La revascularisation myocardique chirurgicale par double artères mammaires. A propos de 135 cas I. JAABARI, M. TRIBAK, S. MOUGHIL Service de Chirurgie Cardio-Vasculaire B du CHU Ibn Sina de Rabat

 10 ans après PAC l’ AMI  risque de: Mort (x1.6), IDM (x1.4), angine (x1.25), ré-opération (x2) Taux de perméabilité AMI > 95% à 10 ans (veine = 25% - 50%)  Benefits persist into 2 nd and 3 rd decade of follow up Introduction

Matériel et methodes :  Etude rétrospective, monocentrique:  Service de chirurgie cardiovasculaire B du CHU Ibn Sina de Rabat.  Période: septembre Décembre 2005  Critères d’inclusion: revascularisation myocardique par PAC utilisant les deux AMI, avec ou sans saphène.  Critères d’exclusion: Chirurgie combinée, chirurgie redux.  135 patients

Résultats Données préopératoires (1/2) Age51,5 ans +/- 6,44 [37-65] Sexe Féminin3 (2%) Tabagisme83 (61,5%) Dyslipidémie47 (34,8%) HTA37 (27%) DNID33 (24,4%) DID0 IMC (déterminé chez 130 patients)25,6 +/-3,1 [19,1 – 37,5] IMC > 3010 (7,7%) Polyartériels22(16,3%) hérédité11(8%) AVC2 (1,5%) BPCO0 Angioplastie11 (8%)

Résultats Données préopératoires (2/2) Angor instable125 (92,6%) Dyspnée stade III-IV1 Euroscore0,73 +/- 0,4 [0,5-3,75] ETT FEVG >50%110 (81,5%) FEVG à 30%17 (12,6%) Hypo / Akinésie66 (48,8%) Coronarographie Tritonculaire99 (73,3%) Tronc commun18 (13,3%) IVA134 (99,3%) Marginale114 (84,4%) CD109 (80,7%)

Résultats Données opératoires CEC/CB129 (95,5%) / 6 (4,4%) Revascularisation complète117 (86,6%) Nbr anastomoses3,3 +/- 0,92 [2-5] IVAMarginaleDiagonaleBissectriceCD MIG 28 (20,6%)76 (56,3%)6 (4,4%)25 (18,5%)0 MID 106 (78,5%)7 (5,2%)4 (2,9%)2 (1,5%)16 (11,8%) Tps clampage Ao / Tps CEC59,5 mn / 112,8 mn BPCI3 (2,2%) Mortalité opératoire0

Résultats Données post-opératoires Complications Infarctus péri opératoire5 (3,7%) Complications pulmonaires21 (15,5%) Infections superficielles du sternum6 (4,4%) Infections profondes du sternum7 (5,2%) Mortalité hospitalière0

Résultats Suivi Durée14,8 ans +/- 3,09 [2 – 19] Mortalité tardive / d’origine cardiaque19 (14,1%) / 10 (7,4%) Angor43 (31,8%) Date apparition Angor5,46 ans +/-3,95 [1 – 15] Coronarographie de contrôle34 patients MIGMIDSaphèneTotal Anastomoses testées Anastomoses occluses/ serrées 10 (29,4%)7 (20,6%)26 (61,9%)43 (39,1%)

Discussion  Etats-Unis: seulement 4,4% PAC en 2011 : Double mammaires ( 1 )  Royaume Uni: 15% PAC plus d’un greffon artériel en 2001 (²) Raisons invoquées par ordre décroissant de fréquence (²) :  Difficultés techniques et courbe d’apprentissage longue  Crainte d’augmentation de la morbidité  L’augmentation du temps opératoire  Crainte d’augmentation de la mortalité  L’absence de bénéfice établit ( 1 ): Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database Harvest Report, Harvest 1. Chicago: Society of Thoracic Surgeons; (²): Catarino PA, Black E, Taggart DP. Why do UK cardiac surgeons not perform their first choice operation for coronary artery bypass graft? Heart. 2002;88:643– 644. Raisons non invoquées?  Risque immédiat, bénéfice à long terme  Augmentation du cout Utilisation de la double mammaire dans le monde:

Discussion Bénéfice à long terme: La survie Cohorte: 8123 SITA Vs 2001 BITA ( ) Appariement sur le score de propension => 1152 paires

Discussion Risque immédiat: Infection sternale profonde

Discussion Optimisation du risque : la squelettisation Prélèvement pédiculé: Artère, veines, fascia, tissu adipeux et les lymphatiques Prélèvement squelettisé:  Meilleur débit immédiat spontané (150cc/mn)  Gain en longueur  Anastomoses latéro-latérales avec + de confort  Montage en Y ou en T : revascularisation artérielle complète.

Discussion Optimisation du risque : la squelettisation

Discussion Optimisation du risque chez le diabétique

Discussion Double mammaire chez tous les patients? Risque de DSWI ↑:  Sexe féminin 80%  Obésité: 7% pour 1 Kg/m²  IDM (58%)  Atteinte vascluaire périphérique (73%)

Discussion Double mammaire chez tous les patients? Le profil des patients qui ne bénéficient pas de l’↑ de la survie à long terme:  Patients âgés  BPCO  DID

Discussion EN RESUME: L’utilisation de la double mammaire :  améliore de façon significative la survie à long terme  Comporte le risque d’infection sternale profonde  Ce risque peut être optimisé :  en utilisant des greffons squelettisé  en contrôlant rigoureusement la glycémie des patients diabétiques en péri-opératoire  Les patients de sexe féminin souffrants de plusieurs co-morbités notamment: diabète, obésité, lésions vasculaires périphériques et IDM sont ceux qui présentent le plus haut risque d’ISP.  Les patients bénéficiant le moins de l’impact sur la survie à long terme sont:  Les sujets âgés  Les BPCO  Bien que le bénéfice de la DM sur la survie à long terme chez les diabétiques a été démontré, il est remis en question chez les patients diabétiques insulinodépendants par certaines études.

Conclusion: Limite de notre étude:  Etude rétrospective non randomisée  Biais de sélection : âge, co-morbidités  Notre étude a démontré:  L’utilisation des deux artères mammaires est une technique faisable  Taux de mortalité hospitalière nul  Taux de morbidité acceptable  Taux d’infection sternal profonde relativement faible  Littérature abonde d’études rétrospective non randomisés  L’essai ART (Arterial Revascularisation Trial) est la seule étude randomisée dont les résultats à long terme seront bientôt publiés.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION