Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, Nov 2015

DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES VIRUS –CMV –HSV 1et 2 –VZV –HHV 8 –JC BACTERIES –Pneumocoque –M. tuberculosis –MAC –Salmonelles CHAMPIGNONS –Candida –Cryptococcus –Histoplasma PARASITES –Pneumocystis –Toxoplasma –Isospora –Crypto/Microspora –Leishmania

Cas clinique 1 Homme de 25 ans, étudiant Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples Cas clinique 1 Antécédents et histoire de la maladie

Examen physique: –Hémiparésie gauche –Polyadénopathies –TA 13/7 Examens biologiques: –Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% –Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux –Transaminases 2N Cas clinique 1

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique? Traitement anti-toxoplasmique –Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j –Pour 6 semaines Deuxième intention: sulfadiazine- pyriméthamine-acide folinique Amélioration attendue en une semaine Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement anti-retroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ? Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose et SIDA (1) Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm 3 Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Traitement d’attaque de 6 semaines –Pyriméthamine –Sulfadiazine –Acide folinique (toxicité médullaire) Traitement d’entretien: –Prophylaxie secondaire –CD 4 > 200 pendant 6 mois ARV Prophylaxie primaire: –Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours –Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive Toxoplasmose et SIDA (2)

Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: –Positif à l’examen direct Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux –Isoniazide 4mg/kg –Rifampicine 10mg/kg –Ethambutol 15mg/kg –Pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

INFECTIONS OPPORTUNISTES ET DEFICIT IMMUNITAIRE Syndrome de restauration immunitaire –Accentuation des symptômes cliniques et biologiques d’une infection opportuniste préexistante connue ou non traitée ou non. –Réaction d’autant plus intense que le déficit immunitaire est profond, l’infection développée et disséminée. Pathogènes habituellement incriminés –Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium –Cytomegalovirus –Cryptococcus neoformans

ARV & tuberculose Fréquence Aggravation de l’immunodépression –  surestimation de l’immunodépression Beaucoup de comprimés !! Toxicité anti-TB  avec les ARV Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux plus faibles)

Quand débuter les ARV si TB ? Les antituberculeux sont prioritaires 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg) CD4<50: début ARV à J15 CD4 < 200ARV entre 2 et 8 semaines : test de tolérance 200<CD4<35 0 ARV à M2 CD4 > 350ARV après l’arrêt des antituberculeux (M6)

IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1) Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r) IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD4 < 200/mm 3 (pneumonie, sepsis sévère) Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme –pire : événement SIDA ou décès –intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml –optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml Début traitement IO Bras Début ARV « immédiat » (n = 141) Inclusion Bras Début ARV « Différé » (n = 141) Période recommandée pour initier le traitement différé sem J Zolopa A, CROI 2008, Abs

Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé p OR (IC 99 %) Mise sous ARV100 %92 % Délai médian début ARV (IQR)12 j (9 - 13)45 j ( ) Nature du traitement ARV IP/r INNTI 89 % 11 % 85 % 16 % Critère principal à S48 Décès ou événement SIDA14, 2 %24,1 % p global = 0,215 Absence de progression et CV > 50 c/ml38,3 %31,2 % Absence de progression et CV < 50 c/ml47,5 %44,7 % Critère secondaire = décès ou progression14,2 %24,1 % p = 0,035 OR = 0,51 (0,23 - 1,15) Zolopa A, CROI 2008, Abs IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (2)

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D4T et DDI car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 3TC 150mgX2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60kg)

Cas clinique 3 Femme, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. Examen clinique: –Température à 38°C, discrète raideur de nuque –Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit –Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. –Plaques blanches buccales.

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?  Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi.  Ce patient présente d’autre part une candidose orale.  Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic?  Ponction lombaire: –recherche de cryptocoques par encre de chine  Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.  En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Prise en charge ?  Traitement médical: –Attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours (+flucytosine) –Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines si culture négative. –Entretien par fluconazole 200mg/jour.  Ponctions lombaires soustractives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait cc).  Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

Cas clinique 4 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)? Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro- méningées ont des lésions cutanées

Cas clinique 5 Femme de 34 ans d’origine ivoirienne adressée par son MT pour découverte d’une sérologie VIH-1+ dans le cadre d’une AEG –A l’examen : perte de 10 kg sueurs nocturnes et fébricule plutôt vespéral Adénopathies > 2 cm en axillaires et cervicales Asthénie Elle ne présente ni diarrhée, ni céphalée, ni trouble visuel

Cas clinique 5 Bilan : CD4 et CV, les sérologies toxo, VHA, VHB, VHC, TPHA-VDRL CMV, Virémie CMV (PCR), Ag cryptocoque, génotypage VIH IDR, Radio pulmonaire, Bilan BAAR (BK tubages), hémoc BK Bilan biologique : leucopénie, anémie, CRP 150 le reste du bilan est normal. => Bilan immunovirologique montre : CD4 = 2% soit 15/mm3 CV = copies/ml La radio montre un infiltrat diffus sur les 2 champs pulmonaires Les BAAR reviennent + au direct : Mycobacterium tuberculosis+. Q: Que débutez vous en premier ? - un TT ARV? - un TT antituberculeux?