Quelles mesures de prévention privilégier pour minimiser le risque infectieux lié aux voies veineuses centrales? Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578 Nantes, 2 Juin 2006

Modes de colonisations Endoluminale Extraluminale

Insertion v Asepsie chirurgicale à la pose (Ia) v Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib) v Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia) v Pas de changements systématiques (Ia) v Mono=multilumières (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Prevention: impregnated catheters Veenstra JAMA 1999 Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 11 studies 2602 CVCs (2-10 days) colonization: 0.44 ( ) 25.3% vs. 43.5% bacteremia:0.56 ( ) 3.2% vs. 5.2% RR (95% CI)

Catheter-related sepsis and colonization (19.4%) 19 (10.1%) 23 (13.2%) 7 (3.7%) 11 (5) 6.3% 4 (3) 2.1% CVC inserted CVC analyzed Positive CVC cultures Colonization CRSepsis (CRBacteremia) NCCACC Brun-Buisson et al – Intensive Care Med May;30(5):837-43

2nd chlorhexidine-sulfadiazine Catheters 9 Hospitals, July 98- June 2001 ICU, Triple lumen Double blind Funding source: Arrow Rupp ME et al – Ann Intern Med 2005; 143:570Charact. Control n=393 Arrow- gard n=384 APACHE II 1717 MV 305 (78) 288 (75) TPN 124 (32) 131 (34) GWX subclavian 136 (35) 141 (37) Duration (h) 142 (2-709) 123 ( ) Inf suspected 83 (14) 60 (16) Maki or Sheretz + 59 (16.3) 32 (9.3) * CNS CNS42 22 * S aureus S aureus10 4 * CVC-BSI definite 3 (0.8) 1 (0.3) CVC-BSI def and possible 8 (2.2) 6 (1.7) (*) p<0.01

Fixation solide

1er pansement

Pansements v Asepsie, Gants stériles (Ic) v Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia) v Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70° (Ia) v Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes (Ia) v Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II) v Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib) v Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia) v Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II) MMWR Aug 2002; 51: 1-31

E. Benhamou et al 1997 (in press) Catheter dressing change frequency and cutaneous toxicity during high dose chemotherapy E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653

Catheter dressing change frequency and risk of infection during high dose chemotherapy E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: Day change 15 Day change n = Day change 15 Day change n = 56 4 Day change 4 Day change n = 56 4 Day change 4 Day change n = 56 S. epidermidis on the initial sample S. epidermidis on the initial sample 5 (9 %) 4 (7 %) subsequent cutaneous colonisation subsequent cutaneous colonisation 15 (27%) 13 (23%) Bacteremia Bacteremia 6 (11%) 7 (13%) CRS CRS 1 (S. epidermidis) 1 (Klebsiella & E. coli)

n Date de pose et date de réfection notés Historique du cathéter

Quel antiseptique? CVC et art. n=668 CVC n=176 Infections Locale Bactériémies Locale Bactériémies PVI10% 9.3% 2.6% 19.5% 6.5% alcool 70° 7.1% 2.3% 15.6% 6.3% Chlorhex.2% 2.3% 0.5%(NS) 5.9% 1.5%(NS) Maki, Lancet 1991;338:339

Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792 Favors CHG Favors PVI Quel antiseptique? Infections bactériémiques liées aux cathéters

Antiseptics (alcohol effect?) Antiseptics (alcohol effect?) Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660 Contaminants (Blood Cultures): 4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol Randomized (unit) cross-over investigator blind study 99/ / / /3051

Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Parienti et al – CCM : APVI N=149 PVI N=157 Colonisation 35% Infection 13.7% Bacteriémies 1% 19 GWX 21 <3dys 22 GWX 21 <3dys 106 CVCs117 CVCs Colonisation 13.2% Infection 4.7% Bacteriémies 3% P<0.001 P<0.04 NS Déséquilibre APV I: plus jeune (p 2 (p<0.001) La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres) Après ajustement: HR colonisation: 0.3 ( ), p<0.001

3 antiseptiques valent mieux qu’un… Randomisée monocentrique CVC multilumières 200 inclusions   140 CVC evaluables   Culture (maki) (CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de vue 17) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

3 antiseptiques valent mieux qu’un… (2) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081 Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a pas l’air de poser problème…

3 antiseptiques valent mieux qu’un… (3) 5/13 (38.5%)4/18 (22.2%)0/15 (0%) P= Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

Eponges imprégnées de chlorhexidine (Biopatch TM ) v Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé –Apache II 22 idem dans les 2 groupes Controle n=736 KT 216 (29%) 24 (3.3%) Biopatch n=665 KT 109 (16%) 8 (1.2%) HR: 0.62 ( ) HR: 0.38 ( ) Maki+ Maki + 1 HC periph Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422

Lignes et tubulures v Changements toutes les 72 heures au moins (Ia) v Changement des tubulures contenant des lipides (NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib) v Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II) v Changement des tubulures de transfusions dans les 24 heures (Ib) v Manipulation des rampes: compresses stériles, antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes non utilisées (Ib) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Remplacements des lignes et des tubulures – J4 vs Jamais v 404 CVC ICU v Arrow Guard v Changement systématique à J7 v Colonisation J4: 10 vs Jamais 19 (10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34) Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650

Injections-perfusions v v Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges ternaires (24h), sang (4h) (Ib) v v Nutrition: mélanges ternaires ou préparation sous flux laminaire (Ib) v v Vérifier la transparence et l’absence de dépots (Ib) v v Mono-dose v v Pas de filtres antibactériens (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Protections des rampes v Rampes fixées en dehors du lit v Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non utilisées v Raccords désinfectés avant mise en place de toutes les perfusions v Pas d’avantages à l’utilisation de boites de protections imprégnés d’antiseptiques Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40

Relationship between thrombosis and infection Relationship between thrombosis and infection Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed. Chest 1998

Héparine et KT veineux centraux Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombose: 0.43 [ ] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [ ] Héparine et bactériémies: 0.26 [ ] Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin Non Heparin HR= 0.11, P<10 -4 Double-blind randomized study Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30

Continuous infusion of low dose Unfractionated heparin in Patients with onco-hematologic diseases UH: 100 U/Kg/dys vs Saline Subclavian, investigator blinded 210 eligible/ 204 included Abdelkefi et al – J Clin Oncol 2005; 23:7864 Heparin (102) Control (102) P value Duration of cvc 27 (8-81) 26 (8-74).1 Reason for removal End of treatment CRThrombosisCRBI Stem cell transplant PTNAbxBloodAsparaginase Thrombosis: 2 vs10, p=0.017 CR-BSI: 7 vs 17, p=0.03 (4.2 vs 2.5/1000 dys)CRT No CRT CR-BSI222 NoCR-BSI10170 P=0.6

In vitro efficacy of Taurolidine-citrate solution Shah CB et al – AAC 2002; 46:1674

Taurolidine + citrate vs Heparin

Avoir du bon sens…

Durée du cathétérisme REACAT

Les CVCs ne sont pas toujours justifiés surtout en dehors des réanimations.. v Enquête transversale, Hôpital entier –CVC justifié si: pas de voies périphériques, surv. hémodynamique, NPT, vasopresseurs, 2 tt IV simultanés, ou justification verbale v 320 patients, 74 CVCs, 62 (19%) Pts (46 ICU, 28 non ICU) p=0.007 Trick et al- ICHE 2004; 25:266

Utilisation du cathéter v Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)  Diminution des signes et symptôme d’inflammation  Diminution du nombre de sepsis sur cathéter et « qualité » des infirmières Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12 Ratio patients/infirmières Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

L’éducation  Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)  Diminution des infections sur cathéter  Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales Coopersmith, Crit Care Med 2002Sherertz, Ann Intern Med 2000

Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802 Gants stériles 99.4% Masques66.3% Champs stériles larges 35% Les 3 précédentes 28.2% Préparation Antiseptique 99.8% Sous-clavière préférentielle 17% KT imprégnés 16.7% Antibioprophylaxie2.3% Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000

« … US internists rarely use these practices during CVC insertion. The key reasons for nonadherence are that most internists do not believe that the use of maximal barrier precautions is effective and they have limited access to chlorhexidine gluconate. » Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:

Improve the bedside behavior Improve the bedside behavior Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139: July 99: comprehensive educational program Nov 2000: First behavioral audit Behavioral intervention: pictures, demonstrations, monthly lectures Feb 2002: 2nd behavioral audit

5 intervention program Control ICU=institutional educational intervention alone 1.Educating the staff 2.Creating a catheter insertion cart 3.Asking providers daily if catheters should be removed 4.Implementing a checklist to assure adherence to evidence based guidelines 5.Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol violation was observed Berenholtz et al – CCM 2004; 32: Significant decrease in the slope p<0.001 Poisson regression

Participation à un réseau de surveillance Réseau KISS (RFA) Organisation d’un feedback par centre et global (6mois) 25 ICU en 97, 212 en Juin 2001  28.6%, p= unités avec participation > 24 mois Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:

Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité …. FréquenceDéfinitionMorbiditéEVITABILITE