Démarche diagnostique Démarche thérapeutique Aux « urgences » CAMU - 18 Mars 2009 Mise à jour : 2009 Dr. X. Belenfant Service Néphrologie / Dialyse Hôpital André Grégoire - 93.100 Montreuil

Les thèmes Infections urinaires : diagnostic, CAT Cystite Pyélonéphrite Prostatite / Orchi-épididymite Rétention aigue d’urine : CAT Hématurie : démarche diagnostique

Infections urinaires Mise à jour 2008 - Afssaps AFSSAPS Juin 2008. Recommandations de bonne pratique : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte Définition Infections urinaires simples Infections urinaires compliquées Terrain / comorbidités Tolérance du sepsis

Cystite simple : Diagnostic (+) Femme jeune Facteurs favorisants : rapport sexuel récent, diaphragme, spermicide ménopause Dysurie, pollakiurie, pesanteur pelvienne SANS fièvre / SANS douleur lombaire BU : Nitrite (+), Leucocytes (+), Sang (+) Sensibilité 80-90%, Spécificité 70-82% VPN 95% !!! Si douleur lombaire, fièvre, ou sexe masculin = le diagnostic de cystite est récusé +++

Démarche thérapeutique Cystite simple 1ier épisode ex. complémentaires = 0 ATB 1ière intention : fosfomycine trométamol en dose unique (Uridoz® 3 g, Monuril® 3 g) 2ième intention : nitrofurantoïne / 5 jours ou fluoroquinolone /dose unique ou pendant 3 jours Résistance au quinolone accrue si Quinolone < 6 mois Si suspicion de staphylocoques saprophyitcus (F < 30 ans, nitrite -) : Nitrofurandantne ou fluoroquinolone Education +++ (toujours !) Evolution Disparition de la symptomatologie fonctionnelle en 48-72h Si échec évaluation à 72h Ciprofloxacine 250 mg x 2 / Lométfloxacine / Norfloxacine 400 mg x 2 / Oflloxacine 200 mg x 2 Grossesse : Bactrim / Ampicilline + aminoside / Céphalosporine 3

Cystite « compliquée » Terrain : cystite compliquée ATCD d’infection urinaire, endoscopie ou chirurgie urologique, lithiase, insuffisance rénale, Grossesse, > 65 ans avec comorbidité, homme ECBU systématique +++ > 103 / ml : E. coli, entérobactéries, staplycocus saprophyticus > 104 / ml : entérocoque et autres germes Antibiothérapie Si ATB probabiliste : nitrofurantoïne ou céfitixime, ou fluoroquinolone Sinon adapté à l’ATB / durée > 5 jours . . . Amoxicilline +/- acide clavulanique, céfitixime, fluroroquinolone, nitrofurantoïne, pivmecillinam, sulfaméthoxazole-trimétoprime Education

Pyélonéphrite : diagnostic (+) Douleur lombaire Fébrile Mais aussi : Colique néphrétique fébrile Dysurie fébrile +++ Contact lombaire douloureux Femme jeune / ATCD d’infection urinaire BU (+) : Nitrites (+) leucocytes (+), sang (+) Une BU (-) n’exclut pas le diagnostic (obstacle +++) !!! Signes de gravité / terrain (« PNA compliquée ») Tolérance du sepsis : hémodynamique, respiratoire, neurologique, intolérance digestive (iléus) Insuffisance rénale (clairance de la créatinine) Obstacle urologique (Echographie) Terrain « débilité » (diabète, IRC, immunodéprimé) ou grossesse

Pyélonéphrite : les examens de 1ière intention ECBU = confirmation +++ Examen direct +++ : GB > 10.000/ml (10/mm3) + Germes > 104 / ml ASP Echographie +++ Créatinine plasmatique (clairance de la créatinine) Ionogramme sanguin, CRP, NFS, Hémocultures Uniquement si forme grave En absence de signes de gravité ou de terrain risque : Examens en externe (dans les 24h) + (ECBU / échographie) Réévaluation systématique à 48-72 h (médecin traitant) +++ Si évolution non favorable

PNA : Traitement en Ambulatoire PNA « simple » Uniquement EN ABSENCE de signes de gravité ou de terrain risque : ATB : fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) ou C3G (Céfotaxime, Ceftriaxone) Pas de quinolone si quinolone dans les 6 mois précédents Durée : 10 – 14 jours Examens morphologiques dans les 24h REEVALUATION obligatoire par Médecin traitant : 72 h.+++ Évolution Adapter le traitement ATB INFORMATION du patient +++

PNA : Critères d’Hospitalisation Terrain +++ Immunodéprimé Diabète Grossesse en cours Uropathie connue, IRC Conditions socio-économique précaires Signes de gravité ou intolérance digestive +++ Choc, détresse respiratoire, ATCD récents +++ de Gestes sur les voies urinaires < 3 mois Infections récidivantes < 3 mois Obstacle urologique

PNA « compliquée » : Hospitalisation Prise en charge initiale Si obstacle : chirurgie +++ (urgent) ATB : Céphalosporines III (C3G) + Aminoside Alternative : Fluroquinolone + Aminoside Durée : 14 – 21 jours Réévaluation à 24-72h Uro-TDM avec injection Si signes de gravité À défaut : échographie des reins / voies urinaires

ECBU de contrôle ? PNA simple = 0 PNA compliquée (Afssaps) ECBU : 48h après la fin du traitement 4 – 6 semaines après la fin du traitement

Prostatite : diagnostic (+) Infection urinaire fébrile, homme Facteurs favorisants : Sonde Urinaire, endoscopie, biopsie prostatique TR : prostate douloureuse +++ (inconstant) BU : nitrite (+) / leucocytes (+) / sang (+) Examens de 1ier intention : ECBU Complications : Rétention aigue d’urine Terrain / ATCD récent (SU, endoscopie urologique / biopsie de prostate . . . )

Prostatite : Traitement Ambulatoire Fluroquinolone 14 - 21 jours (ex :ofloxacine 200 mg x 2 /jour) Alternative : Trimétroprime-Sulfametoxazole Réévaluation obligatoire par le médecin traitant à 48-78h Réévaluation urologique après la fin de traitement ECBU (6 semaines) , Echographie vésicale + reins, vessie pleine (débimétrie) PSA si homme > 50 ans (6 mois) Hospitalisation Si « prostatite compliquée » Globe vésical / insuffisance rénale Terrain débilité / signes de gravité ATCD < 3 mois : SU, endoscopie, intervention urologique ATB : Céphalosporine 3 + Aminoside

Douleur testiculaire fébrile = orchi-épididymite OGE douloureux Augmentée de volume Chaud TR : prostatite associée ? Examens complémentaires : ECBU Traitement : ATB 21 jours : Fluroquinolones per os alternative Bactrim Suspensoir Réévaluation obligatoire à 48-72h : abcès ? Consultation d’urologie systématique après la fin du traitement (avis d’expert) ECBU, CRP, échographie scrotale, vésicale et rénale (doit venir vessie pleine – débimétrie) Diagnostic différentiel : torsion du testicule !!! doppler du cordon +++ Doute : intervention en urgence

Uréthrite Brûlures mictionnelles TR : indolore OGE normaux Pas de fièvre Examens ECBU, prélèvement urétral, TPHA, VDRL HIV à proposer Traitement Si clair : Zythromax monodose (5 gel en 1 prise) Si pus : Ceftriaxone 1 g IM Si rapport « suspect » : discuter traitement anti-VIH Revoir en consultation : MST

Hématurie Diagnostic différentiel !!! Diagnostic (+) Coloration : betterave, rhubarbe, choux rouge métronidazole, rifampicine BU (+) mais pas d’hématurie Hémoglobinurie (Hémolyse) Myoglobinurie (Rhabdomyolyse) Diagnostic (+) ECBU : H > 10.000 /ml (ou 10/mm3)

Hématurie Démarche diagnostique Age ATCD : lithiase / intervention urologique Tabac exposition professionnelle : colorants ++ Séjours en Afrique Clinique : signes associés ++ Dysurie / TR Douleur / Colique néphrétique / contact lombaire BU : Nitrite ? / Leucocytes ? / Protéinurie ? Les ATCD, signes fonctionnels et cliniques guident le choix des examens complémentaires

Hématurie – Etiologies Le plus souvent Infections urinaires +++ Lithiases +++ Tumeurs Prostate ++ : TR Rein Vessie : > 50 ans, Tabac, Colorants (exposition professionnelle) Autres Afrique noire : bilharziose, BK Polykystose / Infarctus rénal / Nécrose papillaire (AINS, drépanocytose) Glomérulonéphrite : Hématurie + protéinurie (+++) Maladie de Berger (IgA) : infection ORL : hématurie contemporaine de l’infection Glomérulonéphrite post-infectieuse (GNA) : hématurie décalée (15-21 jours) par rapport à l’infection GNRP : IRA + Protéinurie + Hématurie = Urgence +++

Hématurie : Prise en charge Examens en externe : ECBU [Créatinine]p (clairance de la créatinine) Protéinurie / 24h ou sur échantillon (ratio protéinurie/créatininurie) + parasitologie des urines + sérologie bilharziose (Si Afrique Noire) Echographie vessie / reins A revoir en externe : Consultation d’urologie Si protéinurie (+) : Cs de Néphrologique Hospitalisation (exceptionnelle) si : IRA + Protéinurie = avis néphrologique urgent +++ (urgence thérapeutique ??) Caillots + troubles de la vidange vésicale = avis urologique +++ sonde vésicale à double courant (lavage vésical)

Rétention Aigue d’Urine Globe vésical Dysurie Médicaments ++ Atropinique / Tricyclique / Neuroleptiques Morphinique ++ TR

RAU : CAT Anurie = évacuation de la vessie SU sauf si prostatite = KT sus pubien Mise en place par le médecin (voir décret de compétence IDE) CI du KT sus-pubien = K vessie, trouble de l’hémostase !!!!! SU Système clos ++++ Si partielle = pas de sondage Alpha (-) Complications du sondage !!!! Syndrome de levée d’obstacle Hémorragie à vacuo

RAU : Sonde urinaire Anticiper les complications Vider par à coup Pas de consensus professionnel Surveillance ++++ Diurèse : / 30 min / 3 heures Couleur Informer les IDE +++ Risque de DC indu !

Conclusions Les outils de réflexion simples !!!! : BU Examen clinique complet : TR, OGE +++ BU Pas d’hospitalisation systématique Réévaluation à 48h +++ (PNA, Prostatite traitée en ville) Information du patient +++/ récidive !! Pas d’excès d’examen en urgence ! Cibler les patients à risque de complications Si doute : avis spécialisé +++ Avoir un bon carnet d’adresse . . . .

Angoissant . . . Les premières fois . . . Seulement . . Fréquentes Démarche simple Age / ATCD / Clinique / BU Angoissant . . . Les premières fois . . . Seulement . .

Références AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique professionnelle : diagnostic et antibiothérapie des infections bactériennes communautaires chez l’adulte. Juin 2008