Docteur S.CATTEAU, gastroentérologue

L’hépatite B expose au risque : -D’hépatite chronique active -De cirrhose -De carcinome hépatocellulaire -D’hépatite fulminante 1/10

A)Structure du virus - virus à ADN - dans la capside ou core faite d’Ag Hbc - associé à un ADN polymérase - entouré d’une enveloppe non membranaire, protéine de surface Ag Hbs - virus infectant est la particule complète ou particule de Dane 2/10

En cas d’infection : - synthèses virales produisent en excès des AgHbs dépourvu de génome viral. Principal marqueur sérique d’infection - Ag Hbc ne passe pas dans le sérum mais la forme troquée Ag Hbe témoigne d’une infection ative - dans le noyau des hépatocytes un ADN circularisé sous tension (cccADN) persistant même au-delà de la guérison - replication du virus passe par un ARN pro génomique transcrit en ADN par ADN polymérase (douée aussi une activité transcriptase inverse = retrouvée comme le VIH) Site principal de multiplication : les hépatocytes mais réservoir accessoire extra hépatique (lymphocytes ?) : recolonisation du foie greffé pour hépatite fulminante : traitement anti viral post greffe HBV : n’est pas cytopathique, déclenche une réponse auto immune de l’hôte : cytolyse >>>> augmentation des ALAT -Si réponse adaptée = guérison -Si réponse issuffisante = HCA -Si réponse trop intense = hépatite fulminante 3/10

B) HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION : Evolution d’Ag/Ac et ADN viral dans le sérum 4/10

- Incubation moyenne de 3 mois (2 semaines à 6 mois) - Ag Hbs :  1 mois après le contage  Avant l’augmentation des ALAT et de l’ictère  Persiste deux mois puis disparaît (9/10 formes ictériques) = guérison  Persiste dans un cas/10 = HB chronique si persiste au-delà de 6 mois -Ag Hbe :  en phase aiguë  sa disparition est de bon pronostic comme l’apparition d’Ac anti Hbe  chez les porteurs chroniques les Ag Hbe - et les Ac anti Hbe + sont moins contagieux - ADN virus B (PCR) - Ac apparaissent après les Ag  1 er : Ac antiHbc : - de type IgM fugages mais signent une hépatite aiguë - de type IgG durables (à vie)  Ac anti Hbs signent la guérison Il existe une fenêtre entre disparition de l’Ag Hbs et l’apparition d’Ac anti HBs Diagnostic fait sur les Ac anti Hbc de type IgM et l’ADN viral sérique 5/10

On demande : Ag HBs, Ac anti Hbs, Ac anti HBc type IgM, Ag Hbe, Ac anti HBe À six mois : Ac Hbe + et Ag Hbe - = négativation Ag Hbs – Ac anti Hbs, Ac anti Hbc IgG + = ADN – Chronique au-delà de six mois :  Ag Hbs + Ac anti Hbs –  Ac anti HBc type IgG  Ag Hbe + ou - Ac anti Hbe + ou –  ADN + L’ADN circulaire intra hépatocytaire persiste : attention au risque de réactivation en cas d’immuno suppression (chimio anti cancéreuse) 6/10

C) TRANSMISSION – DEPISTAGE 1)Le sang Le virus est très résistant et à titre élevé sanguin : - Piqûre accidentelle (soignant) avec patient contaminé, le risque de transmission : - 30 % VHB - 3 % VHC % VIH La voie buccale 2) La voie buccale La voie sexuelle : le VHB fait parti des MST 3) La voie sexuelle : le VHB fait parti des MST Mère/enfant 4) Mère/enfant -Surtout en extrême orient -Même chez les femmes porteuses chroniques inactives : risque augmenté si Ag HBe + (90 %) et si Ag Hbe – (5 à 20 %) -Contamination hépatite aiguë exceptionnelle si au début de grossesse, si hépatite aiguë au 3 ième trimestre de grossesse -La contamination n’est pas intra utérine mais per et post natale : si contamination du nouveau né, vaccination à commencer dans les 12ièmes heures de vie, sinon risque élevé de portage chronique. 7/10

5) Dépistage En France obligatoire seulement chez les femmes enceintes et les donneurs de sang (VHb et ADN) Recommandation en France « pour les personnes exposées) - Personnes nés ou ayant résidés dans les régions de fortes endémies (Asie, Afrique sub saharienne), dans les régions de moyennes endémies (Europe de l’Est et du Sud, Afrique du Nord, Moyen Orient, Amérique du Sud, Inde) - Entourage proche et partenaires sexuels d’une personne porteuse - Usagers de drogue IV et nasale - Patients susceptibles de recevoir des transfusions massives ou itératives - Voyageurs et résidants dans un pays de forte et moyenne endémie - Adultes et enfants en institution psychiatrique - Les séropositifs VIH, VHC et/ou ayant une MST en cours ou récente - Tatoués et Piercing - Personne séjournant ou ayant séjourné en milieu carcéral - Relations sexuelles multiples - Personnes à risque d’exposition professionnelle 8/10

Nouvelles recommandations Hommes entre 18 et 60 ans (Enquête InVS de 2004) : 55 % des porteurs chroniques ne connaissaient pas leur statut et 2 sur 3 étaient nés en Zone de faible endémie, élargir le dépistage au VHC et VIH (si ce dépistage n’a jamais été réalisé). Outils de Dépistage -Dosage AgHbs, Ac antiHbc et Ac antiHbs (seuls deux marqueurs sont remboursés : 65 %) « à venir pour VHB TROD » -Acteurs : Médecins généralistes, structures spécialisées, centre d’information de dépistage des MST, dépistage des hépatites couplées au VIH avec l’arrivée des TROD D) VACCINATION : obligation chez les professionnels exposés et certains étudiants E) TRAITEMENT 1)Indications : - ADN > UI/mL et ALAT > 2 x la N - ADN VHB > UI/mL et ALAT > N et lésions histologiques > A1 ou > F1 -Patients cirrhotiques et ayant un ADN VHB détectable quelques soit sa valeur 9/10

2) Ne pas traiter et surveiller si ALAT normale et ADN entre 2000 et UI/mL Surveillance tous les 3 mois des ALAT et tous les 6 mois ADN pendant 3 ans puis tous les 6 à 12 mois à vie 3) Traitements à disposition -INTERFERON PEG pendant 48 semaines -Analogues de nucléoside 2 ième génération( durée ?) ENTECAVIR TENOFOVIR Puissants inhibiteurs du VHB. Haute barrière de résistance, prise orale unique, bonne tolérance, mais chances de perte Ag Hbs très faibles chez les patients Ag HBe – 10/10