS ORL Streptocoque du groupe A Corynebacterium diphteriae 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Streptocoque A Pasteur 1879 dans un pus d’abcès (chapelet) Dick 1924 scarlatine Lancefield 1928 classification antigénique A à T (groupable /non groupable) complète et/ou remplace la classification basée sur l’hémolyse 1936 sulfamides: fièvre puerpérale post partum Bactérie du genre Streptococcus, famille des Streptococcaceae Cocci à Gram positif,catalase négative, à métabolisme anaérobie 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Habitat-Pouvoir pathogène Streptocoques: nombreuses espèces Parasite pour espèce humaine(A,C,G) Commensaux des muqueuses(B, D ) Bactéries pyogènes Streptocoque ß hémolytique du groupe A de Lancefield ou Streptococcus pyogenes Réaction immunologique de l’hôte => taux élevé d’ anticorps spécifiques et d’autoanticorps 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Les maladies Angine rouge ou érythémato-pultacée due à S.A , C, G.(ß-hémolytique) Fièvre 39-40 °C,dysphagie (inflammation amygdalienne et péri-amygdalienne), adénopathie satellite, céphalées et asthénie. Autres infections aigues: Cutanées- Muqueuses(impétigo-érysipèle) Septicémiques(secondaires à une plaie ou infection locale: fièvre puerpérale, endocardite, méningite) Scarlatine: Diffusion d’une toxine érythrogène à partir du foyer angineux( IDR de Dick) Syndrome de choc toxique + défaillance viscérale multiple TSLS Affections auto-immunes (S.A) dues à la parenté antigénique entre paroi du streptocoque et certains tissus humains : R.A.A.- néphrite - chorée de Sydenham 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Angine érythémato-pultacée impétigo 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

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D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Morphologie: Cocci de taille et forme irrégulières groupés en chaînettes plus ou moins longues, immobiles, acapsulés et asporulés. 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Culture: germes exigeants, milieux au sang frais ou sérum bouillon: dépôt en mie de pain Solide: petite colonie grisâtre, translucide entourée d’un halo clair(ß-hémolyse) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Caractères biochimiques: métabolisme anaérobie aéro-tolérant, absence de catalase Structure antigènique: polyoside C (classification de Lancefield) Protéine M antigène de paroi de S.A(résistance à la phagocytose) Ac anti M = immunité durable Substances élaborées: Hémolysines O et S(streptolysines)Ac= ASLO dans les affections chroniques(RAA) >200 UI/ml Streptokinase=80U/ml- streptodornase Hyaluronidase(infections cutanées) Protéase(dégrade C5A) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique direct Mise en évidence du germe à partir du prélèvement de gorge (flore oro-pharyngée) Examen microscopique: cocci Gram + en chaînettes Culture sur milieu au sang: ß- hémolyse Groupage Lancefield(A-B-C) Sensibilité aux antibiotiques( antibiogramme) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique indirect Dosage dans le sérum des anticorps = sérodiagnostic Anti- streptolysine(ASLO) taux normal<ou=200UI/ml 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Sensibilité -Traitement Sensibilité aux antibiotiques S.pyogenes ou S. A très sensible à la penicilline G (CMI<ou= 0.01mg/L Erythromycine (20% de résistance en France) Angine aigue de l’enfant(25-40%) Angine aigue de l’adulte(10-20%) Allergie aux pénicillines ou épidémie: vérifier la sensibilité aux antibiotiques Traitement Penicilline G ou V(10 jours) Aminopénicillines-céphalosporines(6 jours) Macrolides(souche sensible)allergie aux ß-lactamines (5 jours azithromycine) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Corynebacterium diphteriae Agent responsable de la diphtérie État endémique dans de nombreux pays Cas importés en France Bacille Gram + en massue La diphthérie en 1997 (Source: OMS) ♦ Plus de 100 cas reportés ♦ 50 à 100 cas reportés ♦ 1 à 49 cas reportés ♦ Pas de cas reportés 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Habitat-Pouvoir pathogène 1 Connu depuis l’Antiquité Bretonneau 1825 caractérise la maladie Klebs 1883 bacille dans les fausses membranes de patient atteint de croup Nombreux décès durant la première moitié du XXième siècle jusqu’en 1955 Diminution due à la vaccination massive dans les pays de niveau socio-économique élevé 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Habitat-Pouvoir pathogène 2 Propre à l’espèce humaine Transmission d’homme à homme par la salive ou contact direct à partir d’un portage cutané Exceptionnellement dans l’environnement à partir d’ excrétions oro-pharyngées humaines 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice La maladie 1 Infection du tractus respiratoire supérieur Dysphagie modérée Angine avec amygdales rouges tuméfiées recouvertes d’un enduit blanchâtre( fausses membranes pouvant obstruer le naso-pharynx) Céphalées, malaises, fièvre modérée 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice La maladie 2 Effets systémiques causés par les souches hébergeant le phage ß porteur du gène tox codant une exotoxine Myocardite Atteinte neurologique(paralysie des nerfs crâniens et périphériques Syndrome hémorragique et insuffisance rénale=>tableau de toxémie diphtérique 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Autres formes Souches non toxinogènes Infection locale( cutanée, angine,ozéne) Infection profonde( sinusite) Infection systèmique(arthrite, endocardite, septicémie) Autres espèces: C.ulcerans, C.pseudotuberculosis rarement toxinogènes et responsables chez l’homme de syndrome diphtérique(contamination par produit laitier non pasteurisé) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique Recherche dans un contexte de suspicion clinique ou de portage dans l’entourage Prélèvements: à l’écouvillon (zones inflammatoires du naso- pharynx,) multiplier les prélèvements Pour les portages asymptomatiques: voile du palais et et partie postérieure du cavum Transport immédiat au laboratoire ou milieu de transport à température ambiante ou 4°C 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique Examen microscopique: Bacille Gram + en massue( non différencié d’autres corynébactéries) cf la clinique Isolement et culture: Peu exigeant cultive sur TS et MH +/- sang de mouton Milieu spécifique(cytéine-tellurite,milieu de Tinsdale) colonies noires entourées d’un halo noir Milieu de Loeffler: non sélectif -croissance rapide 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Coloration de Gram Coloration d’Albert 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Corpuscules métachromatiques 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

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Méthodes d’identification et diagnostic différentiel Méthodes biochimiques: Activité enzymatique: uréase-gélatinase-nitrate réductase-hydrolyse de la gélatine… Lipophilie Pigmentation Chimiotaxonomie :étude des composants de la paroi(longueur des chaînes carbonées des acides mycoliques) Méthodes génomiques(PCR) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Caractères biochimiques Fermentation des glucides: Glucose(+)- maltose (+) Activité enzymatique:α-glucosidase(+), pyrazinamidase(-), uréase(-) 4 biotypes: gravis nitrate réductase (+), glycogène(+) mitis glycogène(-) belfanti nitrate réductase (-), glycogène(-) Intermedius = gravis mais lipophile 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Galerie API Coryne 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

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D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Autres espèces C.pseudotuberculosis Uréase (+) Glycogène(-) C.ulcerans Glycogène(+) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Toxine diphtérique Recherche de la toxine In vivo effet pathogène chez le cobaye( 2 animaux injection en sous cutanée d’une suspension de la souche à tester) , l’un reçoit un sérum antidiphtérique en I.P. , mort en 2 3 jours du cobaye non immunisé Test d’immunoprécipitation ou test d’Elek Effet cytopathogène sur cellules vero Amplification génique( gène tox) à partir du prélèvement( en cours au CNR) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Test d’Elek 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Sensibilité aux antibiotiques Valeurs seuils identiques à celles de streptocoque Méthode diffusion en gélose (M.H. au sang) Sensible aux ß-lactamines, glycopeptides. Variable pour macrolides, tétracyclines et rifampicine Resistance à la fosfomycine 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice EE 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Traitement Diphtérie(souche toxinogène) Sérum antidiphtérique administré selon procédure (BEH n°23/98) le plus précoce possible Antibiothérapie : penicilline G (vérifier la sensibilité) ou rifampicine Infections systèmiques( non toxinogène) Association d’antibiotiques (pénicilline et aminoside) risque de tolérance bactérienne 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Recommandations vaccinales et thérapeutiques 1 Vaccination: Enfants: obligatoire avant 18 mois (3 injections à 1 mois d’intervalle. Rappels recommandés 6-11 ans, 18 ans et tout adulte voyageant en zone endémique 1 injection si la dernière est entre >5 et <10 ans 2 injections si > 10 ans et < 20 ans Revaccination complète si >20ans Obligatoire pour les professionnels de santé 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Recommandations vaccinales et thérapeutiques 2 Mesures à prendre en cas de diphtérie Isolement du patient si suspicion (attente de résultat) Cas confirmé: lever l’isolement après 2 prélèvements négatifs à 24 h d’intervalle Personnel soignant: vaccination en règle et mesure d’hygiène(gants-masque) Désinfections des objets en contact avec le patient Antibiothérapie et sérothérapie 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Recommandations vaccinales et thérapeutiques 3 Peu immunisante vaccination en phase de convalescence Maladie à déclaration obligatoire(DASS) Mesures préventives pour les »contacts » 7 jours précédents le début des signes:surveillance clinique, écouvillonage nasal et pharyngé, antibioprophylaxie( dose unique peni G, amoxicilline-erythromycine orale 7 à 10 jours), vaccination (1 dose) si vaccination > 1 an 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Infections de l’appareil respiratoire Infections communautaires 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Streptococcus pneumoniae Diplocoque à Gram positif encapsulé appartenant au genre streptococcus 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Habitat Hôte normal(commensal) du rhino-pharynx de l’homme. plus fréquent chez le jeune(40% chez les enfants en crèche) Pouvoir pathogène naturel Baisse d’immunité générale ou locale: anomalie du tractus respiratoire, intoxication( alcool), troubles circulatoires, malnutrition, splénectomie… Affections loco-régionales:bronchite, trachéo-bronchite, 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Pouvoir pathogène Pouvoir pathogène naturel: Baisse d’immunité générale ou locale: anomalie du tractus respiratoire, intoxication( alcool), troubles circulatoires, malnutrition, splénectomie… Affections loco-régionales:bronchite, trachéo-bronchite,sinusites, otites, conjonctivites, pneumonies franches lobaires aigues( 15-25% bactériémies), pleurésies. 80% des pneumonies bactériennes Affections à distance: péricardites, méningites, péritonites, arthrites. Réactions fibrineuses fréquentes =>cloisenements (pleuraux-méningés) aggravent le pronostic. 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Examen microscopique Cocci Gram positif en flamme de bougie,encapsulés groupés par paire(diplocoque), courte chaînettes. 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Culture Germe exigent: gélose au sang en anaérobiose ou CO2 Colonies lisses transparentes en « goutte de rosée » entourées d’une zone d’hémolyse α Repiquages successifs=>colonies rugueuses (perte de capsule) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Caractères biochimiques métabolisme anaérobie aéro-tolérant Absence de catalase Lyse de capsule par bile /sels biliaires (Neufeld) Sensibilité sel de cuivre (optochine) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Caractères antigèniques Capsule de nature polysaccharidique(84 types immunologiques) Anticorps spécifique et polysaccharide=>complexe Ag/Ac =>à l’examen microscopique gonflement de la capsule(typage sérologique) Capsule=rôle pathogène(empêche la phagocytose) Ac anticapsule=>guérison Pneumocoque non capsulé ne se différencie pas des streptocoques non groupables 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Phénomène