Parasitose cosmopolite très fréquente Habituellement bénigne voire inapparente – Toxoplasmose acquise Possibilités de: Transmission materno-fœtale – Toxoplamsose congénitale Réactivation chez l ’immunodéprimé – Toxoplasmose de réactivation LA TOXOPLASMOSE

LE PARASITE C’est un Protozoaire –Apicomplexa Coccidie

MORPHOLOGIE Les tachyzoïtes Intracellulaires (macrophages, cellules gliales, muscles) Forme arquée Endodyogénie asexuée rapide Infestants mais détruits par l’acidité gastrique Photo CHU Nancy Photo B. Couprie

MORPHOLOGIE Les bradyzoïtes Intratissulaires : KYSTES (Système nerveux, rétine, muscles) Endodyogénie asexuée lente Persistent toute la vie de l’hôte Infestants +++ résistent à l’acidité gastrique détruits par cuisson et congélation Photo M.L. Dardé

MORPHOLOGIE Les sporozoïtes Milieu extérieur : OOCYSTES Contenant 2 sporocystes Contenant 4 sporozoïtes Terme de la reproduction sexuée Dans les déjections du CHAT Infestants +++ après maturation dans le ME résistent plusieurs mois résistent à l’acidité gastrique détruits par cuisson et congélation Photo M.L. Dardé

CYCLE BIOLOGIQUE

ÉVOLUTION CHEZ L’HOMME ET LES HI CONTAMINATION Kystes Viande mal cuite Greffes (cœur) Oocystes légumes crus, eaux souillées mains sales Tachyzoïtes (transfusion) PHASE PARASITEMIQUE 1 à 2 semaines PHASE IMMUNITAIRE 2 à 3 mois PHASE CHRONIQUE Toute la vie Toxoplasmose congénitale Toxoplasmose acquise Toxoplasmose de réactivation Immunodépression

ÉPIDÉMIOLOGIE CHEZ L’HOMME Cosmopolite Prévalence variant de 10 à 70% selon climat habitudes alimentaires Tendance à la baisse En France: prévalence sérologique < 50% 5 à 6 contaminations/1000 grossesses 0.8 à 1 t. congén. / 1000 grossesses 0,1 à 0,2 t.c. cliniques / 1000 grossesses

TOXOPLASMOSE ACQUISE Formes inapparentes (80% des cas) Formes ganglionnaires –Fièvre (38°-38°5) –Asthénie –Adénopathies –Syndrome mononucléosique –Guérison sans traitement (plusieurs semaines) Formes viscérales graves –Immunodéprimés ou greffés

TOXOPLASMOSE DE RÉACTIVATION Fièvre Souffrance cérébrale: céphalées, confusion, troubles psychiques, torpeur, coma Focalisation: convulsions, paralysies, troubles visuels LCR : RAS Imagerie: lésion(s) unique ou multiples hypodense(s) avec prise de contraste périphérique Sérologie toxoplasmose positive mais sans caractère particulier Traitement présomptif 1 - Localisation cérébrale +++ (30% des SIDA)

Photo J. Frija V c Lésions Scanner cérébral

TOXOPLASMOSE DE RÉACTIVATION Moelle osseuse Pneumopathies interstitielles (toxoplasmes dans le LBA) Choriorétinite Autres localisations (découvertes autopsiques) 2 - Localisations extracérébrales (moins fréquentes )

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Nécessité d'une parasitémie, –la toxoplasmose maternelle contractée pendant la grossesse Transmission par rupture aléatoire de foyers placentaires

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE la fréquence augmente avec l'age de la grossesse (placenta plus gros et plus fragile) de moins de 1% en périconceptionnel, à près de 90% près du terme Gravité dépendrait de l’immaturité immunitaire du fœtus et du délai entre contaminations maternelle et fœtale ( mise en place de défenses maternelles transmise au fœtus) la gravité diminue avec l'age de la grossesse

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE séroconversion à 13 semaines de gestation  61 % avant l’âge de 3 ans en cas de séroconversion à 36 semaines  9 % des enfants atteints de TC avec signes cliniques lésions oculaires peuvent survenir tardivement, jusqu’à 15 ans après la naissance

Age gestationnel Gravité des lésions Risque de contamination

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Rare - Infection en début de grossesse. Hydrocéphalie: bloc aqueduc de Sylvius Troubles neurologiques divers Calcifications intracrâniennes Signes oculaires: microphtalmie, choriorétinite ++ Evolution : mort en quelques semaines ou mois (voire in utero) ou séquelles graves (oculaires, psychomotrices) Encéphalo-méningo-myélite toxoplasmique

