ORGANISATION ET PRISE EN CHARGE DE L’EPURATION EXTRA-RENALE (EER) 37 ème congrès de la SRLF 15 et 16 janvier 2009

Notre service Réanimation médicale polyvalente: défaillance aigue multi viscérale(5 à 10% en insuffisance rénale) Réanimation médicale polyvalente: défaillance aigue multi viscérale(5 à 10% en insuffisance rénale) Orientation néphrologique: Orientation néphrologique:  10 lits de réa dont 1 réservé aux dialyses  950 EER en 2008 dont 403 extérieures au service Personnel IDE: Personnel IDE:  26.5 postes équivalent temps plein(horaires postés)  Dont 2 IDE détachées pour les dialyses(8h-20h en semaine)

Toute EER est une prescription médicale Décret n° du 29 juillet 2004 Art R n°33 (actes sur prescription médicale) « Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique » Art R n°3 (avec médecin pouvant intervenir à tout moment) « Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle » Épuration extra rénale

Principes de l’EER Circulation extracorporelle Circulation extracorporelle Toujours du sang veineux Toujours du sang veineux Notion d’ « artère » et de « veine » Notion d’ « artère » et de « veine » Rein artificiel (fibre) Rein artificiel (fibre) 2 types d’ EER : hémofiltration et hémodialyse 2 types d’ EER : hémofiltration et hémodialyse

Hémodialyse  principe:  principe:DIFFUSION = différence de concentration  bain de dialyse  discontinu / intermittent  discontinu / intermittent

Hémofiltration  principe: CONVECTION  principe: CONVECTION = différence de pression  poches de substitution  poches de substitution  continue / séquentielle  continue / séquentielle

Préparation à l’EER Bilan pré-dialyse Bilan pré-dialyseIonogramme K +,Na +,CO 3 H - pour constituer le bain de dialyse Information au patient/famille Information au patient/famille Pesée Pesée Poids du patient avant dialyse pour évaluer le volume d’ultra filtrat : perte de poids

Abords vasculaires Cathéter de dialyse (EER en aigue) -double flux -site : fémoral ou jugulaire -branchement : stérile (2 IDE)

Cathéter de dialyse

Abords vasculaires Abords vasculaires Fistule Artério Veineuse : FAV (EER chronique) - acte chirurgical - IRC - asepsie (1 IDE)

Set de dialyse pour cathéter

Abords vasculaires Fistule Artério Veineuse (EER chronique) -Acte chirurgical -IRC -branchement : asepsie (1 IDE)

FAV

Aiguilles à fistules

Déroulement d’une séance d’EER Différents amorçages Différents amorçages –Sérum physiologique (circuit ≈200cc) : iso-volumique) –½ sérum physiologique Branchements Branchements –Sur cathéter (perméabilité) –Sur FAV (thrill)

Surveillance : HORAIRE DU PATIENT / RISQUE : DU PATIENT / RISQUE : –Hypotension artérielle –Troubles du rythme –Hypoglycémie  scope,TA, dextro

DES VOIES D’ABORDS / RISQUE : DES VOIES D’ABORDS / RISQUE : –infectieux –circuit non perméable/hémorragie –hématome sur FAV –coagulation du circuit  asepsie, sécuriser les lignes, surveillance PV,PA, anticoagulation Surveillance : HORAIRE

DU GENERATEUR / RISQUE : DU GENERATEUR / RISQUE : –Déplétion –Embolie gazeuse  UF horaire, connexion des lignes Surveillance : HORAIRE

Fin de séance 2 IDE (cathéter) / 1 IDE (FAV) 2 IDE (cathéter) / 1 IDE (FAV) Bilan biologique Bilan biologique Poids de fin EER Poids de fin EER Nursing Nursing Désinfection du générateur Désinfection du générateur Déclaration administrative Déclaration administrative

Dialyses de « Repli » Dialyses en urgence Dialyses en urgence 1. Insuffisance rénale aiguë 2. Hyperkaliémie isolée 3. OAP 4. Pré-greffe 5. Post-greffe

Dialyses programmées Dialyses programmées 1. Patient dialysé chronique instable 2. Patient dialysé en attente d’un poste 3. Patient d’autres réanimations Dialyses de « Repli »

Bien que 2 IDE soient détachées pour l’ EER, tout le personnel infirmier est formé à la pratique de cet acte Bien que 2 IDE soient détachées pour l’ EER, tout le personnel infirmier est formé à la pratique de cet acte L’EER est un acte technique lourd (circulation extra corporelle)= stress L’EER est un acte technique lourd (circulation extra corporelle)= stress - CONNAISSANCE des principes d’ EER - UTILISATION PERTINENTE des générateurs Instabilité hémodynamique (anticipation) Instabilité hémodynamique (anticipation) - SURVEILLANCE horaire et continue - SURVEILLANCE du patient et du générateur Conclusion