de Griffith 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Pouvoir pathogène expérimental Pathogène pour la souris (injection IP)=>septicémie en 24 à 48 heures Autrefois employé pour diagnostiquer Essais thérapeutiques anti-infectieux 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique Mise en évidence dans les lésions: Ménigite(LCR) Pleurésie, pneumonie avec bactériémie(50%) Expectoration (contaminée par la flore oro-pharyngée), présence de pneumocoque(50%) chez de sujets sans pneumonie Qualité du prélèvement: avant traitement antibiotique, prélèvement respiratoire protégé 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique Examen microscopique Diplocoques Gram positif encapsulés Culture sur gélose au sang Colonies en goutte de rosée, α hémolytique, sensible à l’optochine Identification lyse par bile et sels biliaires Aggutination de particules de latex sensibilisées(pneumotest) antigénes solubles (urine) Sérotypage 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Pneumocoque capsulé 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Sensibilité aux antibiotiques Apparition de souches résistantes 46% R érythromycine 40% R cotimoxazole sensibilité à Pénicilline G 40% sensibilité diminuée ou résistante variable en fonction de l’âge du patient 60% R érythromycine jeune enfant 40% R érythromycine adulte Transmission croisée(crèche) consommation des antibiotiques Transfert de matériel génétique(streptocoques commensaux résistants aux antibiotiques et pneumocoque dans le rhino-pharynx 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice traitement Antibiotique de choix penicilline A (amoxicilline) vérifier la sensibilité Vaccin (23 types polysaccharidiques les plus fréquents) efficacité incomplète, Indication: sujets splénectomisés et âgés Vaccin heptavalent chez le jeune enfant administré avant 1 an , 3 injections( protection 93% ) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Haemophilus Petits bacilles polymorphes Gram négatif(coccobacille) aéroanaérobies facultatifs, immobiles, parasites obligatoires, exigeants(NAD=V et hémine=X ) Commensales des muqueuses de l’homme et animaux Température optimale de croissance 35-37°C 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Coloration de Gram Culture sur gélose chocolat 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Facteurs de croissance Facteur V Thermolabile: NAD (nicotinamide adénine dinucléotide )ou coenzyme I ou NADP(NAD phosphate) ou coenzyme II.Coenzymesde déshydrogénase présents dans les globules rouges, tissus animaux et végétaux et la plupart des bactéries Facteur X Thermostable=hémine ou hématine (composé contenant du fer dérivé de l’hémoglobine et des enzymes de la chaîne respiratoire(cytochrome, catalase, oxydase) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Milieux de culture Necessite les facteurs de croissance selon les espéces soit X,V ou les 2 Sang frais (V intraglobulaire et NADase) ne convient pas « Sang  cuit » gélose chocolat chauffé à 75°C: X et V partiellement détruit par chauffage adjonction d’ extrait de levure apporte NAD) Staphylococcus aureus produit une grande quantité de NAD(gélose au sang frais + strie de S.aureus) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

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classification + (+) v - V (-) Facteur X Facteur V oxydase catalase urèase indole H. influenzae + (+) haemolyticus v H.parainfluenzae - V (-) H.paraphrophilus H.segnis H.aphrophilus H.haemoglobinophilus H.ducreyi

Habitat- pouvoir pathogène Muqueuses de animaux à sang chaud (mammifères ,oiseaux) avec spécificité d’hôtes Homme 4 écosystèmes: pharynx,bouche,plaque dentaire, appareil urogénital et l’intestin H.influenzae espèce la + impliquée parainfluenzae, haemolyticus, paraphrophilus,aphrophilus,haemoglobinophilus,segnis commensaux opportunistes infections ORLet chez l’immunodéprimé septicémie et endocardite H.ducreyi agent d’une affection vénérienne: le chancre mou 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Haemophilus influenzae Commensale de l’oropharynx possède une capsule(6 types a-f) Souches capsulées de type b 95 % des pathologies invasives(enfant <5ans): méningites, septicémies, épiglottites, pneumonies, cellulites, arthrites