Toxoplasmose congénitale (autopsie de fœtus) Photo J.C. Lambert

Toxoplasmose congénitale (échographie fœtale) Dilatation Ventriculaire

Calcifications intracrâniennes Photo CHU Lyon

Toxoplasmose congénitale (choriorétinite)

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Contamination + tardive Ictère néonatal hépato-splénomégalie hémorragies muqueuses Évolution : grave souvent mortelle Forme viscérale

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Très fréquentes (Contaminations en fin de grossesse) A dépister par la sérologie et à traiter car complications retardées possibles –hydrocéphalie, retard psychomoteur –crises convulsives –choriorétinite +++ Formes infracliniques à la naissance

DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE Les prélèvements Liquide amniotique, placenta, sang du cordon Sang, Moelle osseuse, LBA, biopsies... Indications (restreintes): Diagnostic prénatal et néonatal Réactivation Les moyens : Coupes ana-path, frottis, appositions (immunomarquage) Inoculation à la souris PCR

DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE Indications (plus larges): statut sérologique lors de la 1ère visite prénatale (obligations légales) suivi de la femme enceinte [tous les mois si séronégative] statut sérologique (toxoplasmose) du VIH + statut sérologique du donneur et du receveur de greffes diagnostic de la toxoplasmose acquise diagnostic de la toxoplasmose congénitale

Les grandes questions: Toxoplasmose ancienne? Prémunition chez la femme Risque de réactivation chez l’immunodéprimé Toxoplasmose récente ? date de contamination par rapport à la grossesse? Absence de prémunition ? grossesse à surveiller conseils prophylactiques à donner DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE

Toxoplasmose ancienne? Titre IgG faible ou modéré STABLE Avidité des IgG forte Habituellement ni IgM*, ni IgA * Certains sujets gardent des IgM pendant plusieurs années ( au long cours) DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE

Le faisceau d’arguments pour une toxoplasmose récente: Séroconversion vraie  passage des IgG de nég à pos) Augmentation des IgG à 3 semaines d'intervalle ++ Faible avidité des anticorps IgG Présence d'anticorps IgM, IgA DIAGNOSTIC SÉROLOGIQUE DE LA TOXOPLASMOSE

Cinétique des anticorps dans la toxoplasmose acquise IgM IgA Avidité 0,3 1 0,6 Avidité Ac IgG 18 mois126321

LES ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Suivi clinique et paraclinique Périmètre cranien Echographie transfontanelle ou imagerie (calcifications) FO (choriorétinite)

LES ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Bilan parasitologique Recherche de toxoplasmes dans le placenta (et le sang du cordon) Inoculation à la souris PCR

LES ARGUMENTS DU DIAGNOSTIC DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE Suivi sérologique Anticorps IgG: Anticorps maternels transmis ou néoanticorps? Cinétique: cf diapo suivante Anticorps IgM, IgA = néoanticorps (après J10) Profils immunologiques comparés entre mère et enfant PIC-ELIFA, PIC-WB

CINÉTIQUE DES ANTICORPS IGG CHEZ LE NOUVEAU-NÉ

3 = Anticorps transmis 2 = Néoanticorps de même spécifité 1 = Néoanticorps de spécifité différente PIC ELIFA

1 = mère 2 = sang du cordon 3 = enfant à J10 < = néoanticorps < < < < PIC Western Blot

DIAGNOSTIC DE LA TOXOPLASMOSE OCULAIRE Examen ophtalmologique Sérologie de toxoplasmose ancienne Ponction chambre antérieure: –PIC-WB (sérum vs HA) –PCR

Rovamycine 9 Millions d’unités/jour activité modérée concentration placentaire ++ non toxique  utilisation chez la femme enceinte Malocide + Adiazine (50 mg + 3 g)/j Activité +++ Toxicité ++(moelle osseuse, peau [Lyell]) doivent être associés à l'acide folinique Indications : Toxoplasmose congénitale Choriorétinite Toxoplasmose de réactivation TRAITEMENT

Chez la femme enceinte séronégative Information Suivi sérologique (mensuel, à l ’accouchement et 1 mois après) Mesures hygièno-diététiques: - viande bien cuite légumes crus bien lavés ++ - hygiène des mains - chat :. soins par tierce personne. alimentation en boite. interdiction du vagabondage PROPHYLAXIE DE LA TOXOPLASMOSE

S’assurer de la réalité de la contamination - bilan sérologique complet: cinétique, avidité, (IgM, IgA) Prophylaxie par spiramycine (rovamycine) - pdt toute la grossesse Amniocentèse après 18 ème semaine PCR Si + : traitement prénatal maternel par malocide- adiazine Echographie détaillée mensuelle +/- IRM Si lésions : Centre de Diagnostic Prénatal (indication éventuelle d’interruption de grossesse) GESTION DE LA TOXOPLASMOSE PERGESTATIONNELLE