septiques(biotypeI) Infections pulmonaires aigues de l’enfant dues à différents sérotypes( terrains fragilisés par infection virale, pollution, mauvaises conditions socio-économiques) Infections de l’adulte facteurs favorisants: traumatisme crânien, agammaglobulinémie, cancer, aloolisme,splénectomie,diabéte.souche pas toujours capsulée 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Haemophilus influenzae Autres types capsulaires a c d e f plus rarement impliqués dans infections invasives Souches non capsulées biotype II ou III pathologies locales(sinusites-otites-poussées de bronchite chronique-surinfection de dilatation des bronches et mucoviscidose Infection virale ou tabagisme favorise colonisation=>infection 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic bactériologique Examen direct du produit pathologique: petit BGN Culture sur gélose chocolat + polyvitex avec bacitracine colonies blanc gris en 24 heurs Identification: uréase,ODC,indole Sérotype si capsule 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Antibiotiques-prophylaxie Bêta-lactamines: Penicilline G: Resistance naturelle Penicilline A sensible (R acquise par ß lactamase C2G et C3G sensible Autres Fluoroquinolones-gentamycine- Erythromycine irregulier Bactrim irrégulier Vaccin Nourrisson entre 3 à12 mois (3 injection,rappel 1 an) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Bordetella Genre Bordetella => plusieurs espèces: Bordetella pertussis bacille de Bordet- Gengou agent de la coqueluche Bordetella parapertussis => coqueluche atténuée Bordetella bronchiseptica pathogéne pour le porc et chien mais aussi chez l’homme Bordetella avium coryza du dindon opportuniste chez l’homme 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Bordetella pertussis Bactériologie Morphologie: petit coccobacille Gram négatif à coloration bipolaire, forme longue filamenteuse après repiquage Immobile(sauf avium et bronchiseptica) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Cultures Aérobie stricte Température optimale35-37°C Exigence en nicotinamide, azote et soufre(BGS) Culture lente et délicate en 3-7 jours(goutelette de mercure) Hémolyse: 4 jours(phase I) 4 morphologies (phase I II III IV) Viabilité faible en dehors de l’hôte( sauf bronchiseptica) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Caractères biochimiques Non glucidolytique Utilisation d’acides aminés comme source de carbone Catalase positive Caractéres différentiels: Oxydase-nitrate réductase-uréase B.pertussis et parapertussis IF avec des anticorps marqués 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice Facteurs de virulence Adhésines FHA Hémagglutinine filamenteuse PT toxine de pertussis PNR pertactine FIM Fimbriae TCF facteur de colonisation de la trachée BRK facteur de résistance au sérum Toxines TCT Toxine cytotrachéale PT AC-Hly adényl cyclase hémolysine TDN toxine dermonécrotique(mort cellulaire) 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Pouvoir pathogène:modèle animal Strictement humaine Modèle murin pour standardiser la production de vaccin Infecté par voie IP, IC(cérébrale), IN (nasale) ,AE(aérosol) Voie IN et AE reproduisent la maladie humaine 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice La maladie Tussis quintana 1578 Coqueluche en France »chant du coq », « toux convulsivante » en Espagne, « toux des cents jours » en Chine 4 phases: Incubation silencieuse 2-3 semaines Phase catarrhale toux sèche qq jours Phase d’état(toux paroxystique et hypersécétion de mucus), expectoration, vomissement hyperleucocytose avec hyperlymphocytose, hypoglycémie 30-40 jours Phase de convalescence plusieurs mois. 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice

Diagnostic biologique Diagnostic direct: Culture de l’aspiration naso –pharyngée incubée pendant 7 jours sensibilité 50-60% IF rapide manque sensibilité et spécificité PCR(séquence ADN pertussis) Diagnostic indirect Sérologie( 2 sérums à 4 semaines d’intervalle) rétrospectif

Traitement-prévention Hospitalisation enfant<1 an(complication) Erythromycine réduit la sévérité si appliqué en début de maladie Isolement du patient (5-7jours) début du traitement Vadcins Germes entiers acellulaires 2008-2009 D.CARLES- Bactériologie CHU - Nice